一個(gè)醫(yī)生的讀書札記

☉郎景和

《孫子兵法》與外科手術(shù)

小時(shí)候，讀《孫子兵法》，看著玩的，懵懵懂懂。長(zhǎng)大了，也讀，有點(diǎn)興趣，覺出點(diǎn)道理，其實(shí)不甚了了。近年又讀，感受大有不同。

想寫一篇名為《〈孫子兵法〉與外科手術(shù)》的文章的念頭，始于前年在美國(guó)奧蘭多的一次國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議。一位美國(guó)學(xué)者講婦科腫瘤的治療，專門作為“戰(zhàn)爭(zhēng)藝術(shù)”引證了《孫子兵法》制勝策略的“何戰(zhàn)何避，部署兵力，一心一意，準(zhǔn)備不測(cè)，將領(lǐng)有力”幾個(gè)戰(zhàn)法。講得不錯(cuò)。全世界人民都來(lái)學(xué)《孫子兵法》也令人高興，但心里還有一點(diǎn)別的滋味——這個(gè)內(nèi)容，我們來(lái)講不是更合適嘛！

于是，回來(lái)后，陸續(xù)買了幾本不同版本的《孫子兵法》。一次在大英博物館的書店里竟然發(fā)現(xiàn)四種不同版本的英文《孫子兵法》，全部拿下。

《孫子兵法》是最古老、最杰出的兵法，為古今中外的兵家秘籍，將帥必讀之書。《孫子兵法》富含策略、計(jì)謀，內(nèi)斂政治、哲學(xué)。此書為春秋時(shí)孫武所著，后世修（定書于唐）。早于1772年有了法文版，1910年有英文版，它不僅是絕對(duì)的軍事戰(zhàn)略大成，也深刻地影響了商業(yè)、法律、體育及醫(yī)學(xué)等專業(yè)；不僅是中國(guó)的，也是世界的寶貴財(cái)富，被譽(yù)為“戰(zhàn)爭(zhēng)藝術(shù)”。其實(shí)又何止于戰(zhàn)爭(zhēng)！

《孫子兵法》共13 篇，僅萬(wàn)余言。我以為與外科聯(lián)系最密切的是戰(zhàn)術(shù)，是戰(zhàn)略，是藝術(shù)，是哲學(xué)，是人學(xué)。故外科手術(shù)可以用《孫子兵法》來(lái)成功指導(dǎo)，臻善完成。

權(quán)且把《孫子兵法》與外科手術(shù)緊密對(duì)照學(xué)習(xí)列為八款，形成戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)、戰(zhàn)局戰(zhàn)法兩大部分。第一款，孫子戰(zhàn)略——“五事”；第二款，孫子戰(zhàn)術(shù)——“七計(jì)”；第三款，知己知彼——百戰(zhàn)不殆；第四款，審勢(shì)利害——有備無(wú)患；第五款，團(tuán)隊(duì)精神——約束申令；第六款，孫子知?jiǎng)佟拔宓馈?；第七款，兵敗六遭——為將箴言；第八款，修道保法——道素為民?/p>

《孫子兵法》開宗明義即亮出孫子戰(zhàn)略“一曰道，二曰天，三曰地，四曰將，五曰法”。這“五事”完全可以認(rèn)為是醫(yī)事大觀，我們可以詮釋和理解為：道——醫(yī)學(xué)命題，規(guī)范指南；天——疾病規(guī)律，時(shí)機(jī)時(shí)制；地——病人病情，所悲所愿；將——主管主刀，主導(dǎo)立軍；法——技術(shù)路線，細(xì)枝末節(jié)。進(jìn)而總結(jié)為：道——恩信民，天——順天時(shí)，地——知地利，將——任賢能，法——行法治。

如果我們?cè)偻伦x，孫子戰(zhàn)術(shù)的“七計(jì)”就是我們外科手術(shù)的“手術(shù)詭道”——包括對(duì)主、將、天、地、兵、士、賞的具體要求和管理。孫子主張“經(jīng)之以五事”“校之以七計(jì)”，即十二詭道，強(qiáng)調(diào)把道放在第一位，分析主客觀條件，強(qiáng)調(diào)將帥之主導(dǎo)作用。

我們也一如既往地強(qiáng)調(diào)，對(duì)于成功的外科手術(shù)，決策占75%，技巧占25%，當(dāng)然這25%也很重要。

有些警示是我們所熟悉的，但重讀《孫子兵法》，我們的理解會(huì)更全面、更深刻。如“知己知彼，百戰(zhàn)不殆；不知彼而知己，一勝一負(fù)；不知彼不知己，每戰(zhàn)必?cái)　?。關(guān)于“責(zé)人”與“擇人”之觀點(diǎn)，頗為睿智。“故善戰(zhàn)者，求之于勢(shì)，不責(zé)于人，故能擇人而任勢(shì)”——“責(zé)”與“擇”用得何等之好！選勢(shì)、施術(shù)，不是著意責(zé)備于人，而強(qiáng)調(diào)選擇于人。

此外，關(guān)于“兵敗六遭”“知?jiǎng)傥宓馈?，即是掌握好手術(shù)適應(yīng)證、非適應(yīng)證和禁忌證，以及避免并發(fā)癥的外科箴言。

閱讀和學(xué)習(xí)了《孫子兵法》，反思和領(lǐng)悟我們的外科手術(shù)，形成以下五條小結(jié)，也是欲求難（結(jié)）解矣：

外科手術(shù)如同戰(zhàn)事一樣——緊要?dú)埧帷?/p>

外科手術(shù)如同用兵一樣——戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)。

外科手術(shù)如同疆場(chǎng)一樣——令行禁止。

外科手術(shù)如同布陣一樣——知己知彼。

外科手術(shù)如同運(yùn)籌一樣——道法天行。

醫(yī)者亦如同——“兵者，國(guó)之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。”

外科醫(yī)生的塑造

1984年，我作為訪問學(xué)者在挪威首都奧斯陸“挪威鐳錠醫(yī)院”（腫瘤醫(yī)院）學(xué)習(xí)與工作。彈指34年矣！

挪威，一個(gè)美麗、安靜、富饒的斯堪的納維亞國(guó)家。腫瘤醫(yī)院幾乎接納了全國(guó)大多數(shù)的腫瘤病人，是個(gè)具有很高水準(zhǔn)的腫瘤診斷治療及研究中心。

我在這里倒是沒有在國(guó)內(nèi)那么忙，每天上午做一二臺(tái)手術(shù)，再査一遍病房，就可以回辦公室或?qū)嶒?yàn)室做事了，下午三點(diǎn)下班，之后就可以看會(huì)兒書，在陽(yáng)臺(tái)上或在草地上輕松閱讀，一切怡然自得。醫(yī)院圖書館提供的書很豐富，有科普，有小說(shuō)，直接送到病房來(lái)，病人及工作人員都可自取自還，還明確規(guī)定，小說(shuō)類書籍看不完是可以帶走的。

《如何成為一個(gè)外科醫(yī)生》（The Making of a Surgeon）是一本令人很感興趣的書，像是小說(shuō)，又像是隨筆，一個(gè)外科醫(yī)生講述自身的經(jīng)歷。正如封面所題：一個(gè)見習(xí)大夫披露無(wú)遺的血淚描述。其中的故事雖然不像后來(lái)看到的阿圖小說(shuō)那么驚悚駭然，但也細(xì)膩震撼。有的描述讓有同樣經(jīng)歷的外科醫(yī)生難免尷尬，哭笑不得：“可以開始上臺(tái)做手術(shù)了，緊張得不得了。第一次做闌尾切除，總算把闌尾切下來(lái)，抖抖瑟瑟地做荷包縫合。可是最后打結(jié)的時(shí)候，竟然把一個(gè)手指的指套打進(jìn)去了——好不容易縫的，必須拆開呀！想說(shuō)可不可以把手套剪掉，指導(dǎo)老師用一把鉗子打掉了我的剪刀……”

作者過后的體會(huì)是深刻的：我們得學(xué)會(huì)面對(duì)與接受偶然的失敗，而不灰心與沮喪。還得有心理準(zhǔn)備接受可能再次遭遇！但要盡量避免重蹈覆轍。

書中的人文思想是值得稱道的，有的真可以作為“外科箴言”。如：“我們考慮的不僅僅是疾病，更重要的是病人?！薄昂玫耐饪漆t(yī)生，相信他所看見的；差的外科醫(yī)生，看見他所相信的?！薄巴饪拼蠓蛴刑貦?quán)進(jìn)入人體，這使外科變得神秘、神奇。因此，外科大夫應(yīng)該具有特別的神魂！”“外科醫(yī)生較之其他醫(yī)生更有冒險(xiǎn)性或挑戰(zhàn)性！”

一個(gè)外科醫(yī)生，和任何人一樣，工作中遇到困難、不順利，或者犯錯(cuò)誤都是難免的。當(dāng)然，人命關(guān)天，醫(yī)生要盡量少犯錯(cuò)誤或過失，力求不給病人造成傷害。

外科手術(shù)的目標(biāo)就是：手術(shù)的好處和安全性要最大化，手術(shù)的傷害和風(fēng)險(xiǎn)性要最小化。作者諾倫·瓦是挪威著名的外科大夫，他在書中對(duì)外科手術(shù)如何會(huì)犯錯(cuò)誤、如何避免犯錯(cuò)誤等描述詳盡、分析到位，令人信服，耐人尋味。他告誡醫(yī)生：“我們都想把工作做好。但是當(dāng)我們做了很多手術(shù)時(shí)，我們所遭遇的危險(xiǎn)，就跟做得很少時(shí)一樣多了?！?/p>

前些日子，我的一個(gè)學(xué)生，已經(jīng)是很不錯(cuò)的副教授了，很高興地跟我說(shuō)：“郎老師，我自己做了9 個(gè)宮頸癌根治術(shù)了，都挺好的，沒有發(fā)生損傷和瘺?！蔽沂紫缺?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)他的進(jìn)步和成績(jī)，接著加了一句：“也許你做的手術(shù)還不夠多。”

這么說(shuō)不是潑冷水，是警誡，是共勉。外科醫(yī)生始終如臨深淵、如履薄冰，做得越多，手術(shù)越復(fù)雜，遇到的風(fēng)險(xiǎn)越多。當(dāng)然犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)也會(huì)增加。

彼時(shí)，我已是從業(yè)20年的婦外科大夫了，當(dāng)然完全理解作者的感受。后來(lái)，我寫了如下一段話算是與作者的共鳴：我覺得自己像個(gè)鐵塊，注定要經(jīng)歷千錘百煉，直到死去。命運(yùn)把我丟進(jìn)灼熱的洪爐中，然后再提出來(lái)投入冰水中淬火，噴出熱騰騰的蒸氣，再在鐵塊上不斷地錘擊；然后又是重新冶煉，又是淬火，又是翻來(lái)覆去地錘打……雖然不死，卻要?dú)v盡磨難。這就是外科醫(yī)生的塑造過程吧。

北歐的夏日午后，陽(yáng)光和煦柔暖，靜謐愜意。醫(yī)院雖然離海邊還有一段距離，但鷗鳥還是經(jīng)常光顧，在周圍盤桓。常有鳥兒飛落在我身旁，毫無(wú)顧忌地啜飲我的咖啡，然后仰起頭啁啾，是向著同伴，還是向著我？

我杯子旁邊的書，你可也認(rèn)得？

臨床醫(yī)療面臨兩難

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，診斷治療的方法和手段不斷提高，甚至連大眾都對(duì)各種醫(yī)學(xué)新名詞耳熟能詳。

于是，無(wú)論是醫(yī)者抑或患者都陷入了新技術(shù)的狂熱之中，這其中的兩個(gè)突出特點(diǎn)是：

其一，過分地相信檢查、化驗(yàn)，過分地依賴技術(shù)、儀器。

其二，過度的診斷、過度的治療。

其實(shí)，在一個(gè)擁有14億人口，經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不平衡的國(guó)度，醫(yī)療人力、醫(yī)療資源的缺乏仍然是主要的問題，缺醫(yī)少藥并沒有完全解決。這已經(jīng)是一大難題了，而過分地依賴儀器設(shè)備，或執(zhí)迷于新技術(shù)、新藥物以及不合理的過度的診治，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，又構(gòu)成或增加了醫(yī)療之難。

兩難相加，難上加難！

首先，是觀念上的偏頗，即認(rèn)為新方法、新藥物一定是最有效的、最好的。實(shí)際上，臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，新與好并不構(gòu)成等式關(guān)系。況且，還有“新”（技術(shù)、方法、檢驗(yàn)、儀器）的理解，甚至溢用，或者商業(yè)利益帶來(lái)的扭曲；還有對(duì)“新”的掌握，以及潛在問題的認(rèn)識(shí)。因此，盲目地追求“新”或“高大上”乃是一種誤區(qū)。

其次，是臨床診治規(guī)范化和個(gè)體化的實(shí)施不力，臨床診斷和治療是有規(guī)矩的，這就是共識(shí)指南或規(guī)范，是大家都必須遵守的。

規(guī)范的制定除了遵循疾病過程及診治流程之外，也要兼顧醫(yī)療實(shí)施者的狀況和醫(yī)療資源的條件，達(dá)到合理、合規(guī)、合法。因此，過度診治肯定是背離規(guī)范的，過猶不及，或更甚于不及。當(dāng)然，我們?cè)谕菩幸?guī)范化時(shí)，也同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，即從病人的具體病情、具體條件，實(shí)施個(gè)體化處理。但個(gè)體化不是自由化，而是在規(guī)范化的基礎(chǔ)或前提下，做因人而異的處理。

此外，人性化、微創(chuàng)化也都是臨床的基本原則，都是避免過度診斷、過度治療的盾牌，也是保護(hù)機(jī)體和精神、減少和避免傷害的根本。

再次，我們必須強(qiáng)調(diào)“技術(shù)異化”是偏離哲學(xué)觀念的醫(yī)療實(shí)踐弊端。所謂“技術(shù)異化”就是“唯技術(shù)論”“技術(shù)至上”以及“技術(shù)經(jīng)濟(jì)化”?！搬t(yī)學(xué)技術(shù)”成了醫(yī)療的代名詞，是醫(yī)學(xué)追求的“浮躁化”和“商業(yè)化”的結(jié)果。

誠(chéng)如前述，這其中還包括非醫(yī)療因素驅(qū)動(dòng)造成的技術(shù)扭曲。

技術(shù)是必要的，數(shù)字是寶貴的，但醫(yī)療實(shí)踐完全依賴數(shù)字和儀器檢査報(bào)告，而忽視疾病歷史和現(xiàn)狀、臨床觀察與經(jīng)驗(yàn)，大概是不可以的。所謂“離床醫(yī)療”是一種危險(xiǎn)傾向！

“見病不見人”是為醫(yī)之大忌。如果僅僅讓化驗(yàn)報(bào)告單傳達(dá)信息、儀器設(shè)備示波閃爍，醫(yī)生的心智會(huì)“板結(jié)”和“沙漠化”。病人的意念會(huì)“孤獨(dú)”和“迷?！?，因?yàn)殡p方都可能會(huì)搞不清楚“誰(shuí)是我的醫(yī)生？”“誰(shuí)是我的病人？”。

這是多么令人擔(dān)憂的、可怕的情景??！

所以，林巧稚大夫早就告誡我們：臨床醫(yī)生要臨床，不要離床。離床醫(yī)生不是好醫(yī)生！

最后，我要敘述一個(gè)令人詫異而深思的故事，也是一個(gè)事實(shí)：《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》曾列舉了六十余種“病”，認(rèn)為沒有必要采取什么方法去治療，沒有確鑿的證據(jù)說(shuō)明用什么方法有效，也許不治療比用什么方法去治療更好，也許最好的方法是不治療。

這不是消極、保守的態(tài)度，而是一種冷靜的、科學(xué)的、理性的舉措，我們不僅要看動(dòng)機(jī)和過程，更要看感受和結(jié)果。

對(duì)有些“病”，還可能越治越壞！

典型的例子是1949年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者華爾特·赫斯、安東尼·莫尼斯提出的前額葉腦白質(zhì)切除術(shù)治療躁狂性神經(jīng)病。1942-1952年，美國(guó)萬(wàn)余名接受手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，這一治療術(shù)式亦被取消。

在婦產(chǎn)科，20世紀(jì)四五十年代，孕期的己烯雌酚暴露（EE）引起所生女嬰之陰道腺病及后來(lái)之陰道透明細(xì)胞癌，用“反應(yīng)?！保ㄉ忱劝罚┲聥雰憾讨危ê１海?，都是醫(yī)學(xué)史上的著名案例，當(dāng)應(yīng)銘記教訓(xùn)。

我們錯(cuò)治了一些病，包括一些真正的疾病，也會(huì)有所稱的“疾病”被治療——有人甚至調(diào)侃道：很多很多聰明的醫(yī)生，治愈了很多很多沒有病的人。