冠心病231例24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)分析

喬 軍，曹 劍，李樂燕，云文科

無(wú)癥狀心肌缺血，又稱無(wú)痛性心肌缺血，是近年來(lái)冠心病防治的重點(diǎn)之一[1],由于無(wú)臨床癥狀，發(fā)作隱匿，易被患者忽視，有很大的潛在危險(xiǎn)性，更應(yīng)引起臨床高度重視。動(dòng)態(tài)心電圖是檢測(cè)無(wú)癥狀心肌缺血的一項(xiàng)簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、可重復(fù)的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，對(duì)評(píng)估無(wú)癥狀心肌缺血的預(yù)后有重要意義[2]。筆者通過冠心病231例進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，探討動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)無(wú)癥狀心肌缺血的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013-01至 2017-12在我院就診的冠心病患者231例，臨床診斷符合WH0的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，男150例，女81例，年齡40～71歲，平均(59.33±8.5)歲，其中陳舊性心肌梗死108例，心絞痛型123例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 常規(guī)采用Mac-5000十二導(dǎo)聯(lián)心電圖描記，動(dòng)態(tài)心電圖采用世紀(jì)今科公司產(chǎn)CCTT12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)及便攜式記錄盒，24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄患者生活及活動(dòng)規(guī)律。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血采用“三個(gè)一”標(biāo)準(zhǔn):(1)ST段水平或下降型壓低大于1 mm(J點(diǎn)后持續(xù)80 ms)；(2)ST段改變持續(xù)出現(xiàn)時(shí)間大于1 min;(3)兩次心肌缺血發(fā)作間隔時(shí)間超過1 min。排除左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂及干擾、且ST段下移時(shí)無(wú)心絞痛癥狀發(fā)作者。ST段壓低前后心率較平均心率之差>10次/min為快頻率依賴，<10次/min為慢頻率依賴。

1.4 結(jié)果

1.4.1 缺血性ST-T 改變的檢出率 231例中檢出缺血性ST-T改變200例，檢出率為86.6%；共檢出缺血性ST-T改變4190陣次，其中2937陣次(70.1%)為無(wú)癥狀心肌缺血, 1253陣次(29.9%)為有癥狀心肌缺血；發(fā)作頻度為3～31陣次，平均每例發(fā)作21陣次。

1.4.2 ST段壓低發(fā)作與心率的關(guān)系 231例患者平均心率72次/min，其中快頻率依賴150例(64.9%),慢頻率依賴49例(21.2%)。

1.4.3 ST段壓低幅度的改變 無(wú)癥狀心肌缺血與有癥狀心肌缺血發(fā)作時(shí)，ST段壓低幅度分別為(2.05±0.92)mm和(1.92±1.53)mm。持續(xù)時(shí)間分別為(8.89±8.42)s和(8.80±7.57)s。

1.4.4 發(fā)作的規(guī)律性 2937陣次無(wú)癥狀心肌缺血中1220陣次(41.5%)發(fā)生于6～12時(shí)，255陣次(8.7%)發(fā)生于12～18時(shí)，908陣次(30.9%)發(fā)生于18～24時(shí)，552陣次(18.8%)發(fā)生于24時(shí)至次日6時(shí)， 可見無(wú)癥狀性心肌缺血多發(fā)生在上午6～12時(shí)，較少發(fā)生于12～18時(shí)。

1.4.5 心律失常情況 231例中檢出室性心律失常129例， 68例為無(wú)癥狀心肌缺血, 61例為有癥狀心肌缺血,24 h動(dòng)態(tài)心電圖還顯示，心肌缺血發(fā)生陣次較多的患者心律失常的發(fā)生率及復(fù)雜性均增加。

2 討 論

無(wú)癥狀心肌缺血是指冠心病心肌缺血發(fā)作時(shí)有心肌缺血的客觀證據(jù),但缺乏心絞痛或類似癥狀的臨床現(xiàn)象。其可能是某些急性心肌梗死致命心律失常，急性左心衰，心源猝死的先兆，由于患者發(fā)作時(shí)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，容易造成漏診，動(dòng)態(tài)心電圖可以較好地發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血的存在，對(duì)指導(dǎo)臨床和預(yù)后有重要意義。本組結(jié)果顯示，無(wú)癥狀心肌缺血多發(fā)生于6～12時(shí)，呈現(xiàn)明顯的晝夜分布規(guī)律，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道基本一致，這與冠心病患者發(fā)生心絞痛和AMI的時(shí)間相吻合，說(shuō)明無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作后可能進(jìn)一步地誘發(fā)有癥狀心絞痛或猝死[3]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道,無(wú)癥狀心肌缺血與多種因素有關(guān)：(1)缺血心肌數(shù)量較少，缺血時(shí)間短促，引起刺激不足[4]；(2)由于神經(jīng)系統(tǒng)損壞，如糖尿病等使心絞痛報(bào)警系統(tǒng)失靈，疼痛傳至大腦皮層經(jīng)絡(luò)發(fā)生障礙；(3)當(dāng)心肌缺血范圍小程度較輕或持續(xù)時(shí)間短，可能達(dá)不到疼痛閾值而表現(xiàn)為無(wú)癥狀心肌缺血[5]。近年來(lái)通過動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)心率變化都可使心肌缺血的發(fā)作次數(shù)増加。本組結(jié)果顯示，老年冠心病患者快頻率依賴無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生率顯著高于慢頻率依賴,快頻率依賴的機(jī)制可能與日?；顒?dòng)后交感神經(jīng)張力增高，糖皮質(zhì)激素分泌等増加有關(guān)，而慢頻率依賴的機(jī)制，可能與夜間迷走神經(jīng)張力增加導(dǎo)致冠狀 動(dòng)脈阻力增加，血流緩慢等因素有關(guān)。

總之，無(wú)癥狀心肌缺血同樣存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，本組對(duì)冠心病患者心肌缺血發(fā)作的特點(diǎn)和時(shí)間規(guī)律進(jìn)行研究，對(duì)心肌梗死和心臟性猝死的防治有重要意義。