腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)在老年急性膽囊炎患者中的應(yīng)用比較

方長(zhǎng)文 蘭江 詹威麟

[摘要]目的 比較分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎患者住院時(shí)間及并發(fā)癥的影響。方法 選取2017年7月～2019年6月我院收治的58例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（40例）和對(duì)照組（18例）。觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法治療，對(duì)照組患者采用開腹手術(shù)方法治療。比較兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平、術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后，觀察組患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方法相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效降低患者的炎癥因子水平，縮短其術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥情況的發(fā)生，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞]老年急性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);開腹手術(shù);炎癥因子;安全性

[中圖分類號(hào)] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（c）-0090-04

Application comparison of laparoscopic cholecystectomy and open surgery in senile patients with acute cholecystitis

FANG Chang-wen? ?LAN Jiang? ?ZHAN Wei-lin

Department of General Surgery， Guixi People′s Hospital， Jiangxi Province， Guixi? ?335400， China

[Abstract] Objective To compare and analysis the effect of laparoscopic cholecystectomy and open surgery on the length of stay and complications in senile patients with acute cholecystitis. Methods A total of 58 senile patients with acute cholecystitis who were treated in our hospital from July 2017 to June 2019 were divided into observation group （n=40） and control group （n=18） according to random number table method. Observation group was treated with laparoscopic cholecystectomy， and control group was treated with open surgery. The inflammatory factors before and after surgery， postoperative surgical indexes and complications were compared between two groups. Results After surgery， the level of C-reactive protein （CRP） in observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery time of gastrointestinal function， hospital stays， operation time， postoperative recovery time of bowel sound in observation group were shorter than those in control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional open surgery， laparoscopic cholecystectomy can decrease the levels of inflammatory factors， shorten postoperative recovery time， reduce complications， and improve curative effects.

[Key words] Senile patients with acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Open surgery; Inflammatory factors; Safety

老年急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥[1]。老年急性膽囊炎患者通常首先出現(xiàn)右上腹痛，并向右肩背部放散，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，部分患者可伴隨惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，后期則主要表現(xiàn)為低熱、寒戰(zhàn)，輕者通常無明顯癥狀，重者則會(huì)發(fā)生膽囊穿孔，導(dǎo)致其炎癥加重，常會(huì)引發(fā)感染性休克，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2-3]。目前，臨床上治療老年急性膽囊炎仍使用開腹手術(shù)，但由于其在術(shù)中極其容易對(duì)患者的膽管造成損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后容易發(fā)生膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥，影響其預(yù)后效果。本研究選取我院收治的58例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，比較分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎患者住院時(shí)間及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2019年6月我院收治的58例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（40例）和對(duì)照組（18例）。觀察組中，男12例，女28例;年齡59～73歲，平均（65.49±2.41）歲;患病時(shí)間9～32 h，平均（15.69±1.89）h;收縮壓128～140 mmHg，平均（132.98±2.47）mmHg;舒張壓68～76 mmHg，平均（70.23±2.48）mmHg;文化程度：本科及以上學(xué)歷10例，高中及以上學(xué)歷16例，初中及以下學(xué)歷14例。對(duì)照組中，男6例，女12例;年齡59～75歲，平均（65.58±2.31）歲;患病時(shí)間8～40 h，平均（15.73±1.15）h;收縮壓126～140 mmHg，平均（132.24±2.13）mmHg;舒張壓66～76 mmHg，平均（70.43±2.55）mmHg;文化程度：本科及以上學(xué)歷6例，高中及以上學(xué)歷8例，初中及以下學(xué)歷4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有急性膽囊炎老年患者均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②具有良好溝通能力的患者;③年齡≥60周歲的患者;④無手術(shù)禁忌證的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全的患者;②凝血功能障礙的患者;③有嚴(yán)重精神障礙的患者;④合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患的患者;⑤過敏體質(zhì)的患者;⑥病態(tài)肥胖的患者;⑦既往有上腹部手術(shù)史的患者;⑧伴有腹腔感染、腹膜炎的患者;⑨經(jīng)檢查存在膈疝的患者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組? 對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，囑患者仰臥位，并對(duì)其進(jìn)行全麻。在患者右肋緣下做一長(zhǎng)度為10 cm的手術(shù)切口，對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查后解剖膽囊三角，找出膽囊管，距膽總管5 mm雙重結(jié)扎膽囊管，距肝緣10 mm切開膽囊漿膜層，行純、銳性分離，將膽囊自膽囊床分離，徹底止血后縫合膽囊漿膜層。

1.3.2觀察組? 觀察組患者使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，囑患者仰臥位，對(duì)其實(shí)施全身麻醉。在患者臍上或臍下5 mm處取一長(zhǎng)約10 mm長(zhǎng)橫形切囗，用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，建立氣腹后，置直徑10 mm腹腔穿刺器，此處為光源入孔。在劍突下10 mm再取一長(zhǎng)約10 mm橫形切口，置入直徑10 mm穿刺器，此處為主操作孔，右肋緣下20 mm取一合適位置，取一長(zhǎng)約5 mm小切口，置入直徑5 mm腹腔穿刺器，患者取頭高足低，右高左低傾斜位，腹腔下完成膽囊切除術(shù)。

兩組患者術(shù)后均給予抗感染、支持、對(duì)癥治療，且均在手術(shù)4 d后觀察兩組患者的炎癥因子水平。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平、術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。①分別在術(shù)前及手術(shù)4 d后早晨空腹抽取患者4 ml靜脈血，經(jīng)CTK32R自動(dòng)脫蓋離心機(jī)（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司），以3000～5000 r/min的速度離心，取血清液，采用浙江瑞源生物科技有限公司提供的試劑盒（生產(chǎn)批號(hào)20161106）對(duì)患者炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平變化情況進(jìn)行檢測(cè);②分別密切觀察并記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間;③觀察并記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（傷口出血、膽漏、膽管損傷、切口感染及切口疼痛）發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后CRP水平的比較

術(shù)前，兩組患者的CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組患者的CRP水平低于本組術(shù)前，且觀察組患者的CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較

術(shù)后，觀察組住院時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

老年急性膽囊炎患者的膽囊管、膽囊頸通常會(huì)有結(jié)石，從而阻礙了膽汁的流出，此外，由于人體的膽囊管構(gòu)造較為彎曲也常會(huì)導(dǎo)致其膽汁流通障礙[5-6]。研究表明，膽道內(nèi)各種功能紊亂及膽囊的活動(dòng)障礙，容易造成其發(fā)生短暫性的膽汁流通障礙[7]。當(dāng)患者的胃腸道功能等發(fā)生障礙時(shí)，容易造成其多種器官功能發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致患者的膽囊管功能產(chǎn)生痙攣，組織全部膽道系統(tǒng)膽汁無法流通;膽囊內(nèi)膽汁長(zhǎng)時(shí)間無法流通，并聚集在膽囊黏膜上，對(duì)其產(chǎn)生刺激，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，便會(huì)導(dǎo)致老年患者發(fā)生急性膽囊炎[8-9]。

老年急性膽囊炎患者通常會(huì)出現(xiàn)膽囊穿孔的癥狀，從而引發(fā)腹膜炎，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生多臟器功能障礙綜合征[10]。在老年急性膽囊炎患者患病2 d后，其膽囊壁會(huì)出現(xiàn)增厚的現(xiàn)象，伴隨其病情的發(fā)展，其可牽連患者的其他組織，由于其病情發(fā)展較快，容易發(fā)生壞疽和穿孔的征象，因此應(yīng)及時(shí)、盡早行膽囊切除術(shù)治療。

近年來，臨床上常采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療老年急性膽囊炎患者，且取得了較好的治療效果，但由于其需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，老年患者各臟器功能逐漸下降，容易引起其術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥[11]。同時(shí)，由于其術(shù)中需要較大切口，通發(fā)生感染的可能性大，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后腸粘連，腸梗阻的發(fā)生機(jī)率較大，從而使患者的住院時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相較而言，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，達(dá)到一定壓力后再在腹部開3～4個(gè)0.5～1.5 cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊，其不需要對(duì)患者進(jìn)行較大的手術(shù)切口，且其操作簡(jiǎn)單，在較短時(shí)間內(nèi)便可結(jié)束手術(shù)，極大的縮小了患者術(shù)中出血量[12]。同時(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在患者腹部的不同部位做數(shù)個(gè)3～10 mm小切口，通過這些小切口向患者腹部插入攝像鏡頭和各種特殊手術(shù)器械，從而將攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，施術(shù)者可通過觀察圖像，用各種手術(shù)器械在患者體外進(jìn)行操作來完成手術(shù)，極大地降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕組織損傷，減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。此外，由于其切口較小，患者在較短時(shí)間內(nèi)便可恢復(fù)，從而縮短了患者的住院時(shí)間[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組患者的CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效降低患者的炎癥因子水平，縮短其術(shù)后住院時(shí)間，減少并發(fā)癥情況的發(fā)生，提高治療效果。同時(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)只在患者腹壁做手術(shù)切口，其不需要縫合，無需拆線，術(shù)后僅用創(chuàng)可貼外敷即可;而且整個(gè)手術(shù)過程均在全麻下進(jìn)行，患者無任何感覺，術(shù)后無需使用止痛藥，減少其術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。另外，由于既往傳統(tǒng)開腹手術(shù)通常將其他臟器視為禁忌，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)除了重要臟器有嚴(yán)重功能外，大部分患者均可接受手術(shù)，其極大的擴(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方法相較而言，腹腔鏡膽囊切除術(shù)減少患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生，促使患者快速康復(fù)，縮短其術(shù)后住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-10-10? 本文編輯：孟慶卿）

[作者簡(jiǎn)介]方長(zhǎng)文（1965-），男，江西貴溪人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科