精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在分化型甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

麥正才

【摘要】 目的 探討分化型甲狀腺癌（DTC）患者應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的臨床價(jià)值。方法 96例行手術(shù)治療的分化型甲狀腺癌患者， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各48例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療， 觀察組實(shí)施精細(xì)化被膜解剖技術(shù)治療。觀察比較兩組術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%低于對(duì)照組的35.42%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0低于對(duì)照組的10.42%， 2年復(fù)發(fā)率為2.08%低于對(duì)照組的12.50%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 精細(xì)化被膜解剖技術(shù)治療分化型甲狀腺癌， 鏡下精準(zhǔn)識(shí)別， 最大可能原位保留甲狀旁腺及其功能， 降低對(duì)喉返神經(jīng)的損傷， 清除病變， 提高臨床療效， 減少術(shù)后復(fù)發(fā)， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 分化型甲狀腺癌;精細(xì)化被膜解剖技術(shù);甲狀旁腺;臨床應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.043

甲狀腺癌為甲狀腺惡性腫瘤， 會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸與吞咽受阻、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[1]， 降低患者的生活質(zhì)量， 嚴(yán)重威脅國(guó)民健康。分化型甲狀腺癌可通過(guò)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及甲狀腺外組織器官， 臨床應(yīng)用甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可以清除病灶， 提高生存率， 減少?gòu)?fù)發(fā)， 但是患者術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退癥等并發(fā)癥增多， 嚴(yán)重困擾患者生活， 甚至危及生命[2]。本文研究應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)治療分化型甲狀腺癌的臨床價(jià)值， 效果較好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2014年1月～2017年3月進(jìn)行手術(shù)治療的96例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象， 均經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診， 其中甲狀腺乳頭狀癌73例（85.4%）， 濾泡狀癌23例（14.6%）;男18例， 女78例;年齡19～66歲， 平均年齡（48.49±9.83）歲;病程3個(gè)月～8年， 平均病程（4.28±1.36）年;腫瘤直徑0.5～4 cm， 平均腫瘤直徑（0.69±1.10）cm。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各48例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究患者及其家屬簽署知情同意書， 均由同一組術(shù)者施術(shù)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者精神正常， 意識(shí)清晰， 雙側(cè)聲帶形態(tài)及活動(dòng)正常， 均為單側(cè)分化型甲狀腺癌， 均為初次手術(shù);排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺功能障礙， 內(nèi)臟器官嚴(yán)重功能不全， 術(shù)前血鈣、血磷檢測(cè)異常者[3]。

1. 3 方法 兩組患者均行氣管插管， 全身麻醉， 實(shí)施患側(cè)腺葉切除聯(lián)合Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)， NaCl溶液沖洗， 放置引流管， 逐層縫閉， 術(shù)畢。觀察組實(shí)施精細(xì)化被膜解剖技術(shù)：患者取仰臥位， 取胸骨上窩上約3 cm處弧形切口約7 cm， 探測(cè)皮瓣?duì)块_(kāi)， 切開(kāi)頸白線， 暴露甲狀腺， 進(jìn)行納米碳示蹤劑染色顯影[4]， 緊貼內(nèi)被膜游離， 切除錐狀葉;分離顯露氣管前壁， 切斷甲狀腺懸韌帶， 緊貼腺體內(nèi)被膜逐一分離甲狀腺上動(dòng)脈， 結(jié)扎、切斷其前支及外側(cè)支;向下?tīng)恳蠘O， 認(rèn)清和保留旁腺， 鈍性向后推開(kāi)外被膜， 保護(hù)甲狀旁腺， 游離出甲狀腺上極， 同法處理甲狀腺中靜脈及其細(xì)小分支;解剖出喉返神經(jīng)和其在入喉處， 鏡下直視予以保護(hù)[5];腺體向前上方牽引， 推開(kāi)外被膜及喉返神經(jīng)下段， 緊貼被膜分離、結(jié)扎， 切斷下極血管;提起峽部斷端向前外牽引腺體， 緊貼氣管壁完整切除腺葉;對(duì)患側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃手術(shù)， 放置引流管， 逐層縫閉， 術(shù)畢。觀察病情變化并采取針對(duì)性措施[6]。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥率及復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、手足麻木、呼吸困難、低鈣血癥等。①甲狀旁腺功能低下：術(shù)后12 h檢測(cè)甲狀旁腺素， 將甲狀旁腺素<10 ng/L為甲狀旁腺功能減低。②低鈣血癥：術(shù)后12 h檢測(cè)血清鈣， 若<2.0 mmol/L， 臨床低鈣癥狀為口角/手足麻木、抽搐， 補(bǔ)鈣治療6個(gè)月癥狀無(wú)消失[7]。③喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞， 一側(cè)聲帶處于麻痹狀態(tài)。術(shù)后2年隨訪， 記錄復(fù)發(fā)情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)情況比較 觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組， 2年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%[8]， 其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極高[9]， 必須采取合適的手術(shù)方式提高預(yù)后。甲狀腺腺葉切除術(shù)聯(lián)合Ⅵ區(qū)清掃術(shù)是目前最常用術(shù)式， 但是甲狀腺比鄰喉返神經(jīng)和甲狀旁腺， 術(shù)中損傷甲狀旁腺可影響甲狀旁腺素（PTH）的分泌而引起低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退， 損傷喉返神經(jīng)可使一側(cè)聲帶麻痹引起聲嘶， 影響治療效果和生活質(zhì)量。因此， 熟練掌握解剖學(xué)特點(diǎn)， 鏡下精準(zhǔn)操作， 對(duì)保護(hù)功能、降低并發(fā)癥率具有重要意義[10]。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 精細(xì)化被膜解剖法即緊貼甲狀腺真被膜， 仔細(xì)解剖、結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支的操作， 可明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[11]。要求手術(shù)醫(yī)師解剖技術(shù)扎實(shí)嫻熟， 精準(zhǔn)辨識(shí)解剖結(jié)構(gòu)， 保留甲狀旁腺， 保護(hù)其血供： ①術(shù)中應(yīng)能肉眼辨認(rèn)甲狀旁腺， 正常甲狀旁腺外觀多為粉黃色“腎”形， 富含彈性;②腺葉切除術(shù)聯(lián)合Ⅵ區(qū)清掃中， 認(rèn)清甲狀旁腺及其周圍黏附關(guān)系， 再輕柔推開(kāi)外被膜， 避免牽拉、鉗夾、結(jié)扎、切斷、被熱燒傷、誤切、血供破壞;采取“脫帽”法游離甲狀腺的上、下級(jí)， 保證旁腺的血供;③分離甲狀腺上級(jí)血管時(shí)先分離血管前支， 再“脫帽”游離甲狀腺上極， 最后再分離出上級(jí)甲狀旁腺， 保留了上甲狀旁腺的血液供應(yīng)以及對(duì)上級(jí)甲狀旁腺的血供;④直視下解剖出喉返神經(jīng)和其下方的入喉處， 操作輕柔， 予以保護(hù);⑤緊貼甲狀腺固有被膜處理甲狀腺下級(jí)， 保留下動(dòng)脈的主干， 進(jìn)入甲狀腺的分支， 能夠保證血液供應(yīng);⑥當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺時(shí)立即進(jìn)行自體移植術(shù)， 并做好標(biāo)記、標(biāo)識(shí);⑦甲狀腺癌存在隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況， 所以需采用預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)， 有效達(dá)到根治原發(fā)灶的效果。對(duì)分化型甲狀腺癌行精細(xì)化被膜解剖技術(shù)， 術(shù)中精準(zhǔn)止血， 精準(zhǔn)、快速的識(shí)別甲狀旁腺并將其原位保留， 維持其功能， 能夠有效預(yù)防并發(fā)癥， 改善預(yù)后， 提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述， 分化型甲狀腺癌患者運(yùn)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)進(jìn)行治療， 鏡下精準(zhǔn)識(shí)別， 有效止血， 甲狀旁腺原位保留， 有效防止甲狀腺功能減退癥， 同時(shí)避免頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)， 操作簡(jiǎn)單， 療效確切， 提高治愈率， 改善預(yù)后， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-11-11]