有痛風史的消化性潰瘍出血患者痛風急性發(fā)作的危險因素分析

顏蓉 胡娟 梁杏花

【摘要】目的 探討有痛風史的消化性潰瘍出血患者住院期間誘發(fā)痛風急性發(fā)作的危險因素，以指導臨床防治。方法 回顧性分析107例有痛風史的消化性潰瘍出血患者病例資料，統(tǒng)計分析相關指標，探討誘發(fā)痛風急性發(fā)作可能的高危因素。結果 有痛風史的消化性潰瘍出血患者入院后60.7%（65/107）出現痛風急性發(fā)作。痛風發(fā)作組（n = 65）住院時間為（9.00±6.55）d，與無痛風發(fā)作組（n = 42）的（6.67±2.65）d比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。單因素分析提示飲酒、血小板計數、輸血與痛風急性發(fā)作有關（P均< 0.05），二分類Logistic回歸分析結果顯示，飲酒、血小板計數升高和有輸血是痛風急性發(fā)作的獨立危險因素。結論 飲酒、血小板計數升高及有輸血的痛風并消化性潰瘍出血患者住院期間更容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，痛風發(fā)作者住院時間長于無痛風發(fā)作者。

【關鍵詞】痛風;消化性潰瘍出血;危險因素

【Abstract】Objective To explore the risk factors of inducing acute onset of gout in patients with peptic ulcer bleeding and gout history， aiming to guide clinical prevention and treatment. Methods Clinical data of 107 hospitalized patients with peptic ulcer bleeding and gout history were retrospectively analyzed. Relevant parameters were statistically analyzed to explore the potential risk factors of inducing the onset of gout. Results Among all patients， 60.7%（65/107）cases with a history of gout and peptic ulcer bleeding developed acute onset of gout after admission. The length of hospital stay of patients with acute onset of gout （n = 65） was （9.00±6.55） d， significantly longer than （6.67±2.65） d of their counterparts without acute onset of gout （n = 42）（P < 0.05）. Univariate analysis suggested that drinking， total platelet count and blood transfusion were significantly associated with the acute onset of gout （all P < 0.05）. Binary logistic regression analysis showed that drinking， total platelet count and blood transfusion were the independent risk factors of acute onset of gout. Conclusions Drinking， elevated platelet count and blood transfusion are significantly associated with the acute onset of gout in patients with gout and peptic ulcer bleeding during hospitalization. The length of hospital stay of patients with acute onset of gout is longer than that of those without acute onset of gout.?

【Key words】Gout;Peptic ulcer bleeding;Risk factor

痛風是與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關的一種代謝性風濕病，痛風性關節(jié)炎主要是單鈉尿酸鹽沉積于骨關節(jié)部位引起的一種晶體性關節(jié)炎，急性發(fā)作時關節(jié)的腫痛及功能障礙對患者生活質量產生嚴重影響[1]。NSAID、糖皮質激素（激素）是臨床上常用于緩解急性痛風癥狀的藥物，它們的不良反應有胃腸道反應和胃腸道潰瘍并出血，因此部分痛風患者常合并消化道出血[2]。此外，臨床上發(fā)現有痛風史的消化性潰瘍出血患者在住院期間常誘發(fā)并加重痛風急性發(fā)作[3]。鑒于此，本研究回顧2014年1月至2019年11月我院消化內科107例有痛風史的消化性潰瘍出血患者住院資料，分析可能引起痛風急性發(fā)作的相關因素，為此類患者的臨床防治提供依據和參考。

對象與方法

一、研究對象

回顧分析2014年1月至2019年11月廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院消化內科有痛風史的消化性潰瘍出血患者病例資料。入組標準：①患者入院前近3個月內無痛風急性發(fā)作史;②患者均符合上消化道出血診斷標準，且入院后完善胃鏡檢查確診為消化性潰瘍;③痛風診斷符合2015年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕病聯盟制定的診斷標準[4-5]。排除標準：①拒絕行胃鏡檢查者;②不配合治療者;③因消化性潰瘍出血反復入院者;④嚴重心肺腎等臟器功能不全或合并腫瘤的患者;⑤病史資料及檢查項目不完整者。共收集107例有痛風史的消化性潰瘍出血患者，其中住院期間痛風發(fā)作組患者65例，男58例、女7例，年齡（63.26±13.12） 歲;消化性潰瘍類型：胃潰瘍30例、十二指腸球部潰瘍21例、復合性潰瘍14例。無痛風發(fā)作組患者42例，男34例、女8例，年齡（63.05±13.25） 歲;消化性潰瘍類型：胃潰瘍17例、十二指腸球部潰瘍19例、復合性潰瘍6例。2組的年齡、性別、消化性潰瘍類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。

二、分析指標

分析消化性潰瘍出血患者臨床資料，包括：①患者一般資料，姓名、年齡、性別、職業(yè)、嗜好等;②病史資料，既往史、主訴、病情評估表等;③檢查項目，血常規(guī)、生化全套、13C尿素呼氣試驗、胃鏡檢查及病理結果等;④治療情況，既往用藥、輸血情況、使用PPI的類型及用量、住院時間等。

三、治療方法

患者住院后均遵醫(yī)囑低嘌呤流質飲食，禁煙、酒;輸液、輸血維持血紅蛋白達到70 g/L以上;靜脈使用PPI治療，其中使用蘭索拉唑（蘭川） 20例，奧美拉唑（奧西康）31例，艾司奧美拉唑（耐信）54例，泮托拉唑（潘妥洛克）2例。記錄痛風急性發(fā)作時的癥狀、發(fā)作起止時間、住院天數等情況，分析可能誘發(fā)痛風急性發(fā)作的危險因素。

四、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0進行分析，對于正態(tài)分布計量資料用表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布計量資料用中位數（四分位數間距）表示，組間比較用秩和檢驗;計數資料采用頻次和百分比表示，比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。應用二分類Logistic回歸分析痛風急性發(fā)作相關危險因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、痛風發(fā)作組和無痛風發(fā)作組的一般資料比較

我科1899例消化性潰瘍出血住院患者中5.6%（107/1899）既往有痛風史，其中住院期間60.7%（65/107）出現痛風急性發(fā)作，39.3%（42/107）未出現痛風急性發(fā)作。60歲以上老年人占57.9%（62/107）。此外，15名女性患者均處絕經后，其住院期間痛風發(fā)作率為46.7%（7/15）。痛風發(fā)作組的血小板計數水平高于無痛風發(fā)作組（P = 0.012）。2組的年齡、性別、白細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血細胞比容、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿素氮、血清肌酐、尿酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、痛風發(fā)作組和無痛風發(fā)作組的臨床資料比較

痛風發(fā)作組患者飲酒、輸血比例高于無痛風發(fā)作組，輸血量多于無痛風發(fā)作組，住院天數長于無痛風發(fā)作組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）;2組的既往病史、既往用藥、吸煙、發(fā)熱、幽門螺桿菌（Hp）感染、血型、使用PPI類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2。

三、消化性潰瘍出血患者痛風急性發(fā)作相關危險因素分析

將上述2組比較差異有統(tǒng)計學意義的血小板總數、飲酒及輸血放入Logistic回歸分析模型中，結果表明血小板計數、飲酒及輸血是痛風急性發(fā)作的影響因素，見表3。

討論

痛風任何年齡階段都可發(fā)病，臨床多見于40歲以上男性和絕經后女性，近年來發(fā)病有年輕化趨勢[6]。隨著我國生活方式及飲食結構的改變，目前我國的患病率在1% ～ 3%，且呈逐年上升趨勢[7]。痛風急性發(fā)作時受累關節(jié)常出現劇烈腫痛，甚至活動受限，讓患者難以忍受，迫切需要快速、有效的止痛方法。然而，痛風與消化性潰瘍出血的治療是存在矛盾的，一方面部分痛風患者長期不規(guī)范的使用NSAID和（或）激素等藥物易造成消化性潰瘍并出血。因為NSAID不僅能抑制前列腺素的產生，具有抗炎及減少血栓形成的作用，而且還會導致消化性潰瘍出現，甚至引起消化道的出血[8]。另一方面，消化性潰瘍大量出血時會引起機體血容量不足，腎血流量減少，腎小球濾過率暫時性降低，從而增加了近曲小管對尿酸的再吸收，誘發(fā)痛風急性發(fā)作。然而，臨床上痛風急性發(fā)作時又需要用到NSAID、秋水仙堿，甚至激素抗炎、鎮(zhèn)痛減輕癥狀，這些藥又有加重消化性潰瘍出血的風險，所以對這類患者的治療十分棘手[9-10]。

本研究回顧調查我科確診消化性潰瘍出血患者1899例，既往有痛風病史的患者占5.6%（107/1899），其中入院后有60.7%（65/107）出現痛風急性發(fā)作，說明有痛風史的消化性潰瘍出血患者住院期間大部分會出現痛風急性發(fā)作。同時也發(fā)現痛風發(fā)作者住院時間長于無痛風發(fā)作者，說明住院時間延長可能與止痛療效欠佳有關。另外，本研究發(fā)現長期飲酒的痛風合并消化性潰瘍出血患者更易出現痛風急性發(fā)作。飲酒是痛風合并上消化道出血的獨立危險因素[11]。飲酒能引起胃腸道功能紊亂，乙醇會對胃黏膜產生直接腐蝕的作用。它不僅會削弱胃黏膜的防御能力、造成胃黏膜微循環(huán)障礙，還會引起并促進有害成分產生，從而對胃黏膜造成破壞并引起消化道出血。長期飲酒可使血液中的乳酸不斷升高，抑制腎小管對于尿酸的排泄，還能促進肝內核苷的分解和代謝，從而進一步升高血尿酸誘發(fā)痛風的急性發(fā)作[12]。所以，禁酒不僅可預防消化性潰瘍出血，也可降低尿酸和減少痛風急性發(fā)作頻率，故在診療過程中，應建議痛風患者禁酒。

本研究顯示痛風發(fā)作組的血小板總數高于無痛風發(fā)作組，有文獻報道高尿酸血癥可激活血小板，使其活性增高，血液中的尿酸結晶析出后容易在血管壁上沉積，可直接引起血管壁的內膜損傷，從而促使血小板在此黏附和聚集，導致血小板血栓形成[13]。故推測有痛風史的消化性潰瘍出血患者早期的血小板總數升高可能對痛風急性發(fā)作有預測作用。

本研究還顯示輸血的47例患者中有74.5%（35/47）出現痛風急性發(fā)作，而且輸血量多的患者更容易誘發(fā)痛風發(fā)作，郭偉等[14]報道推測痛風發(fā)作可能與反復多次和大量輸注紅細胞懸浮液引起體內腺嘌呤和酸性物質增多有關，故建議最好輸注洗滌紅細胞以減少痛風發(fā)作。另外，有文獻提到PPI使用誘發(fā)有痛風病史的上消化道出血患者痛風急性發(fā)作率為75.0% ～ 92.3%[15]。而本研究對有痛風史的消化性潰瘍出血患者使用PPI后的痛風發(fā)作情況進行分析，發(fā)現痛風發(fā)作率的60.7%較文獻報道低，痛風發(fā)作多于使用PPI后的2 ～ 6 d內發(fā)生，與PPI類型及劑量無關。原因可能與部分患者入院前已行干預治療或住院期間更換過PPI類型有關，至于使用PPI是否誘發(fā)痛風急性發(fā)作，在國內外研究中仍存爭議，有待進一步研究證實。

筆者所在科室對于有痛風史的消化性出血患者住院后，囑臥床休息，避免情緒激動、勞累及受涼，禁煙、酒，能進食者予低嘌呤流質飲食，保證每天尿量達2000 ml以上。如需輸血者，予以輸注洗滌紅細胞，維持血紅蛋白大于70 g/L。對于住院期間痛風發(fā)作者，抬高并制動患肢，有發(fā)熱者予物理降溫，受累關節(jié)局部使用扶他林軟膏外敷止痛，臨床及胃鏡判斷無消化性潰瘍活動性出血者，予以小劑量秋水仙堿（首劑1 mg，隨后予以0.5 mg，每日2次）聯合塞來昔布膠囊（0.2 mg，每日2次）。對于止痛效果欠佳者，視情況改用小劑量的激素（潑尼松 20 mg，每日1次）。

本研究局限之處如下：本研究是采用回顧性分析，所有原始資料和數據來源于已歸檔的病案，部分病史采集可能會受患者的主觀影響，如出血量、尿量等;有些客觀資料難以從病歷中完整獲得，如BMI、慢性腎臟病分期等;患者飲食習慣和生活方式會對尿酸水平產生影響，由于病案中并無相關數據，無法納入本研究。我們將在接下來的研究中收集患者入院前飲食生活習慣、痛風發(fā)作頻率及程度、降尿酸及抗炎止痛用藥情況以及血尿酸水平等資料進一步明確它們與痛風急性發(fā)作之間的關系。

綜上所述，飲酒、血小板計數升高及有輸血的痛風并消化性潰瘍出血患者住院期間更容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，痛風發(fā)作者住院時間長于無痛風發(fā)作者。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-01-15）

（本文編輯：楊江瑜）