腰部淺筋膜炎48例CT、MRI診斷結果分析

彭 源，陳朝暉

腰痛是常見的主訴，病因多樣，腰部淺筋膜炎是引起腰痛的主要原因之一[1]。目前腰部淺筋膜炎的診斷多以臨床主訴與查體為主：患者病變部位有脹痛、僵硬，時有牽涉痛。查體有局部壓痛，偶可捫及局部索條、結節(jié)感。但這些體征缺乏特異性，憑此診斷似有不足。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，合理的影像學檢查能夠對腰部淺筋膜炎的診斷提供可靠的客觀證據(jù)，為進一步診療提供依據(jù)。本研究旨在分析對比CT及MRI對腰部淺筋膜炎的檢出率，進一步提高對腰部淺筋膜炎影像學表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月我院收治的48例腰部淺筋膜炎患者，其中男23例，女25例，年齡 21～64歲，平均44歲。病史最長者約1年，最短者2周。所有病例無明顯并發(fā)癥，且排除局部感染、腫瘤轉移、外傷、痛風、帶狀皰疹等病變。

患者均以腰部疼痛為主訴，無明顯晝夜節(jié)律，有固定壓痛區(qū)域。疼痛在腰部負重或用力時加重，有15例伴臀部疼痛，7例伴下肢放射痛，5例伴腰部痛覺過敏。體查：腰部壓痛，局部軟組織僵硬，4例在疼痛區(qū)域捫及顆粒感，結節(jié)感，2例可見皮膚輕度凹陷，皮下捫及索條樣物。直腿抬高試驗(-)。實驗室檢查：血常規(guī)、紅細胞沉降率、結核特異抗體、C反應蛋白、血尿酸、腫瘤標志物等均未見明顯異常。

1.2 CT及MRI檢查方法 本組患者均行腰椎CT及腰椎MR檢查。CT檢查采用西門子 Somatom Emotion 16 CT，行腰椎平掃，掃描節(jié)段從T12椎體下緣至S1椎體上緣，KV130，有效mAs13，層厚5 mm，螺距1.5，常規(guī)行1 mm重建，重建增量0.5 mm，F(xiàn)OV 380 mm，并做矢狀位MPR。MRI檢查采用西門子1.5T ESENSA超導磁共振成像系統(tǒng)，行腰椎平掃，掃描節(jié)段同CT，采集矢狀位T1WI序列、矢狀位T2WI序列、橫軸位T2WI序列及矢狀位T2_TIRM序列圖像，T2_TIRM序列TR=3000 ms，TE=37 ms，TI=160 ms。

2 結 果

2.1 CT檢查結果 48例中觀察到異常37例，CT診斷腰部淺筋膜炎的檢出率為77.1%。其中有29例矢狀位可見腰部淺筋膜明顯增粗呈網(wǎng)狀、絮狀，邊界模糊不清(圖1)，橫斷位上部分腰椎棘突后方三角形脂肪間隙密度增高(圖2)；有5例表現(xiàn)為腰部淺筋膜局限性增厚、凸起，呈結節(jié)狀或丘狀，三角脂肪間隙邊界模糊；有3例除淺筋膜增厚外，還可見到明顯局部積液。

圖1 CT矢狀位對腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維(白箭)；B. 淺筋膜炎時淺筋膜增粗、模糊，絮狀改變(黑箭)

圖2 CT橫斷位對腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維及脂肪間隙(白箭)；B、C.淺筋膜炎時脂肪間隙密度增高(白虛箭)，淺筋膜增厚(白空箭)

2.2 MRI檢查結果 本組48例患者MRI均能觀察到與正常結構迥異的淺筋膜異常，診斷為腰部淺筋膜炎，檢出率100%(圖3、圖4)。對照蔣偉對淺筋膜炎的四種分型[2]，本組觀察到片狀型8例(圖4B)，淺筋膜局限性增厚，T2_TIRM像上見片狀高信號，較局限，在T2WI及T1WI序列較難觀察到異常；條狀型26例(圖4C)，淺筋膜明顯增厚、長段T2高信號，在T2_TIRM序列上呈特征性“燈帶狀”改變，橫斷位上棘突后間隙亦可見到T2高信號；積液型7例(圖4D)，表現(xiàn)為T2_TIRM上明顯的局部高信號，在T1WI及T2WI序列上也可見長T2長T1信號；混合型7例(圖4E)，T2_TIRM上淺筋膜信號增高，局限性增厚，呈丘狀、結節(jié)狀凸起，部分層面可見局部明顯長T2信號。

圖3 MRI矢狀位T2WI序列對腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維(白箭)；B.淺筋膜炎時淺筋膜纖維模糊，可見片狀長T2信號(白空箭)

圖4 MRI矢狀位T2_TIRM序列對腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維為線狀低信號(黑箭頭)；B.片狀型淺筋膜炎(白箭)；C.條狀型淺筋膜炎(白箭頭)；D.積液型淺筋膜炎(白空箭)；E.混合型淺筋膜炎(黑空箭)

2.3 臨床處理及結果 48例中，入院治療23例，均采取非手術治療。早期臥床休息，避免勞累，避免腰部負重導致炎性反應加重。予局部物理治療如熱敷，紅外線理療、局部手法按摩等，促進血液循環(huán)，緩解疼痛。對早期疼痛顯著的患者予口服非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。對有顯著牽涉痛的患者予以脫水治療，緩解神經(jīng)水腫。疼痛緩解后幫教患者進行局部肌肉鍛煉，增強肌肉支撐作用。經(jīng)上述處理后，患者癥狀好轉出院，平均住院時間(10.5±3.2)d，最長者21 d。

其余25例未入院，在門診對癥治療，予健康宣教，囑早期注意休息，合理用腰。予局部理療、熱敷、按摩等治療，部分患者予口服非甾體抗炎藥。待疼痛緩解后適度鍛煉腰背肌。經(jīng)上述處理后，患者癥狀改善，1個月后電話隨訪，均已康復。

3 討 論

3.1 腰部淺筋膜及淺筋膜炎概述 淺筋膜遍及全身，亦稱皮下筋膜、皮下組織，屬疏松結締組織，內有淺動脈、淺靜脈、淺淋巴管及皮神經(jīng)分布[3]，有研究認為，淺筋膜是皮下脂肪和纖維網(wǎng)狀結締組織[4]。腰部淺筋膜后緣為真皮，深面為胸腰筋膜后層，胸腰筋膜是多層結構復合體，后層覆蓋于豎脊肌后面,對脊柱和骨盆起到穩(wěn)定作用[5]。淺筋膜在醫(yī)學上有重要意義，尤其是在針灸學上，文獻[6]提出，針灸產生臨床療效的原因在于針刺淺筋膜效應器后會產生廣泛的局部或系統(tǒng)反應，這類效應器可能包括但不限于淺筋膜內的神經(jīng)及受體血管，淋巴，皮膚附屬結構及肥大細胞和多種其他可移動細胞。

淺筋膜炎的發(fā)病機制目前尚無定論，有學者主張將其歸類為腰肌勞損[7]，陳愛萍等[8]將淺筋膜炎定義為由勞損、風寒等原因引起淺筋膜非特異性炎性變化。淺筋膜內有皮神經(jīng)穿行，當淺筋膜發(fā)生病理改變時，刺激皮神經(jīng)分支，引起疼痛、感覺異常等一系列癥狀，由于腰部皮神經(jīng)均來自脊神經(jīng)后支，所以淺筋膜炎引起的疼痛與腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷等常難區(qū)分。此外，腰部淺筋膜毗鄰胸腰筋膜，淺筋膜的無菌炎性改變會導致局部內環(huán)境的變化，刺激深面的胸腰筋膜，可能導致肌筋膜疼痛觸發(fā)點的產生，引起癥狀[9]。

3.2 腰部淺筋膜炎的CT及MRI診斷 本組病例，CT平掃對腰部淺筋膜炎檢出率為77.1%。矢狀位MPR為觀察淺筋膜最佳層面。腰部淺筋膜含脂肪較多，毗鄰也以脂肪組織為主，軟組織密度的淺筋膜纖維與周邊脂肪組織對比明顯，在矢狀位上呈現(xiàn)為清晰、連續(xù)的線狀結構。淺筋膜水腫、積液、纖維增生時，淺筋膜明顯增厚、毛糙，與正常表現(xiàn)區(qū)別顯著。橫斷位上，淺筋膜與雙側胸腰筋膜在腰椎棘突后方圍成一境界清晰的三角形脂肪間隙，筋膜炎積液常集聚于此間隙，伴淺筋膜增厚，脂肪間隙密度增高，邊界不清。CT對淺筋膜炎診斷也有缺陷，如果病變處于早期，僅有輕度水腫而無明顯形態(tài)密度改變時，CT無法檢出；此外，由于CT診斷有賴于與毗鄰的脂肪對比，瘦弱、皮下脂肪較少的患者，其異常征象不易被觀察到，也影響了檢出率。

本組病例，MRI對腰部淺筋膜炎檢出率為100%，無疑是診斷腰部淺筋膜炎的首選檢查。MRI最佳觀察序列為矢狀位T2_TIRM序列或矢狀位STIR序列[10]。TIRM序列屬于快速反轉恢復序列，當TI在140～175 ms時等價于STIR序列[11]，該序列能夠選擇性抑制脂肪信號，保留液體的高信號。正常淺筋膜纖維在矢狀位各序列上均表現(xiàn)為清晰線狀低信號結構，發(fā)生淺筋膜炎時，水腫增厚的淺筋膜在T2_TIRM序列上顯示為條狀高信號，與其前后被抑制的黑色脂肪信號對比強烈，我們將此改變稱為“燈帶樣改變”，為腰部淺筋膜炎的特征性變化。本組所有病例，在T2_TIRM序列上均可觀察到異常高信號。淺筋膜炎時，在T2WI序列上亦可見到淺筋膜高信號，不過需在合適的窗寬窗位下觀察，T2WI序列橫軸位的特征性表現(xiàn)是淺筋膜境界不清，棘突后方三角脂肪間隙信號不均，并可見點狀、片狀高信號。淺筋膜炎在T1WI序列上沒有典型信號改變，不過該序列是重要的鑒別診斷序列，如腰外傷所致局部出血時，隨出血時間的不同，含鐵血黃素沉積的多少，在T1WI圖像上均有不同的表現(xiàn)，可與淺筋膜炎鑒別，避免誤診。

3.3 重視腰部淺筋膜炎的影像學改變 腰痛是常見病，對患者的生活質量影響較大，而淺筋膜炎則是造成腰痛的重要原因,臨床并不少見，對于腰部淺筋膜炎的影像學改變，需要高度重視。腰部淺筋膜炎的癥狀與腰椎間盤突出癥等有相似之處，如不加以鑒別，可能誤診誤治，埋下醫(yī)療糾紛的隱患。腰椎檢查是目前最常見的影像科檢查項目，其中CT檢查又占較大比例，影像科醫(yī)師在做腰椎CT檢查時，不僅應關注椎體及椎間盤，還要注意淺筋膜炎的異常CT征象。MRI作為診斷腰部淺筋膜炎最靈敏的手段，也有賴于完整序列掃描，如果僅做常規(guī)序列，省略掉耗時較長的T2_TIRM或STIR序列，就很容易漏診。

總之，在腰部檢查時，CT和MR圖像上的異常表現(xiàn)，對腰部淺筋膜炎的診斷非常重要，尤其是MR對腰部淺筋膜炎診斷的敏感性更高，可以作為首選。