藿香正氣散加減配合西醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎11例

楊煥彪，李耀新，曹理銘，俸小平，張九進，蔣詩媛，蘇政軍，賴昌生，周東霖

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例，隨著疫情的蔓延，已在世界多個國家和地區(qū)流行。現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）將該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎，國家衛(wèi)生健康委將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文名稱為“Novel Coronavirus Pneumonia”，簡稱“NCP”［1］。該疾病傳染性強，自爆發(fā)以來，確診及疑似病例人數(shù)不斷攀升。2020年1月30日，WHO宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，成為繼2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）之后，嚴重危害人民健康和公共安全的重大疫情之一。疫情緊急，形勢嚴峻，目前尚無針對NCP確認有效的抗病毒治療藥物，臨床多采用對癥支持、中西醫(yī)結(jié)合治療為主。玉林市紅十字會醫(yī)院作為傳染病醫(yī)院，收治11例新型冠狀病毒肺炎確診病例，采用藿香正氣散為主方辨證加減進行治療，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例新型冠狀病毒肺炎確診病例于1月23日至3月2日收治在玉林市紅十字會醫(yī)院感染性疾病科三病區(qū)，其中男6例，女5例；年齡28～70（43.55±14.56）歲。11例患者均為NCP普通型病例，其中8例患者曾經(jīng)到過武漢，有3例患者有境外旅行史，11例患者均沒有明確的新冠肺炎確診病例接觸史；吸煙史1例，高血病史2例，2型糖尿病史1例，慢性胃炎、慢性乙型病毒性肝炎病史1例。11例患者發(fā)熱10例、咳嗽10例、少量白粘痰9例、乏力9例、肌肉酸痛4例、咽痛1例、頭暈1例、頭痛2例、惡心3例、嘔吐1例、腹瀉2例、解稀爛便1例、惡寒1例、納呆4例、氣促3例、睡眠差2例、胸悶1例、腰酸1例；淡紅舌11例、齒痕舌11例，胖大舌3例，舌尖紅

1例，白膩苔11例，滑脈11例，數(shù)脈4例，脈左尺細弱1例，細脈1例。中醫(yī)辨證分型寒濕郁肺型11例，兼表證2例，兼肺脾氣虛2例，兼腎陽虛1例，兼化熱1例。11例患者鼻咽拭子、痰標本新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測均為陽性，所有患者都存在肺部病變，其中7例患者存在雙肺病變，3例為右肺病變，1例為左肺病變。

1.2 診斷標準 參考國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第三版、試行第四版、試行第五版［2-4］中的確診病例診斷標準，經(jīng)痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本進行核酸檢測判定為新型冠狀病毒核酸陽性的患者，并按照標準，分為普通型、重型及危重型。

1.3 中醫(yī)證候辨證標準 參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第三版、試行第四版、試行第五版［2-4］和王琦主編的《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》［5］的中醫(yī)證候辨證分型標準。寒濕郁肺型：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

1.4 納入標準 ①符合新型冠狀病毒肺炎臨床分型屬于輕型、普通型患者；②中醫(yī)辨證屬于寒濕郁肺型。

1.5 排除標準 ①新型冠狀病毒肺炎的疑似病例；②新型冠狀病毒肺炎臨床分型屬于重型、危重型患者。

1.6 治療方法 中醫(yī)治療：參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第四版、試行第五版［3-4］，予以藿香正氣散為主方加減治療。主方為：藿香15 g，蒼術15 g，陳皮 12 g，半夏 15 g，茯苓 20 g，桔梗 10 g，厚樸10 g，甘草10 g。惡寒表證明顯者加用蘇葉或合用荊防敗毒散、桂枝湯加減；兼肺脾氣虛合用四君子湯；兼化熱證者加用石膏、知母；兼腎陽虛加用仙鶴草、淫羊藿、覆盆子；兼有低熱者加用黃芩、柴胡、魚腥草；兼咽癢、咽痛、咳嗽、痰少者選用紫菀、百部、前胡、玄參、矮地茶；咳嗽痰喘明顯者加用紫蘇子、萊菔子、白芥子；兼腹瀉加石榴皮；睡眠差加首烏藤；兼有納差、胸悶脹者加用炒麥芽、山楂；情緒緊張、焦慮較重者，加郁金。第1次處方以主方根據(jù)臨床兼證加減用藥，先口服3付，每日1付，水煎服，早晚各1次，此后每3天根據(jù)患者臨床癥狀調(diào)整中藥直到患者臨床治愈出院。西藥治療：根據(jù)診療方案給予常規(guī)的西醫(yī)對癥支持治療，如吸氧、抗病毒（阿比多爾、利巴韋林、α-干擾素、洛匹那韋、利托那韋、奧司他韋）、抗菌（莫西沙星）治療、酌情使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等。

1.7 觀察指標 ①新型冠狀病毒肺炎相關癥狀的觀察：11例病例入院后均進行新型冠狀病毒肺炎相關癥狀的動態(tài)觀察，詳細記錄每例患者發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、咽痛、鼻塞、流涕、嘔惡、腹瀉、氣促、胸悶等癥狀，癥狀計分標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》（2002版）［6］，每個癥狀按輕（1分）、中（2分）、重（3分）計分，治療前后各計分1次，并記錄主要癥狀消失的時間。

②中醫(yī)證候?qū)W觀察：由中醫(yī)副主任醫(yī)師確定舌質(zhì)、舌苔、脈象的特點和中醫(yī)證型。

③輔助檢查的監(jiān)測：病原學檢查采用咽拭子、痰、血液送廣西疾病預防控制中心（CDC）進行新型冠狀病毒核酸檢測；檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、C反應蛋白、淋巴細胞亞群、降鈣素原、D-二聚體及行胸部CT檢查等。

④臨床治愈率：達到《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第三版、試行第四版、試行第五版［2-4］中出院標準：體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），即為臨床治愈。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，根據(jù)資料特點采用相應的統(tǒng)計方法。計量資料以“±s”表示，兩組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，α=0.05，采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療過程中有1例患者轉(zhuǎn)危重癥，該患者70歲高齡合并高血壓，入院3天即轉(zhuǎn)危重癥，考慮與其年老免疫力下降有關，因該患者出現(xiàn)肝功能損害被迫停用中藥，后經(jīng)積極搶救后肝功能改善，患者病情轉(zhuǎn)為普通型后停用所有抗病毒西藥，繼續(xù)服用藿香正氣散合補中益氣湯加減治療1周后臨床治愈出院。11例患者經(jīng)治療后復查肺部CT均顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天）。11例患者轉(zhuǎn)危重癥率為9.09%，臨床治愈率為100%，住院時間為9～33（22.45±8.17）天。

2.1 主要癥狀和體征改善情況 11例患者經(jīng)治療后有6例患者出院時臨床癥狀完全消失，有4例患者出院時存在輕微咳嗽，1例患者存在輕微頭暈，治療前癥狀積分為（8.73±5.88）分，治療后癥狀積分為（0.45±0.52）分，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。11例患者經(jīng)治療發(fā)熱消退，乏力癥狀消失，大部分咳嗽消失、白膩苔變?yōu)楸“滋ΑＲ姳?。

表1 NCP患者主要癥狀和體征消失率及消失天數(shù)

2.2 治療前后相關輔助檢查結(jié)果比較 11例患者經(jīng)治療后相關輔助檢查大部分恢復正常，白細胞計數(shù)、血氧分壓較前升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C反應蛋白（CRP）、血沉、降鈣素原、B細胞、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平較治療前下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后輔助檢查結(jié)果比較

3 討 論

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的肺部炎癥疾病，由于其具備流行性、傳染性，屬于急性傳染病，故屬于中醫(yī)溫疫范疇，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎的病因、發(fā)病部位、發(fā)病特點，其病名可稱之為“肺瘟”［5］。中醫(yī)藥治療疫病自古有之，千百年來為防治疫病積累了大量的成功經(jīng)驗。新冠肺炎作為一種新發(fā)疫病，早期各地中醫(yī)對其病因病機認識各異，有寒濕疫、濕疫、寒疫、寒濕疫毒、濕熱疫等多種觀點［7-11］，大部分認為本病病因是以濕為基本屬性的疫癘之氣。本院收治的11例新冠肺炎患者從入院就開始介入中醫(yī)治療，11例患者早期舌質(zhì)淡紅，舌苔均為白膩（大部分白厚膩），脈滑，大部分患者存在發(fā)熱、咳嗽、乏力癥狀，部分患者有納差、胸悶脹、腹脹、腹瀉等消化道不適癥狀，根據(jù)中醫(yī)辨證，初證均為寒濕郁肺型，兼有寒濕困脾癥狀，所以初方均以藿香正氣散為基本方加減化裁。

藿香正氣散出自古代名醫(yī)方典《太平惠民和劑局方》，本方是以二陳湯為基礎，再配以疏解外感及調(diào)理胃腸的芳香化濕藥而成。藿香正氣散具有解表化濕、理氣和中之功效，主治外感風寒、內(nèi)傷濕滯之證，適用于惡寒發(fā)熱，頭痛，胸膈滿悶，脘腹脹痛，惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌苔白膩之癥以及山嵐瘴瘧等，臨床上常用于治療四時感冒屬濕滯脾胃、外感風寒者或急性胃腸炎者。四時感冒、山嵐瘴瘧均與目前新型冠狀病毒肺炎病機相符合，清代吳鞠通應用五個藿香正氣散加減方治療濕溫［12］，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［4］以及各地醫(yī)家［10，13］均有推薦藿香正氣散用于新冠肺炎早期的防治。我們選取藿香正氣散中的藿香、蒼術、陳皮、半夏、茯苓、桔梗、厚樸、甘草為主要方藥進行臨證加減治療本病。因為患者舌苔多為白厚膩，故加佩蘭助藿香增強芳香化濕之效；將白術易為蒼術主要考慮蒼術具有燥濕健脾、發(fā)汗祛風散寒的功效，尤其適用于寒濕郁肺之證，合原方中的厚樸、陳皮形成平胃散之局，如遇素體脾虛者則蒼白術同用；大部分患者表證不明顯，故去掉原方中的蘇葉、白芷，惡寒表證明顯患者可加用蘇葉或合用荊防敗毒散、桂枝湯加減；咳嗽痰喘明顯者加用紫蘇子、萊菔子、白芥子止咳化痰平喘；低熱者選用柴胡、黃芩、魚腥草解表退熱、清肺排膿；兼咽癢、咽痛、咳嗽、痰少者加用紫菀、百部、前胡、玄參、矮地茶潤肺止咳，矮地茶兼有活血化瘀之功，可防久病傷及肺絡，在利濕化濕藥中加玄參防止陰傷；兼化熱證者加用石膏、知母形成白虎湯之局以清熱生津。在疾病發(fā)展中期，大部分患者以氣虛濕滯為主，表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹為主要癥狀，酌情加用黃芪、太子參以益氣健脾除濕。加入太子參后與藿香正氣散中的茯苓、白術、甘草則形成了四君子湯，與黨參相比較，太子參性微寒，更適用于氣虛干咳患者；加入黃芪、太子參之后，則與藿香正氣散中的白術、陳皮、甘草，形成了補中益氣湯，加強益氣補虛的作用。納差者加用炒麥芽、山楂加強健脾和胃、疏肝化滯作用，患者被單獨隔離后，存在焦慮、緊張心理表現(xiàn)，麥芽可以健脾疏肝；對于緊張、焦慮較重者，加郁金疏肝解郁；腹瀉嚴重加石榴皮；睡眠差加夜交藤養(yǎng)心安神；部分患者有四肢不溫、乏力畏寒、腰膝酸軟表現(xiàn)，加用仙鶴草、淫羊藿、覆盆子等溫陽補腎?？傊?，臨床時隨癥加減用藥，做到每人一方，同一個患者不同時期用不同方藥，經(jīng)過治療所有患者均達到臨床治愈標準出院。

本組新冠肺炎患者運用藿香正氣散辨證加減治療取得了一定的療效，但是大部分患者住院時間均較長，白膩苔消退時間亦比較長，且研究樣本量小，缺少對照組療效比較，確切的臨床療效尚需大樣本、前瞻性的隨機對照臨床研究進行評價。