萬古霉素與慶大霉素浸泡移植肌腱預(yù)防術(shù)后感染的對比研究

黃小梅 劉禮初 趙立連 邢基斯 何利雷 王昌兵 劉效仿

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)中應(yīng)用萬古霉素和慶大霉素浸泡、洗滌和保濕肌腱移植物的抗感染效果差異， 為抗感染藥物的選擇與優(yōu)化提供科學(xué)依據(jù)。方法 857例進行交叉韌帶重建術(shù)治療的患者， 根據(jù)術(shù)中藥物浸泡與洗滌、保濕方法不同分為慶大霉素組（597例）和萬古霉素組（260例）。慶大霉素組采取慶大霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕， 萬古霉素組采取萬古霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕。比較兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率;不同年資術(shù)者治療后關(guān)節(jié)感染率。結(jié)果 慶大霉素組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)感染35例， 萬古霉素組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)感染6例;慶大霉素組術(shù)后關(guān)節(jié)感染率5.86%顯著高于萬古霉素組的2.31%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高年資術(shù)者手術(shù)治療慶大霉素組患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率為2.68%， 高于低年資術(shù)者治療萬古霉素組的1.15%， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。低年資術(shù)者手術(shù)治療慶大霉素組患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率為8.21%， 高于低年資術(shù)者治療萬古霉素組的2.31%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)中用萬古霉素比使用慶大霉素浸泡、洗滌和保濕肌腱移植物可以更有效降低關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染率。低年資術(shù)者手術(shù)時使用萬古霉素浸泡對降低移植肌腱長時間暴露所帶來的術(shù)后感染效果更明顯。

【關(guān)鍵詞】 交叉韌帶重建;萬古霉素;慶大霉素;感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.050

【Abstract】 Objective? ?To discuss the difference in anti-infection effect of vancomycin and gentamicin immersion， washing and moisturizing tendon grafts during arthroscopic cruciate ligament reconstruction， so as to provide a scientific basis for the selection and optimization of anti-infective drugs. Methods A total of 857 patients undergoing cruciate ligament reconstruction were divided into gentamicin group （597 cases） and vancomycin group （260 cases） according to the different methods of immersion， washing and moisturizing during surgery. The gentamicin group took gentamicin to soak， wash and moisturize the tendon graft， and the vancomycin group took vancomycin to soak， wash and moisturize the tendon graft. Comparison was made on postoperative joint infection rate between the two groups， and the joint infection rate of surgeon with different years of treatment. Results? ?There were 35 cases of joint infection in gentamicin group and 6 cases in vancomycin group. The joint infection rate of gentamicin group 5.86% was significantly higher than that of vancomycin group 2.31%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The joint infection rate of senior surgeon in gentamicin group was 2.68%， which was higher than that of vancomycin group 1.15%， but the difference was statistically significant （P>0.05）. The joint infection rate of senior surgeon in gentamicin group was 8.21%， which was higher than that of vancomycin group 2.31%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Compared with gentamicin， vancomycin immersion， washing and moisturizing tendon grafts can effectively lower the joint infection rate during arthroscopic cruciate ligament reconstruction. For junior surgeon， vancomycin soaking can significantly reduce postoperative infections caused by long-term exposure of transplanted tendons.

【Key words】 Cruciate ligament reconstruction; Vancomycin; Gentamicin; Infection

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶包括前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL）， 是人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)非常重要的韌帶組織結(jié)構(gòu)。隨著經(jīng)濟發(fā)展， 更多人熱衷體育運動， 加之交通事故的增多， 交叉韌帶損傷的發(fā)病率逐年上升[1]。目前常規(guī)的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)， 由于患者常伴有半月板斷裂和內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂等組織損傷[2]， 這可能增大術(shù)后感染的風(fēng)險。國外文獻報道ACL術(shù)后感染率為0.14%～1.8%[3]， 而國內(nèi)該手術(shù)的感染率高達0.49%～4.90% [4]。嚴(yán)重的術(shù)后感染可能給患者帶來災(zāi)難性的后果， 包括軟骨的破壞、關(guān)節(jié)強直、移植物失效等， 造成患者殘疾及巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]。一些學(xué)者報道使用慶大霉素或萬古霉素浸泡、洗滌和保濕肌腱移植物可降低術(shù)后感染率[6]， 但對慶大霉素與萬古霉素的療效缺少系統(tǒng)的對比研究。本研究中， 對2015年5月～2019年7月本院收治的857例進行交叉韌帶重建術(shù)治療患者的臨床資料進行回顧性分析， 對比研究萬古霉素與慶大霉素對降低交叉韌帶重建術(shù)后感染率的療效差異。在此基礎(chǔ)上， 對兩種抗菌藥物在低年資術(shù)者與高年資術(shù)者手術(shù)患者中抗感染效果進一步對比分析;為臨床用藥提供有參考價值的科學(xué)依據(jù)和理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年5月～2019年7月本院運動醫(yī)學(xué)科收治的857例進行交叉韌帶重建術(shù)治療的患者臨床資料進行回顧性分析， 根據(jù)術(shù)中藥物浸泡與洗滌、保濕方法不同分為慶大霉素組（597例）和萬古霉素組（260例）。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。手術(shù)分別由兩位術(shù)者完成， 高年資術(shù)者具有10年以上手術(shù)經(jīng)驗， 低年資術(shù)者具有5～10年的經(jīng)驗。所有患者對病歷資料用于試驗分析均知情同意， 該研究符合佛山市中醫(yī)院對研究的相關(guān)倫理要求。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[7] 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床體格檢查及磁共振成像（MRI）等輔助檢查確診為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷， 并在關(guān)節(jié)鏡下運用移植肌腱行交叉韌帶重建手術(shù)的患者;②術(shù)后能夠定期回院復(fù)診， 隨訪數(shù)據(jù)時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在全身或局部感染， 術(shù)前WBC、NEUT%檢查超過正常范圍者;②合并其他手術(shù)者;③慶大霉素、萬古霉素過敏者。

1. 3 方法 慶大霉素組采取慶大霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕， 將慶大霉素80 mg加入生理鹽水100 ml的溶液中混勻， 得到0.8 mg/ml濃度的慶大霉素溶液。將取得的肌腱移植物編織后放入上述溶液中洗滌、浸泡與保濕， 直到關(guān)節(jié)鏡下準(zhǔn)備完成后進行鏡下交叉韌帶重建。萬古霉素組采取萬古霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕， 將萬古霉素500 mg加入生理鹽水100 ml的溶液中混勻， 得到5 mg/ml濃度的萬古霉素溶液。肌腱移植物的洗滌、浸泡與保濕方法與上述慶大霉素組相同。所有患者圍手術(shù)期均采用常規(guī)靜脈用藥預(yù)防感染。

1. 4 術(shù)后隨訪及感染病例的確診 術(shù)后患者均回院復(fù)診， 隨訪時間≥3個月， 復(fù)診隨訪時觀察患者關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、切口愈合情況， 血常規(guī)檢查， 是否存在紅、腫、熱、痛等判斷是否存在關(guān)節(jié)感染， 必要時行MRI檢查及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)。所有術(shù)后關(guān)節(jié)感染患者均在確診后通過關(guān)節(jié)鏡下病灶清除、引流， 并根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗生素治療， 直至感染清除。

1. 5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率;不同年資術(shù)者治療后關(guān)節(jié)感染率。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

慶大霉素組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)感染35例， 萬古霉素組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)感染6例;慶大霉素組術(shù)后關(guān)節(jié)感染率5.86%顯著高于萬古霉素組的2.31%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高年資術(shù)者治療慶大霉素組患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率為2.68%， 高于低年資術(shù)者治療萬古霉素組的1.15%， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。低年資術(shù)者手術(shù)治療慶大霉素組患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率為8.21%， 高于低年資術(shù)者治療萬古霉素組的2.31%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

導(dǎo)致術(shù)后感染的因素很多， 包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等因素。術(shù)前患者自身的基礎(chǔ)情況， 包括高齡或患者全身及局部存在感染灶以及手術(shù)關(guān)節(jié)周圍軟組織或骨骼受損等因素均可能影響術(shù)后感染發(fā)生[8]。術(shù)中因素有手術(shù)時間、手術(shù)人員的無菌觀念及操作、手術(shù)參觀人數(shù)等[9]。術(shù)后放置引流管可避免或減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血積液， 降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染率， 但有研究認(rèn)為引流管可誘導(dǎo)逆行感染， 增加術(shù)后感染率[10]。更多學(xué)者提出應(yīng)高度重視關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后感染， 術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染如不及早發(fā)現(xiàn)及治療， 可導(dǎo)致軟骨的破壞、關(guān)節(jié)強直、移植物失效、甚至殘疾等嚴(yán)重后果[5-10]。

所以術(shù)前預(yù)防控制感染一直是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。近年來一些文獻報道術(shù)中使用慶大霉素或萬古霉素進行浸泡、洗滌和保濕移植肌腱可有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)感染率。2011年Vertullo等[6]報道使用萬古霉素浸泡可有效減少前交叉韌帶感染， 其發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)圍手術(shù)期靜脈給予抗生素預(yù)防的患者285例中有4例（1.4%）術(shù)后感染， 而加用萬古霉素浸泡移植肌腱870例患者均未見感染。2015年鈕敏紅等[7]提出使用另一種抗菌藥慶大霉素術(shù)中浸泡自體移植肌腱也可降低術(shù)后感染率;他們報告了兩組患者， 一組在自體肌腱編織過程常規(guī)使用無菌生理鹽水紗布濕潤組織157例， 有4例術(shù)后感染， 另一組使用慶大霉素浸泡肌腱并洗滌5 min， 未出現(xiàn)術(shù)后感染。

本研究通過回顧性對比分析交叉韌帶重建術(shù)中使用萬古霉素和慶大霉素浸泡、洗滌和保濕移植肌腱對預(yù)防術(shù)后感染療效的差異， 發(fā)現(xiàn)萬古霉素能更有效降低感染率;這一效果體現(xiàn)在高年資術(shù)者和低年資術(shù)者的所有患者資料中， 慶大霉素組術(shù)后關(guān)節(jié)感染率5.86%顯著高于萬古霉素組的2.31%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)時間和韌帶移植物暴露時間的延長可能增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險， 這可能是低年資術(shù)者患者感染率相對較高的原因;而研究發(fā)現(xiàn)低年資術(shù)者手術(shù)治療慶大霉素組患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率為8.21%， 高于低年資術(shù)者治療萬古霉素組的2.31%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步表明低年資術(shù)者可以通過有效和合理的使用抗生素來降低患者術(shù)后感染率。

綜上所述， 在關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)中使用萬古霉素比使用慶大霉素浸泡、洗滌和保濕移植肌腱可更有效降低患者術(shù)后關(guān)節(jié)感染率。尤其在年資較低和經(jīng)驗較少的醫(yī)師手術(shù)時使用萬古霉素浸泡移植肌腱可有效降低移植物長時間暴露所帶來的術(shù)后感染風(fēng)險。

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[收稿日期：2020-03-19]