針刺治療注意力缺陷多動障礙的系統(tǒng)評價

張善禹 林麗霞 韓雅欣 梁安琦 劉步平

摘要?目的：系統(tǒng)評價針刺治療兒童注意力缺陷多動障礙（ADHD）的有效性。方法：計算機檢索CNKI、VIP、WF、CBM、Embase及PubMed數(shù)據(jù)庫，搜集針刺治療ADHD的臨床隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT），用Rev?Man5.3軟件，結(jié)合stata14進行Meta分析。結(jié)果：共納入25篇文獻，2?166例患兒（觀察組1?165例，對照組1?001例）。采用固定效應模型合并效應量，結(jié)果顯示針刺單用或聯(lián)用常規(guī)藥物及行為療法較單用常規(guī)藥物或結(jié)合行為療法治療ADHD有療效優(yōu)勢[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000?01]。結(jié)論：針刺單用或聯(lián)用常規(guī)藥物及行為療法較單用常規(guī)藥物或結(jié)合行為療法治療ADHD有療效優(yōu)勢，值得推廣。

關鍵詞?針刺;注意缺陷多動障礙;系統(tǒng)評價

Acupuncture?for?Attention?Deficit?Hyperactivity?Disorder：A?Systematic?Review

ZHANG?Shanyu，LIN?Lixia，HAN?Yaxin，LIANG?Anqi，LIU?Buping

（Clinical?Medical?College?of?Acupuncture?Moxibustion?and?Rehabilitation，Guanzhou?University?of?Chinese?Medicine，Guangzhou?510000，China）

Abstract?Objective：To?systematically?evaluate?the?efficacy?of?acupuncture?for?children?with?attention?deficit?hyperactivity?disorder（ADHD）.Methods：Papers?with?clinical?randomized?control?trials（RCTs）or?clinical?control?trials（CCTs）regarding?acupuncture?for?ADHD?were?searched?in?databases?such?as?Chinese?National?Knowledge?Infrastructure（CNKI），VIP，Wangfang，China?Biology?Medicine（CBM），Embase?and?PubMed.Meta-analysis?was?conducted?by?Rev?Man?5.3?software?and?stata?14?software.Results：A?total?of?25?papers?were?included，involving?2166?patients（1165?cases?in?the?experiment?group，1001?cases?in?the?control?group）.The?combined?effect?size?in?fixed?effects?model?[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000?01]?indicated?that?acupuncture?alone?or?combined?with?conventional?pharmacotherapy?or?behavioral?therapy?had?efficacy?superiority?for?ADHD?compared?with?conventional?pharmacotherapy?alone?or?combined?with?behavioral?therapy.Conclusion：Acupuncture?alone?or?combined?with?conventional?pharmacotherapy?or?behavioral?therapy?has?efficacy?superiority?for?ADHD?compared?with?conventional?pharmacotherapy?alone?or?combined?with?behavioral?therapy，and?is?worthy?of?promotion.

Keywords?Acupuncture;?Attention?deficit?hyperactivity?disorder;?Systematic?review

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.012

注意缺陷多動障礙（Attention?Deficit?Hyperactivity?Disorder，ADHD）是兒童期最常見的心理行為疾病。目前的國際診斷標準來自美國精神病協(xié)會出版的精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊-第5版（DSM-5）[1]，該手冊將ADHD定義為“與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中和注意時間短暫、活動過度和沖動”。2013年國內(nèi)發(fā)表的一項流行病學循證研究[2]納入了128?855名4～18歲的兒童和青少年的調(diào)查結(jié)果，顯示我國4～18歲人群ADHD發(fā)病率為5.7%（4.9%-6.6%），其中男性發(fā)病率為7.5%，女性發(fā)病率為3.4%。本病表現(xiàn)為患兒的行為異常和認知障礙，且患兒與常人相比，成長后更容易違反社會規(guī)則甚至法律，對患兒的家庭與社會都是巨大的負擔。目前臨床最常用的ADHD治療藥物是利他林（鹽酸哌甲酯），但需要長期服藥且不良反應明顯。ADHD屬中醫(yī)“躁動證”“臟躁”范疇，由陰陽失衡，動靜失制引起。病機為陰精不足，陰不制陽。針刺通過調(diào)節(jié)氣血陰陽，使患兒臟躁得寧，對ADHD的臨床療效已得到廣泛認可。有研究者[3]通過檢索2014年以前的文獻做過針刺治療ADHD的Meta分析，認為針灸治療ADHD可能達到與傳統(tǒng)西藥相同或更占優(yōu)勢的療效。但該研究納入文獻質(zhì)量較低（僅兩篇Jaded評分為高質(zhì)量），得出結(jié)論存在較高的偏倚可能，且已失去其時效性。近5年，國內(nèi)針對ADHD的研究質(zhì)量有所提升，且研究數(shù)量明顯增多，故我們有必要對針刺治療ADHD的系統(tǒng)評價進行更新及完善。

1?資料與方法

1.1?文獻檢索

2名研究員獨立進行計算機檢索CNKI、VIP、WF、CBM、Embase及PubMed數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)庫檢索年限從建庫以來至2019年1月31日，中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例：檢索式為SU=（注意缺陷OR注意障礙OR?ADHD?OR多動癥OR輕微腦功能障礙）AND（針刺OR針灸OR體針OR腹針OR靳三針OR電針OR毫針OR浮針）。其余中文數(shù)據(jù)庫檢索詞不變，改用題名結(jié)合關鍵詞檢索。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，直接輸入（”Attention?deficit?hyperactivity?disorder”or“Minimal?brain?dysfunction”or“ADHD”）and（“acupuncture”）;Embase檢索詞不變，結(jié)合二次檢索。經(jīng)反復預檢確認，并輔以手工檢索系統(tǒng)評價、綜述及Meta分析的參考文獻。最后2名研究員交叉核對檢索結(jié)果，遇到電子數(shù)據(jù)庫不能獲得的文獻，則聯(lián)系廣州中醫(yī)藥大學圖書館尋求幫助。

1.2?納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT），不限是否使用盲法及分配隱藏;2）研究對象：18歲以下人類，明確診斷為注意缺陷多動障礙或多動癥，2組基線資料比較無統(tǒng)計學意義;3）觀察組干預措施：觀察組采用常規(guī)針刺（包括電針、頭針、火針等各種針刺療法，不限針具、行針手法、取穴），其余干預措施必須同樣能夠在對照組找到且相同（劑量、暴露時間等）;4）對照組干預措施：可采用假針刺（不得僅采用假針刺或空白對照），不得采用常規(guī)針刺;5）結(jié)局指標：主要指標包含有效率。

1.3?排除標準

1）重復文獻;2）非臨床對照研究;3）研究對象為成人或不為人;4）診斷不明確或有抽動障礙等并發(fā)癥;5）干預措施與納入標準不符;6）同一實驗數(shù)據(jù)重復發(fā)表;7）實驗設計有明顯漏洞;8）實驗數(shù)據(jù)不全或有明顯錯誤。

1.4?資料提取

2名研究員獨立進行信息提取，填寫到Excel表中，提取的信息如下：1）一般資料（題目、第一作者、發(fā)表年份、研究地點）;2）納入研究基本信息（基線控制情況、樣本量、干預措施、療程、結(jié)局指標、結(jié)局評價標準等）;3）反應偏倚風險的指標（隨機分組與分配隱藏、盲法實施、數(shù)據(jù)完整性、結(jié)果報告有否選擇性及其他偏倚）;4）隨訪情況、安全性與不良反應報告。兩人對照補充，必要時復查文獻或請教研究指導員。

1.5?質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作組推薦的Cochrane偏倚風險評估工具，嚴格參照偏倚風險的評估準則逐項進行評價。結(jié)合修改后的Jadad量表進行評分，1～3分為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。由2名研究員獨立完成，如有分歧則討論達成一致。

1.6?統(tǒng)計分析

采用Rev?Man?5.3軟件，結(jié)合stata14進行統(tǒng)計分析。各研究間根據(jù)干預措施的不同先進行亞組分析，然后匯總。1）研究間異質(zhì)性：用卡方檢驗，異質(zhì)性不明顯（P>0.05，I2≤50%）采用固定效應模型，異質(zhì)性明顯（P≤0.05，I2>50%）則進行敏感性分析，必要時結(jié)合Meta回歸分析。若異質(zhì)性明顯但可以接受，采用隨機效應模型，不能接受則行描述性分析。2）合并效應量：用相對危險度（RR），區(qū)間估計用95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。3）潛在的發(fā)表性偏倚用漏斗圖分析，必要時結(jié)合Egger檢驗法定量分析。

2?結(jié)果

2.1?文獻檢索結(jié)果

共檢索出文獻448篇，通過查重，快速閱讀標題、摘要、全文，精讀全文3輪篩選，共納入25篇文獻。篩選流程見圖1。

2.2?納入文獻的基本特征

共納入文獻25篇，總病例數(shù)2?166例。1篇文獻分3組進行比較[16]，在計算合并效應量時為避免數(shù)據(jù)重復計算，刪除干預措施為專注達結(jié)合行為療法的1組，該組含病例40例）。其中觀察組1?165例，對照組1?001例。均無病例脫落或剔除。其中19項[13-14，16-17，19-20，22-23，25，27-34，36-37]研究地點在中國大陸，3項[18，21，35]在中國臺灣，1項[15]在中國香港，1項[26]在新加坡，1項[24]在美國。15篇文獻[13，15-22，24，27，30-31，33，35]明確采用美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-IV）作為診斷標準，4篇文獻[14，23，25，32]只提及采用國際診斷標準，2篇文獻[28，36]采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》，1篇[26]采用《中國精神障礙分類方案與診斷標準》第3版（CCMD-3），1篇[34]采用《兒童注意缺陷多動障礙診療建議》，1篇[37]采用《精神科評定量表手冊》，1篇[29]未提及具體診斷標準名稱。21篇[13-16，18-27，29，31-32，34-37]明確說明2組基線特征（均包含年齡、性別）可比，4篇[17，28，30，33]簡單描述患者基本資料，未提及基線特征是否可比。僅17篇[13-16，18-19，21-23，25，29，31-32，34-37]提及2組患者病程具有可比性，僅18篇[13，15-16，18-22，24，26-31，33，35-36]較完善地排除并發(fā)癥，僅4篇[13，22，26，33]排除亞型可能帶來的干擾，僅5篇[22，26，29，31，36]排除近期服藥可能帶來的干擾。詳細情況見表1。

2.3?納入文獻方法學質(zhì)量評價

5篇文獻Jaded評分為高質(zhì)量（1篇7分[13]，4篇4分[18，21-22，35]）。有15篇文獻[13，15-16，18，20-26，28，32，34-35]的隨機分組方法符合低偏倚風險評估準則，其余10篇[14，17，19，27，29-31，33，36-37]僅提及隨機字樣或隨機方法不規(guī)范。4篇[13，18，21，35]采用密封、不透明的信封進行分配隱藏。僅一篇文獻[13]采用假針刺，其余文獻[14-37]均未提及盲法實施情況，故納入文獻存在實施偏倚的高度可能性。25篇[13-37]均未提及結(jié)果脫落或剔除，其中23篇據(jù)前后數(shù)據(jù)可知無結(jié)果脫落或剔除[13-26，28-32，34-37]。6篇文獻[13-14，23，32-33，37]對病例進行較全面的隨訪，均提示觀察組療效維持較好;2篇[26，30]提及個別病例隨訪。

3篇[16，18，24]提及不良反應（食欲不振、腹痛、頭痛、便秘、入睡困難、口干、惡心等），其中2篇[16，18]數(shù)據(jù)完整，統(tǒng)計如下：單純藥物治療或藥物結(jié)合行為療法（藥物為專注達或利他林）病例共有125例，出現(xiàn)食欲下降55例，口干25例，惡心33例，便秘27例，腹痛3例，頭痛2例，入睡困難9例;單純針刺或針刺結(jié)合專注達病例共103例，出現(xiàn)食欲下降14例，口干6例，惡心15例，便秘10例，腹痛0例，頭痛1例，入睡困難1例。結(jié)果顯示針刺組不良反應明顯較少。25篇文獻均未提及安全性問題。詳細情況見圖2，圖3。

2.4?療效評定標準

6篇[13，18，24，30-31，33]以“DSM-IV18項癥狀較治療前減少2項及以上”判定為有效，13篇[14-17，22-23，25，27，29，32，35-37]以康奈爾（Conners）兒童行為量表（父母或教師用表，大多分類不詳）或多動指數(shù)（CIH）為有效參照，另6篇[19-21，26，28，34]以癥狀改善為主要有效標準。詳細情況見表1。

2.5?異質(zhì)性檢驗

首先在Rev?man?5.3軟件內(nèi)采用固定效應模型對合并效應量RR值進行異質(zhì)性檢驗，χ2=37.35，P=0.04，I2=36%（<50%），由于P<0.05，尚不能認為25項研究間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，先對納入研究進行亞組分析。

2.6?亞組內(nèi)療效分析

根據(jù)干預措施不同分為4個亞組進行統(tǒng)計學分析，各亞組內(nèi)研究間均無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P>0.05，I2<50%），采用固定效應模型進行療效分析。13項研究[14，18-19，21，23-25，28，30，33-36]為針刺與利他林比較，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.10，95%CI（1.05，1.16），Z=3.66，P=0.000?3]，表明針刺療效優(yōu)于利他林。2項研究[32，37]為針刺與氟哌啶醇比較，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.20，95%CI（1.04，1.37），Z=2.57，P=0.01]，表明針刺療效優(yōu)于氟哌啶醇。1項研究[27]為針刺與專注達比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.15，95%CI（1.00，1.32），Z=1.93，P=0.05]，表明針刺療效不弱于專注達。其余9項研究[13，15-17，20，22，26，29，31]為針刺+療法A（包括行為療法、利他林、專注達、中藥）與療法A（同前）比較，其中一項研究對照組采用了假針刺結(jié)合行為療法，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.27，95%CI（1.17，1.37），Z=6.05，P<0.000?01]，表明針刺可改善療效。結(jié)果見圖4。

2.7?敏感性分析

所有的研究點值均落在最終結(jié)果的95%CI中，且不管剔除哪項研究，剩余24項的RR值仍落在原95%CI中，且任意24項研究的95%CI區(qū)間都不包含1。可以認為不存在明顯的異質(zhì)性。見圖5。

2.8?最終分析結(jié)果

仍采用固定效應模型合并25項研究的有效率，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000?01]，表明觀察組療效優(yōu)于對照組。結(jié)合亞組分析結(jié)果，可認為針刺治療兒童注意缺陷多動障礙有效，且不弱于傳統(tǒng)藥物療效。

2.9?發(fā)表偏倚

納入文獻的有效率發(fā)表偏倚“倒漏斗圖”如圖6，基本對稱，考慮存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3?討論

注意缺陷多動障礙是一種異質(zhì)性精神疾病，臨床表現(xiàn)為注意力缺陷、活動頻繁、情緒沖動3個方面，尚無明確的輔助檢查、病因?qū)W或病理學診斷依據(jù)，目前主要是醫(yī)生觀察患兒表現(xiàn)，結(jié)合家長、教師的描述和量表評價標準對病情進行評估和診斷。鑒于本病的病因尚未闡述清楚，藥物治療方面仍以對癥治療為主，需要長期服藥，不良反應明顯且長期療效不確切。故許多患兒家長開始尋求替代治療，針刺在臨床治療該病中因療效明顯得到廣泛應用，因此迫切需要循證醫(yī)學證據(jù)支持。

符合本次納入標準的文獻25篇，共計2?166例患兒。本次Meta分析認為主要問題及針對性建議有：1）Cochrane偏倚風險評估提示大多數(shù)文獻的偏倚風險為中等，主要因為許多信息尚不能從原文獲?。ㄖ饕ǚ峙潆[藏、盲法實施、選擇性報告及基線比較），建議在今后的臨床研究中嚴格遵照隨機對照實驗的規(guī)范并在報告中詳細描述研究細節(jié)。

2）大部分研究未提及安全性及不良反應的問題，說明針刺是一種相對安全的療法，另一方面也反映研究者對此不夠重視，建議在研究中多收集患方反饋意見并如實記錄。3）異質(zhì)性檢驗中注意到各研究間存在一定異質(zhì)性，推測主要與診斷標準不同、干預措施不同、結(jié)果評價標準不同及結(jié)果評價的主觀性等有關，鑒于針刺治療的特殊性（辨證取穴、施術者手法差異、患兒個體差異等），建議盡可能采用認可度廣的診斷標準及療效評價標準。

本研究進行的亞組分析提示：針刺可較明顯改善ADHD患兒的臨床癥狀，并在短期療效上優(yōu)于單用利他林或氟哌啶醇，不弱于專注達。進行較全面隨訪的6篇文獻[13-14，23，32-33，37]提示：針刺治療ADHD患兒具備較好的長期療效。本研究絕大多數(shù)信息來自偏倚風險中等的研究，根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具的標準，本研究的偏倚風險同樣為中等，得出的結(jié)論尚需謹慎對待。不過數(shù)據(jù)分析顯示，針刺治療注意缺陷多動障礙的益處十分明顯，所以本研究得出的結(jié)論對醫(yī)務工作者的臨床決策仍有參照意義。

Meta分析提供的證據(jù)可靠性很大一部分取決于所納入文獻的質(zhì)量，期待研究設計與實施更合理、規(guī)范的高質(zhì)量臨床對照研究出現(xiàn)，以便為臨床提供更可靠和更具指導價值的證據(jù)。

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（2019-03-18收稿?責任編輯：徐穎）

作者簡介：張善禹（1993.01—），男，研究生，醫(yī)師，研究方向：針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail：1980987934@qq.com通信作者：劉步平（1976.11—），男，博士，研究員，博士研究生導師，研究方向：針灸治療生殖系統(tǒng)疾病，E-mail：lbp76@gzucm.edu.cn