系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不同性別臨床特征的對比研究

牛小娟 吳海娟 李艷

[摘要] 目的 對比確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）的患者中不同性別的臨床特征及其治療效果、預(yù)后的差異。 方法 選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院風濕免疫科從2005年1月～2014年1月住院期間所有的SLE患者進行回顧性研究。觀察患者的發(fā)病年齡、發(fā)病特點，分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不同性別的臨床表現(xiàn)、對各臟器功能的損害程度、實驗室差異、經(jīng)藥物治療后的效果及生存率的差異。 結(jié)果 回顧性分析發(fā)現(xiàn)，男性SLE狼瘡患者生存率低于女性患者（P<0.05），激素及免疫抑制劑的使用明顯高于女性（P<0.05）。男性SLE患者脫發(fā)及盤狀紅斑的發(fā)生率較女性患者低（P<0.05）。但女性患者白細胞減少及自身抗體陽性率更為突出（P<0.001）。在疾病終末期需要透析的狼瘡腎炎患者中，男性患者的風險明顯高于女性患者（OR，3.98;95%置信區(qū)間，1.07～14.97）。男性與女性的SLICC/ACR DI（分別為1.55±0.26和1.03±0.42，P=0.028）。 結(jié)論 通過回顧性分析，本研究進一步證實，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，男性狼瘡性腎病的發(fā)生率比女性患者更高、損害程度比女性患者更為嚴重，男性一旦確診SLE，總體預(yù)后及生存率較女性差。

[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腎炎;性別;預(yù)后

[中圖分類號] R593.241? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0100-05

[Abstract] Objective To compare the differences in the clinical characteristics， therapeutic effects and prognosis of different sexes in the patients diagnosed with systemic lupus erythematosus（SLE）. Methods All patients with SLE during the hospitalization period from January 2005 to January 2014 were selected from the Department of Rheumatology and Immunology in No. 940 Hospital of Joint Logistics Support Force of the PLA and were retrospectively studied. The age of onset and the characteristics of the disease were observed， and the differences in clinical manifestations， the degree of damage to various organ functions， laboratory differences， the therapeutic effects after medication and the survival rates were analyzed in different sexes of patients with systemic lupus erythematosus. Results According to retrospective analysis， the survival rate of male SLE patients was lower than that of female patients（P<0.05）. The use of hormones and immunosuppressants in male patients was significantly higher than that in female patients（P<0.05）. The incidence of hair loss and discoid erythema in male SLE patients was lower than that in female patients（P<0.05）. However， leukopenia and autoantibody positive rates were more prominent in female patients（P<0.001）. Among patients with lupus nephritis requiring dialysis at the terminal phase of the disease， the risk was significantly higher in male patients than in female patients（OR， 3.98; 95% confidence interval， 1.07-14.97）. SLICC/ACR DI for males and females were（1.55±0.26） and（1.03±0.42）， respectively（P=0.028）. Conclusion Through retrospective analysis， this study further confirms that in the patients with systemic lupus erythematosus， the incidence of lupus nephropathy in male patients is higher than that in female patients， and the degree of damage is more severe than in female patients. Once males are diagnosed with SLE， the overall prognosis and survival rate are worse than those in females.

[Key words] Systemic lupus erythematosus（SLE）; Nephritis; Sex; Prognosis

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是風濕免疫科較為常見的疾病，是由自身免疫機制介導(dǎo)的，以血清中出現(xiàn)多種自身抗體（如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗核小體抗體等）和多器官、多系統(tǒng)受累為主要臨床表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病[1]。流行病學研究顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可病發(fā)于不同年齡、不同性別，尤其多見于育齡期女性[2]。男性患病率較低，但以往的研究已經(jīng)證實，患有狼瘡的男性患者，更容易累及腎臟、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后更差，比女性死亡率更高[3-6]。本文旨在對比確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）的患者中不同性別的臨床特征及其治療效果、預(yù)后的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2005年1月～2014年1月我院治療的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，對其病歷進行調(diào)閱。①納入標準：采用1997年美國風濕病學會（ACR）修訂的SLE分類標準[7]中的診斷標準而定，符合至少4項診斷標準，即可入組。②排除標準[8]：排除原發(fā)性干燥綜合征、藥物性狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等。所有符合入組條件的患者，均征得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。經(jīng)聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院風濕免疫科從2005年1月～2014年1月住院期間所有的SLE患者進行回顧性研究。根據(jù)確診年齡，以每名男性患者配對2～3例女性患者為篩查條件，患者病情通過患者本人或患者家屬了解。最終分析58例男性及164例女性進行隨訪研究，詳盡記錄患者的信息。分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不同性別的臨床表現(xiàn)、對各臟器功能的損害程度、實驗室差異、經(jīng)藥物治療后的效果及生存率的差異。根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)助組/美國風濕病協(xié)會損傷指數(shù)（SLICC/ACR DI）[9]對臟器的損害進行評分。自身抗體結(jié)果：包括抗核抗體（間接免疫熒光法）、抗dsDNA抗體（印跡法）、抗Sm抗體（印跡法）、抗核糖體p蛋白抗體（印跡法）、抗SSA/Ro60KD抗體（印跡法）、抗SSA/R052KD抗體（印跡法）、抗SSB/LA抗體（印跡法）、抗心磷脂抗體（酶聯(lián)免疫吸附試驗）、抗β2糖蛋白I抗體（酶聯(lián)免疫吸附試驗）、抗人球蛋白抗體（微柱凝膠法）。常規(guī)實驗室檢查還包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標、補體C3（正常值，免疫比濁法70～140 mg/dL）、補體C4水平（正常值，免疫比濁法10～40 mg/dL）。

1.3 觀察指標

觀察患者的發(fā)病年齡、發(fā)病特點，分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不同性別的臨床表現(xiàn)、對各臟器功能的損害程度、實驗室差異、經(jīng)藥物治療后的效果及生存率的差異。采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)助組/美國風濕病協(xié)會損傷指數(shù)對各臟器損傷進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗。P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療及生存期差異

對58例男性SLE患者與164例女性SLE患者進行隨訪，平均隨訪時長為（25.3±18.9）個月。多數(shù)狼瘡患者于40歲前已經(jīng)確診為該病，男女發(fā)病年齡無明顯差異（P>0.05）。男性患者5年生存率占90.0%，女性患者5年生存率占95.9%，男性患者10年生存率占88.3%，女性患者10年生存率占94.2%。因為男性狼瘡患者的臨床表現(xiàn)不典型，故比女性患者更難早期診斷，但差異不顯著（P>0.05）。在男性患者大劑量激素、靜脈及口服環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素的使用均多于女性患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2臨床表現(xiàn)差異

在狼瘡患者中，應(yīng)高度重視腎臟損害。本研究表明，腎功能障礙在男性患者中更為常見，其中男性患者腎功能損害占61.9%，女性患者占34.5%，比較二者差異顯著（P<0.001）。男性患者盤狀紅斑及脫發(fā)的發(fā)生率較低（盤狀紅斑在男性患者中占16.8%，女性占37.8%，P=0.010;脫發(fā)在男性患者中占24.3%，女性患者占46.7%，P=0.010）。女性患者白細胞減少癥更為突出（男性占27.3%，女性占55.6%，P<0.001），女性患者的自身抗體陽性率更加顯著（男性患者占89.3%，女性占94.4%，P<0.001）。光過敏、頰部紅斑、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變等無明顯差異（表2）。

2.3各臟器損害差異

表3對各個臟器的損傷指數(shù)進行分析，男性的SLICC/ACR DI的器官損害指數(shù)大于女性，分別為（1.55±0.26）、（1.03±0.42），其P值為0.028。男性腎臟疾病的發(fā)生率明顯高于女性（P<0.001），具有明顯的性別差異。男性患者的腎臟損害程度[調(diào)整后的比值比（OR）為3.19;95%的置信區(qū)間（CI），1.67～8.49;P<0.001]、周圍血管病變發(fā)生率（調(diào)整后的比值比12.90;95%的置信區(qū)間，1.25～98.7;P=0.032）及糖尿病發(fā)生率（調(diào)整后的比值比9.98;95%的置信區(qū)間，1.69～57.84;P=0.010）更高。心血管、胃腸道、肌肉骨骼系統(tǒng)等并無明顯差異。與女性患者相比，尿蛋白增高為主的狼瘡性腎炎和終末期腎病需要透析的患者中，男性更為普遍（分別為P=0.009、P<0.001）。男性SLE患者中需要長期通過透析治療的狼瘡性腎病的風險明顯高于女性SLE患者（OR，3.98;95%置信區(qū)間，1.07～14.97）。

2.4不同性別與各指標的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性研究顯示，臟器損傷評分、腎臟損害、合并周圍血管病變、合并糖尿病、需透析患者、尿蛋白陽性率均與男性相關(guān)性更強，差異有統(tǒng)計學意義（表4）。

3 討論

本研究數(shù)據(jù)表明，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，男性較女性更容易出現(xiàn)腎臟系統(tǒng)疾病，男性患者的器官損傷指數(shù)及需要透析的風險更高，在確診年齡上男性與女性無明顯差異，這與隋殿晶[10]及張毅等[11]研究結(jié)果一致。與女性患者相比，男性發(fā)生光過敏、口腔潰瘍的發(fā)生率較低，與袁琳等[12]的研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果還顯示，男性皮膚損害較女性低，與本研究結(jié)果一致，本研究顯示，男性患者盤狀紅斑的發(fā)生率明顯低于女性（P=0.010）。男性發(fā)生光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)的幾率較小，提示男性臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診斷[13]。另，女性盤狀紅斑的發(fā)生率增高可能與雌激素影響血管舒縮功能、增加部分血管血流運動有關(guān)[14]。血液系統(tǒng)損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要表現(xiàn)之一，本研究結(jié)果顯示，血液系統(tǒng)損害在男女狼瘡患者中均占有較高比例，但兩者無明顯差異，其中女性的白細胞減少明顯高于男性患者，差異有統(tǒng)計學意義，說明在狼瘡患者中，女性白細胞的減低對確診疾病有一定的意義。男、女貧血的發(fā)生率分別為28.8%、23.9%，這較有關(guān)文獻偏低[15]。

SLE的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室化驗，自身抗體檢測對診斷狼瘡有著重要的意義，在2009年國際臨床協(xié)作組修訂的關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準中[16]，免疫學指標的地位提到了一個新高度。本研究數(shù)據(jù)顯示，女性患者的自身抗體陽性率大于男性患者（P<0.001），這也是男性患者易漏診、誤診的原因之一。

腎臟損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常見并發(fā)癥之一，狼瘡患者中有50%～85%的患者表現(xiàn)為腎臟受損[17]。本研究結(jié)果顯示，男性患者腎臟損害為61.9%，女性患者腎臟損害為34.5%，需要透析的患者中，男性患者占11.2%，女性患者占6.1%，尿蛋白陽性率患者中，男性患者占60.7%，女性患者占48.6%，提示男性狼瘡患者腎臟損害明顯高于女性患者，說明男性更易發(fā)生腎臟損害，且損害程度更為嚴重，這與國內(nèi)外相關(guān)報道一致[18-20]。發(fā)生腎臟損害程度不一的主要原因，考慮與性染色體有關(guān)[21]。例如患克氏綜合征的患者，因其性染色體多出一條X染色體，狼瘡的發(fā)生率是正常男性的14倍，其臨床特征更接近女性，病情較輕，亦較少發(fā)生腎炎，提示X染色體與狼瘡患病風險相關(guān)[22]。而Santiago-Raber ML的研究發(fā)現(xiàn)，含有Y染色體的BXSB小鼠，可自發(fā)出現(xiàn)符合SLE 特點的自身免疫性疾病，對雜合F1 BXSB雄性小鼠的遺傳分析和對其他SLE易感小鼠的研究表明，BXSB雄性小鼠自發(fā)出現(xiàn)SLE與Y染色體相關(guān)，該Y染色體可使自身免疫加速[23]，可能是導(dǎo)致男性病情發(fā)展迅速、預(yù)后差的主要原因。因男性患者中腎臟損害更為嚴重，故在治療方案方面，使用大劑量激素、靜脈及口服環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素亦多于女性患者，且腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死亡原因之一，故在5年、10年生存率上，女性患者高于男性患者，與相關(guān)文獻[24-26]報道結(jié)果相一致。

綜上，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中，男性患者與女性患者在臨床表現(xiàn)上有一定差異，男性腎臟損害程度更為嚴重的原因可能是由于雄性激素能提高自身耐受性，降低對自身組織抗原的敏感性[27-28]，使病情長期處于抑制狀態(tài)，一旦遭受外界刺激，如創(chuàng)傷、感染等，可能使疾病迅速誘發(fā)，從而迅速使病情進展，同時，男性臨床表現(xiàn)不典型，易造成延誤診斷、漏診，亦是病情重、治療困難的癥結(jié)所在，故男性的狼瘡性腎病的發(fā)生率比女性患者更高、損害程度比女性患者更為嚴重，男性一旦確診SLE，總體預(yù)后及生存率較女性差。在臨床中遇到可能為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的男性時，應(yīng)積極篩查，早期治療，密切隨訪，提高患者生存率及生活質(zhì)量。

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（收稿日期2020-01-09）