醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制構建分析

楊洋

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ嘶A醫(yī)療的一項專門基金，是保障參保人健康的專項基金，更是大病及經濟困難參保群眾的“救命”基金。當今時代的發(fā)展促進著我國醫(yī)?；饳C構的快速發(fā)展，但，我國醫(yī)?；鸸芾頇C制尚不健全，其管理制度存在諸多漏洞，導致眾多騙保案件發(fā)生，醫(yī)保基金無法真正發(fā)揮其有效作用。由此可見，建立健全醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的重要性。而保障醫(yī)?；鸬陌踩粌H屬于國家監(jiān)管機構的責任，更加需要參保人與醫(yī)藥機構共同支持、守護并參與，協(xié)力加強防范騙保違法行為，為構建有效“防漏”機制做貢獻。

一、醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的構建策略

醫(yī)療保險具有特殊意義，其屬于社會的保障范疇。醫(yī)?；鹕婕搬t(yī)保機構、醫(yī)院、藥店、參保人等眾多復雜關系，因此一旦出現醫(yī)患合謀的違法騙保行為，將引起社會廣泛關注，造成惡劣后果。因此，構建醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制，是目前醫(yī)?；鸸芾聿块T最重要的一項任務，也是保障醫(yī)?；鸸芾頇C構順利發(fā)展的關鍵。

二、從根源上促進醫(yī)保基金“防漏”機構的建立

（一）完善管理機制擴展共贏空間

醫(yī)療機構與醫(yī)?；鸸芾聿块T屬于共同合作的關系，兩者應以共同利益為前提，合理控制，共同協(xié)助促進醫(yī)?；鸬挠行н\行，才可實現兩者的共贏。第一，要規(guī)范醫(yī)療協(xié)議。規(guī)范服務協(xié)議，才可保障醫(yī)療機構的正當利益，因此醫(yī)療機構要根據國家政策創(chuàng)建醫(yī)療服務協(xié)議，才可滿足參保者的需求。第二，醫(yī)保結算應兼顧公平原則?？茖W的結算方法，是在保障參保人員待遇的前提下，確保醫(yī)保基金不過載，同時在不損害醫(yī)院利益的基礎上，加強醫(yī)院管理，促進醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構間的相互溝通，以實現共同合作，共同發(fā)展的目的。

（二）建立公平互信機制，創(chuàng)造共贏平臺

醫(yī)保部門與醫(yī)療機構需建立共贏平臺，結合雙方服務協(xié)議建立互信機制，營造共贏氣氛。1.定期進行數據通報制度。醫(yī)保部門對醫(yī)療機構相關數據進行定期統(tǒng)計分析，并及時公布，協(xié)助醫(yī)療機構時刻了解自身狀態(tài)，以便其對不合理方面進行整改;2.建立聯系會議制度。醫(yī)保部門要積極與定點醫(yī)療機保持聯系，聯合醫(yī)療機構定期開展相關討論會議，在會議上對具體檢查的結果以及不合理的扣減費用進行公布，尋求反饋意見，并共同協(xié)調作出相關有效的解決方案。3.建立審計公開制度。定期邀請審計部門對醫(yī)?；鹗杖肱c支出狀況進行審計，審計部門可以將審計結果通報國家政府，并向社會公布，以促進百姓的理解與支持。

三、完善醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的策略

（一）運用先進技術增強“防漏”機制的建立

在大數據與云計算迅猛發(fā)展的時代前提下，充分利用數據分析提高醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的智能化、精細化以及信息化，在一定程度上可以有效加強醫(yī)保監(jiān)管效果，防范騙保違法行為的發(fā)生。我國是人口大國，隨著醫(yī)保的普及發(fā)展，參保人口數量不斷增大，其就醫(yī)與基金支付數量數額龐大，如若單純依靠人工方式進行監(jiān)管，會嚴重降低其工作效率，并導致其監(jiān)管出現漏洞。因此，在新時代發(fā)展背景下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門可以充分利用“互聯網+”的視頻監(jiān)控模式，并引進人臉識別先進技術，充分發(fā)揮新型先進技術優(yōu)勢，構建醫(yī)?；鸨O(jiān)督平臺。運用大數據手段，對醫(yī)保監(jiān)管相關信息進行實時監(jiān)控管理，以保障監(jiān)管問題及違法行為可以被及時發(fā)覺并立即得到相應有效的處理，進一步促進醫(yī)保基金管理有效“防漏”機制的構建。

（二）完善法律體系促進醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的構建

完善法律體系，可以切實提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率，加強其管理質量。尤其是對騙保問題，國家相關刑法雖然已經明確提出了騙取醫(yī)?；鹦袨榈倪`法性質，但并沒有真正提出其行為定罪量刑的具體法律依據，因此并不能對騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行定罪。國家相關部門要完善其法律體系，明確騙保違法行為的法律依據，才可為未來醫(yī)?；鸸芾磉^程中出現的違法行為，提供必要的法律支持，從而為醫(yī)保基金管理有效“防漏”機制的構建提供助力。

法律法規(guī)支撐著醫(yī)保基金監(jiān)管工作穩(wěn)步開展，對騙保行為具有威懾作用，因此，要積極出臺完善健全的監(jiān)管法律，以便能更好地發(fā)揮其指導以及參考的價值，促進醫(yī)保基金管理有效“防漏”機制的貫徹落實。首先，完善監(jiān)管法律時，要明確劃分醫(yī)?；鸶鞅O(jiān)管主體的職責，同時還要加強獎懲機制，側重于懲罰方面的規(guī)定，以避免相關機構產生僥幸的心理;其次，加強社保法與其他相關法律的鏈接，加大各部門之間的相互溝通與協(xié)調，嚴格執(zhí)法、違法必究，提升不法機構的危險意識，盡量減少其出現違法行為的可能性，從而促進醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的建立與發(fā)展。

（三）建立社會監(jiān)督機制

充分利用社會監(jiān)督力量對醫(yī)療服務進行監(jiān)督，可以促進醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的構建與發(fā)展。建立健全社會監(jiān)督機制可以充分利用社會各界對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管，有效實現社會監(jiān)管以及輿論監(jiān)管的互動。加大社會宣傳力度，強化輿論監(jiān)管引導。基于人們群眾的關注點，建立醫(yī)保立體化宣傳管理模式，以確保醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療保障體制深入人心，以提高人們群眾遵紀守法的覺悟與社會責任感，并自覺參與對醫(yī)?；鸸ぷ鞯谋O(jiān)督維護當中。如，當地醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門可以在國家的支持與引導下，在群眾社區(qū)舉辦相關的醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳活動。在此過程中，相關人員可在社區(qū)定點藥店張貼醫(yī)保宣傳廣告，并向人們群眾發(fā)放有關打擊騙保的宣傳單，并向群眾普及醫(yī)保相關政策，解答人們群眾的疑問，使人們群眾可以更好的維護自身利益。同時還要實施舉報獎勵制度，充分發(fā)揮人們群眾監(jiān)督積極性，促進醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的發(fā)展。

（四）構建誠信管理機制

醫(yī)保部門要根據國家的要求完善醫(yī)保信用管理制度，采取守信與激勵聯合、失信與懲戒聯合的措施，以確保醫(yī)保基金的安全。信用的管理屬于市場經濟背景下監(jiān)管的奠基石，建立醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制離不開誠信管理的構建。一，醫(yī)?；鸸芾聿块T要明確誠信管理體制的建設路線，完善誠信評價體系;二，完善醫(yī)?！昂诿麊巍?，即將涉嫌違規(guī)的醫(yī)療定點機構、醫(yī)保醫(yī)師、定點藥店以及參保人列入醫(yī)保領域“黑名單”，并在社會上定期公開發(fā)布;三，建立健全個人懲戒規(guī)章制度，將騙保違法行為納入我國信用管理體制，實施“一處違法違規(guī)，處處受到限制”的聯合懲戒制度，加大騙保懲罰威懾力;四，推動醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師等醫(yī)保相關協(xié)會開展自律建設與行業(yè)規(guī)范，引導其積極開展醫(yī)保相關法律制度的培訓，使相關部門進行自我規(guī)范與約束。

（五）設立專門機構并協(xié)同多部門共同監(jiān)管

隨著藥品加成的政策取消以及醫(yī)生開藥數量的限制，醫(yī)院、醫(yī)生為了獲利，出現了眾多“以查養(yǎng)醫(yī)”現象，導致醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保政府主管部門以及患者之間的信息不對稱，增大了醫(yī)保政府主管部門審核人的審核難度，導致有些不法分子利用此漏洞偽造虛假材料進行重復報銷。醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門需建立專門監(jiān)察管理機構，充分利用大數據資源與信息先進技術優(yōu)勢識別違法收費與報銷行為，協(xié)同公安、藥監(jiān)、審計等多個部門共同執(zhí)法，采用專門機構進行監(jiān)管，多部門相互合作的形式，構建醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制，同時還可以協(xié)同商業(yè)保險公司共享醫(yī)療數據與醫(yī)療詐騙信用記錄，進一步促進醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C制的發(fā)展。

四、結語

要徹底解決醫(yī)保詐騙行為，是一個艱巨且漫長的過程。因此，醫(yī)?；鸸芾聿块T需要構建醫(yī)保基金管理有效“防漏”機制，完善醫(yī)?；鸸芾砼c誠信管理體系，健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，提高監(jiān)管質量，同時還要調動人們群眾的參與熱情，充分發(fā)揮社會監(jiān)督力量。醫(yī)?；稹胺缆睓C構的構建并不能單依靠一個部門獨立完成，它需要協(xié)調多個相關部門，并運用法律法規(guī)的約束，才可完善其機制，達到減少醫(yī)保詐騙行為的可能發(fā)生機率，從而充分發(fā)揮醫(yī)?；鸹菝褡饔?。（作者單位：錦州市醫(yī)療保障服務中心凌海分中心）