長期護(hù)理保險(xiǎn)制度視角下審視重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼的合意性*

李媛媛 惠 文 趙海利

浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)

一、研究背景及問題提出

隨著中國人口老齡化程度的不斷加深，失能老人的長期護(hù)理問題日益突出。為解決這一問題，2016年人力資源社會保障部確定了15個首批試點(diǎn)城市探索社會長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。根據(jù)試點(diǎn)城市的政策來看，制度的覆蓋對象涵蓋了由年老、疾病或傷殘導(dǎo)致的失能人員。其中，殘疾導(dǎo)致的失能比較特殊，因?yàn)樵陂L期護(hù)理保險(xiǎn)政策出臺之前為解決殘疾人失能帶來的長期照料問題，國家殘聯(lián)已于2007年提出了殘疾人托養(yǎng)的概念，地方也先后推出了相應(yīng)的殘疾人托養(yǎng)政策，如浙江省于2008年實(shí)施的“重度殘疾人托養(yǎng)工程”，特別是2016年國家針對失能殘疾人單獨(dú)實(shí)施了重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度。

由此，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度存在政策覆蓋對象上的部分重疊，特別是老年殘疾人口，在殘疾人口老齡化和老齡人口殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加的背景下，隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，這一重疊人口的規(guī)模也將日益擴(kuò)大。根據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，60歲及以上各類老年殘疾人生活不能自理的比重達(dá)到了65.58%。那么，這必然帶來一個十分重要的現(xiàn)實(shí)問題：針對失能殘疾人的特殊政策與對象更廣泛的社會長期護(hù)理保險(xiǎn)政策是否有必要進(jìn)行銜接？如何進(jìn)行銜接？通過對部分地區(qū)的政策進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)許多地方并未詳細(xì)規(guī)定這兩項(xiàng)政策的銜接關(guān)系，有些地方雖然有明確的政策說明，但是做法也非常不一致(見表1)，有的地區(qū)如寧波施行待遇就高辦法、安慶規(guī)定兩項(xiàng)政策不能同時享受、成都則規(guī)定能夠同時享受。

表1 東中西部代表性城市兩項(xiàng)政策的銜接規(guī)定

實(shí)踐的混亂反映出這兩項(xiàng)政策的銜接問題尚未從學(xué)理上得到清楚的回答。這一問題的本質(zhì)在于制度重疊的人員與其他人員相比，在長期照護(hù)需求和需求滿足程度上是否有顯著差異？如果沒有顯著差異，那么這兩項(xiàng)制度應(yīng)當(dāng)進(jìn)行逐步整合；如果有顯著差異，差異有多大？政策的重疊覆蓋是否能夠滿足這些差異？因此，本文從實(shí)證的方法探討以上問題，在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)不斷擴(kuò)大的背景下重新審視重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的合意性，為政策的制定提供若干參考。

二、文獻(xiàn)綜述

殘疾人研究一直受到學(xué)界的高度重視，其中殘疾人的照料問題研究主要圍繞重度殘疾人(杜麗，2016；陳欣等，2016)和老年殘疾人進(jìn)行(許琳，2010；丁志宏，2008)，這兩類殘疾人群長期照料問題突出。需要加快社會照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)基本有了共識。但是，在社會長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施并逐步擴(kuò)大的背景下，關(guān)注殘疾人長期照護(hù)與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的整合還比較少，有的學(xué)者已經(jīng)把制度整合問題提出來了，如馮善偉(2017)認(rèn)為將殘疾人納入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是非常有必要也非常迫切，張彩華和金華寶(2019)在梳理新中國成立70周年農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策時也提出重度殘疾人群和重度失能人群具有高度重疊性，兩者在照料護(hù)理需求的滿足上也有一定同質(zhì)性，殘疾人照護(hù)服務(wù)制度與長期護(hù)理制度銜接和資源整合非常必要。但是如何進(jìn)行銜接還尚沒有深入討論和明確方案，馮善偉(2019)認(rèn)為殘疾人的一些特殊保障政策如何與長期護(hù)理保險(xiǎn)政策銜接的問題是比較令人困惑的，唐鈞(2019)認(rèn)為重度殘疾人同樣存在照護(hù)依賴，長期照護(hù)也適用于這個群體，但考慮到制度成本等因素，社會津貼的方式更適合重度殘疾人。有的學(xué)者介紹了國際上的經(jīng)驗(yàn)，德國、日本、韓國在如何處理殘疾人與長期護(hù)理保障關(guān)系上做法不一(房連泉，2019)。

在人口老齡化方面，國內(nèi)對老年人長期照護(hù)需求的關(guān)注非常多，主要集中在照護(hù)需求測量、需求率及其影響因素上，而需求未滿足的研究非常少。在需求測量上，一般采用日?；顒幽芰y量表(ADL)，也有采用工具性日常生活活動能力(IADL)和精神評估等，但也有學(xué)者(陳策，2014)認(rèn)為照護(hù)時間更能測度出照護(hù)需求。由于采用的指標(biāo)、數(shù)據(jù)和方法不同，在中國長期照護(hù)的需求率上并沒有非常一致的結(jié)論，如2010年中國城鄉(xiāng)老年人狀況跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示中國的失能率為13.31%；2011年中國健康長壽影響因素調(diào)查顯示中國的失能率為10.48%；卜子涵等(2020)利用Meta分析失能老人對日常生活照料、“協(xié)助自理：沐浴”、協(xié)助做家務(wù)、“協(xié)助自理：移動”、代辦陪同、健康教育、測量生命體征、心理疏導(dǎo)等8項(xiàng)服務(wù)需求率超過50%。需求的影響因素差異比較大，一般將個人特征、身體健康狀況、家庭或個人的收入狀況等考量在內(nèi)。在照護(hù)需求滿足上，曹楊和MOR Vincent(2017)比較詳細(xì)地介紹了照護(hù)需求未滿足的概念與觀測,并利用中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)有59%的居家老年人存在不同程度的需求未滿足情況。黃匡時(2014)同樣利用CLHLS數(shù)據(jù)分析了中國高齡老人的需求滿足狀況及其影響因素，發(fā)現(xiàn)只有3%的老人存在照料未滿足情況，日常照料者的照料表現(xiàn)、生活費(fèi)用是否夠用對其需求滿足有顯著影響。袁笛和陳滔(2019)重點(diǎn)對低收入人群的照料需求和滿足進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)低收入人群的照護(hù)需求更高和未滿足程度更低。

通過以上文獻(xiàn)回顧可以發(fā)現(xiàn)，殘疾人照護(hù)與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的銜接問題是一個迫切需要進(jìn)一步研究的現(xiàn)實(shí)問題，尤其通過實(shí)證方法將失能的殘疾人的照護(hù)需求和未滿足程度置于同一分析框架，并與失能的非殘疾人進(jìn)行比較分析非常少，本文將在此基礎(chǔ)上對這一問題進(jìn)行探討。

三、研究方法

(一)數(shù)據(jù)來源

本文所使用的研究數(shù)據(jù)是中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2013年的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持，旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)以分析我國人口老齡化問題。該調(diào)查涵蓋全國28個省的150個縣和450個村，約有1.9萬名受訪者。該調(diào)查既包含了被調(diào)查者的殘疾狀況，又包含了其失能狀況及獲得的照料時間，是目前公開調(diào)查中比較適合的高質(zhì)量調(diào)查數(shù)據(jù)。在刪除了非失能的樣本和一些關(guān)鍵變量缺失的樣本后，最終有效樣本量為3142個。

(二)變量定義

本文重點(diǎn)關(guān)注殘疾失能人員和非殘疾失能人員的照料需求及其滿足程度。照料需求采用照料時間這一指標(biāo)進(jìn)行衡量，因?yàn)檎樟蠒r間比較綜合反映其需求大小，也更能夠測算照護(hù)成本。是否殘疾是本文的關(guān)鍵自變量，個人人口社會特征變量、健康狀況等作為控制變量。

CHARLS在健康狀態(tài)和功能部分涉及了殘疾的問題，DA005問題詢問受訪者是否有以下殘疾問題：(1)軀體殘疾；(2)大腦受損/智力殘疾；(3)失明或半失明；(4)聾或半聾；(5)啞或嚴(yán)重口吃。選項(xiàng)涵蓋了我國所有的殘疾類型(肢體殘疾、精神殘疾、智力殘疾、視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、多重殘疾)。如果受訪者有一項(xiàng)回答為“是”，我們就認(rèn)定其是有殘疾的，如果有兩類以上殘疾即認(rèn)定其有多重殘疾。

本文采用國際通行的日?；顒幽芰勘?ADL)來測量是否需要照護(hù)。ADL主要有六項(xiàng)活動能力：穿衣、洗澡、吃飯、上下床、如廁、控制大小便。CHARLS數(shù)據(jù)詳細(xì)詢問了這六項(xiàng)日常活動能力，每個問題有4個選項(xiàng)：(1)沒有困難；(2)有困難但可以完成；(3)有困難，需要幫助；(4)無法完成。只要有困難(選擇了2、3、4)就認(rèn)定在該項(xiàng)活動上存在失能。如果有1～2項(xiàng)活動存在失能屬于輕度失能；3～4項(xiàng)活動失能屬于中度失能；5～6項(xiàng)活動存在失能屬于重度失能。

照護(hù)需求是否滿足有狹義和廣義的定義，狹義的定義是指需要照料卻無人照料的情況，廣義的定義是在狹義的基礎(chǔ)上納入了部分未滿足的需求。本文采用廣義的定義，在6項(xiàng)ADL活動中只要有1項(xiàng)沒有得到滿足就界定為需求未滿足，其中如果未滿足項(xiàng)數(shù)/實(shí)際存在困難的項(xiàng)數(shù)等于0則為完全得到滿足；比值介于0和0.5之間定義為需求低程度未滿足；比值介于0.5和1之間定義為高未滿足程度；比值等于1界定為完全未滿足。CHARLS詳細(xì)詢問了受訪者6項(xiàng)ADL是否有困難及是否有人幫助這一問題，如果其回答有困難但沒有人幫助則認(rèn)為其在該項(xiàng)活動中需求未得到滿足。

本文通過推算照料者需要的照料時間來衡量失能人員的照護(hù)需求。照料者需要的照料時間由實(shí)際享有的照料時間和滿足需求時尚需增加的照料時間組成，即照護(hù)需求時間=已經(jīng)獲得的照料時間+滿足需求尚需增加的照料時間。實(shí)際獲得的照料時間在CHARLS中也進(jìn)行了詳細(xì)的詢問，因此照護(hù)需求時間=實(shí)際獲得的照料時間/照料滿足程度，滿足需求尚需增加的照料時間=照護(hù)需求時間-實(shí)際獲得的照料時間。

(三)分析模型

由于在實(shí)際獲得的照料時間中存在大量照料時間為零的樣本，因此在分析實(shí)際獲得的照料時間及其影響因素時采用Tobit回歸模型。具體模型為：

yi*=βTXi+ei

(1)

表2 變量定義

續(xù)表

在分析需求未滿足時本研究采用OLogit回歸模型,即有序回歸模型。具體模型為：

(2)

四、描述性結(jié)果分析

(一)樣本的描述性分析

通過表3我們可以發(fā)現(xiàn)樣本中殘疾失能人群的平均年齡、女性占比、喪偶未婚均高于非殘疾失能人群，而受教育程度、自評健康和個人相對收入均低于非殘疾失能人群。

表3 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析

續(xù)表

(二)失能情況比較

1.ADL失能差異分析。

在六項(xiàng)ADL活動能力單項(xiàng)測評中，殘疾失能人群均高于非殘疾失能人群，尤其是洗澡、吃飯和穿衣三項(xiàng)活動上差異比較大(見表4)。

表4 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群ADL失能差異分析 單位：%

2.失能程度比較。

從失能程度來看，兩類人群差異很大，輕度失能非殘疾人群高于殘疾人群；但是中度失能和重度失能卻是殘疾人群高于非殘疾人群；尤其是重度失能，殘疾失能人群是非殘疾失能人群的將近3倍。由此可見，殘疾失能人口中重度失能更加嚴(yán)重(見圖1)。

圖1 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群的失能程度比較

3.不同年齡的失能情況比較。

從圖2可以看出，隨著年齡的上升，殘疾失能人群與非殘疾失能人群的占比有著相反的變化趨勢，殘疾失能人群占比與年齡正相關(guān)，非殘疾失能人群占比隨年齡上升卻在下降，這種趨勢變化說明隨著年齡的上升，失能的同時會越來越多的伴隨殘疾，而僅僅失能無殘疾的比例在減少。二者的分水嶺在65歲，在65歲之后，殘疾失能的占比將超過非殘疾的占比。這種變化的原因是，殘疾失能化、失能殘疾化，二者可能相互影響?？偠灾?，殘疾與失能伴隨的情況需要引起政策制定者的高度重視，制定長期照護(hù)政策需要將二者結(jié)合起來綜合考慮。

圖2 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群不同年齡段的失能狀況比較

(三)照護(hù)現(xiàn)狀與照料需求比較

1.主要照料者和提供的照料時間。

照料從提供方式可以分為非正式照料和正式照料，前者主要是家庭親屬提供的非正式照料服務(wù)，后者是指由機(jī)構(gòu)提供或由雇傭關(guān)系形成的正式照料。目前，非正式照料是主流，其中配偶和子女是其最重要的非正式主要照料者。CHARLS數(shù)據(jù)顯示，殘疾失能的配偶照料相對較低，子女提供照料更多，這與殘疾失能人口的婚姻狀況有關(guān)，因?yàn)闅埣彩苋巳簡逝嫉谋壤?見表5)。

表5 主要照料者和照料形式 單位：%

在獲得的照料時間上，兩類人群的差異很大。平均而言，殘疾失能人員獲得的照料時間每月有200.56個小時(6.68小時/天)，而非殘疾失能獲得的照料時間每月有167.2個小時(5.57小時/天)。這主要由其失能程度和所擁有的照料資源多寡決定。

2.照料需求未滿足情況比較。

本文將需求未獲得滿足用“需要幫助而無人幫助”來衡量。具體如下：從ADL單項(xiàng)活動需求未滿足情況來看，非殘疾失能照料需求未獲得滿足的情況更嚴(yán)重，但是從總體來看，殘疾的未滿足率為38.7 %，非殘疾的未滿足率為16%。如果加入失能程度，殘疾失能人員未獲得滿足的程度更加嚴(yán)重(見表6)。另外，從程度上看，失能程度越高，未獲得滿足的情況越嚴(yán)重。

表6 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群各項(xiàng)活動需求未滿足情況 單位：%

五、回歸結(jié)果及分析

通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)(見表7，模型1)，在控制其他影響因素后，殘疾失能人員和非殘疾失能人員在獲得的照護(hù)時間上存在顯著差異，前者比后者多獲得103.05個小時/月(3.4個小時/天)。如果從殘疾類型看(見表7，模型2)，軀體殘疾、視力殘疾獲得的照料時間更多一些，而精神智力殘疾、聽力殘疾和言語殘疾獲得的照料時間并無顯著差異，這可能是因?yàn)檐|體殘疾和視力殘疾對生活的影響更為全面和深遠(yuǎn)，即便在相似的情況下如失能程度、年齡、性別等，這兩類殘疾對照料者的依賴更強(qiáng)，照料需求更全面，相應(yīng)得到的照料也更多。此外，失能程度越嚴(yán)重，獲得照護(hù)時間越多，失能程度每加嚴(yán)重一個級別平均多需要195.88小時/每月，即平均6.5個小時/天；是否患有殘疾也會增加獲得的照料時間103.05個小時/月，即平均3.4小時/天；同時，年齡也是獲得照料時間增加的顯著因素，每年長一歲需要多6.69小時/月的照護(hù)時間；性別也是重要的影響因素，女性比男性需要更多照料，每月多127.19小時。

表7 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群已獲得照護(hù)時間比較

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%的水平上顯著，括號內(nèi)數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)誤。

在已知獲得照料時間和滿足程度之后，如果部分未滿足，則總的照料需求時間=獲得的照料時間/滿足程度；如果完全得到滿足，則總需求照料時間=獲得照料時間；如果照料需求完全未滿足，則可通過回歸方程預(yù)測其需要的總照料時間。通過回歸分析發(fā)現(xiàn)(見表8)，不論是殘疾人總體還是分類別，殘疾人失能與非殘疾失能在總照護(hù)需求上并沒有顯著差異。

表8 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群總照料需求比較

續(xù)表

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%的水平上顯著，括號內(nèi)數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)誤。

獲得照料并不意味著得到充分的滿足，需求未滿足是更值得關(guān)注的問題。通過未滿足程度(0=完全得到滿足，1=低程度部分未滿足，2=高程度部分未滿足，3=完全未得到滿足)的OLogit回歸模型回歸結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，是否殘疾對未滿足程度沒有顯著的影響。通過Possion回歸對未滿足項(xiàng)數(shù)進(jìn)行穩(wěn)健性回歸分析能夠發(fā)現(xiàn)是否殘疾對未滿足程度沒有顯著影響。但是對軀體殘疾和智力精神殘疾有負(fù)向的影響，即軀體殘疾失能的人群和智力精神的殘疾失能的人群未滿足程度更低。如前所述，這兩類殘疾人得到的照料比較多，在相同的需求時間下，未滿足的部分就會減少(見表9)。

表9 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群照護(hù)需求未滿足比較

續(xù)表

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%的水平上顯著,括號內(nèi)數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)誤。

六、政策建議

本文的研究結(jié)果表明，殘疾失能群體與非殘疾失能群體的照料需求并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。這意味著在長期護(hù)理保險(xiǎn)能夠覆蓋所有需要長期護(hù)理的群體之后，重度殘疾人護(hù)理制度已無獨(dú)立存在的必要，應(yīng)該歸入長期護(hù)理保險(xiǎn)之中?？紤]到現(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚處于試點(diǎn)階段，不論是保障范圍、保障程度還是服務(wù)內(nèi)容都非常有限，特別是很多試點(diǎn)地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未覆蓋到農(nóng)村居民，仍以城鎮(zhèn)職工為參保對象的現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)行的重度殘疾人護(hù)理制度仍有存在的合理性。

在重度殘疾人護(hù)理制度存續(xù)期間，應(yīng)該對現(xiàn)有的殘疾類型(軀體殘疾與否)二分法進(jìn)一步細(xì)分。本文的研究結(jié)果表明，軀體殘疾和視力殘疾相對于其他類型的殘疾家庭實(shí)際照料負(fù)擔(dān)更重，需要適當(dāng)加大傾斜力度。同時，為更好地將重度殘疾人護(hù)理制度與未來長期護(hù)理保險(xiǎn)制度相銜接，在重度殘疾人護(hù)理需求上，除考慮自身殘疾類型、殘疾等級外，還需考慮受教育水平、性別、年齡以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素。本文的研究結(jié)果表明，即使兩個殘疾人的殘疾類型、殘疾等級完全相同，但教育程度較低、低齡、男性殘疾人的照料需求未滿足程度相對更高。

此外，當(dāng)前對重度殘疾人護(hù)理需求，僅僅考慮了殘疾等級為一級和二級的殘疾人護(hù)理需求。占?xì)埣踩后w多數(shù)的輕度殘疾人完全沒有享受。本文研究表明輕度殘疾人的照料需求未滿足程度相對較高，由此造成殘疾群體內(nèi)部的重度殘疾人和輕度殘疾人之間的不公平，未來的政策設(shè)計(jì)中應(yīng)逐步將輕度殘疾人護(hù)理需求納入其中。