錐顱穿刺引流術(shù)與鉆孔穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的效果比較

趙之淼 張玉龍 胡春亮

[摘要]目的 探討錐顱穿刺引流術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的效果。方法 選取2015年3月～2019年6月我院神經(jīng)外科收治的40例高血壓腦出血患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。對照組患者應(yīng)用鉆孔穿刺引流術(shù)，觀察組患者則應(yīng)用錐顱穿刺引流術(shù)。比較兩組患者的出血總發(fā)生率、各項手術(shù)指標、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分以及治療效果。結(jié)果 觀察組患者治療后的出血總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、血腫清除時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前的神經(jīng)功能缺損評分與日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后7 d，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分均低于本組治療前，日常生活能力評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后7 d的神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的治療總有效率（95.00%）高于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于高血壓腦出血患者，應(yīng)用錐顱穿刺引流術(shù)的方法能顯著降低患者的出血率，縮短患者的住院時間和血腫清除時間，改善神經(jīng)功能缺損情況，提升生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]錐顱穿刺引流術(shù);鉆孔穿刺引流術(shù);高血壓腦出血;神經(jīng)功能缺損;日常生活能力

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0070-04

Effect comparison of skull puncture drainage and borehole drainage treating hypertensive cerebral hemorrhage

ZHAO Zhi-miao? ?ZHANG Yu-long? ?HU Chun-liang

Department of Neurosurgery， the First People′s Hospital of Nankang District in Ganzhou City， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341400， China

[Abstract] Objective To explore the effect of skull puncture drainage and borehole drainage treating hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Totally 40 patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated in the department of neurosurgery of our hospital from March 2015 to June 2019 were selected as research subjects. They were divided into observation group （n=20） and control group （n=20） by the random number table method. Patients in the control group were treated with borehole drainage， and patients in the observation group were treated with skull puncture drainage. The total incidence of bleeding， surgical parameters， neurological impairment score， daily living ability score and therapeutic effect were compared between the two groups. Results The total incidence of bleeding in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time， hospitalization time and hematoma clearance time of the observation group were shorter than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the scores of neurological impairment and the scores of daily living ability before treatment between the two groups （P>0.05）. On the 7th day after treatment， the scores of neurological impairment in both groups were lower than those before treatment， and the scores of daily living ability were higher than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. On the 7th day after treatment， the neurological impairment score of the observation group was lower than that of the control group， and the daily living ability score was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of the observation group （95.00%） was higher than that of the control group （70.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with hypertensive cerebral hemorrhage， skull puncture drainage can significantly reduce the bleeding rate， shorten the hospital stay， reduce the hematoma clearance time， alleviate neurological impairment and improve quality of life. It is worth promoting in the clinic.

[Key words] Skull puncture drainage; Borehole drainage; Hypertensive cerebral hemorrhage; Neurological impairment; Daily living ability

高血壓腦出血（HICH）是高血壓患者最嚴重的臨床并發(fā)癥之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國HICH年發(fā)病率為（50.6～80.7）/10萬，并呈上升趨勢，其高死亡率和高致殘率嚴重威肋國民的健康，因此必須引起重視，不斷研究對其防治有效的措施[1]。針對HICH的治療，應(yīng)以清除血腫、防止再出血為原則[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)在HICH中應(yīng)用越來越廣泛，具有手術(shù)操作方便、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，受到了眾多醫(yī)學(xué)工作者以及患者的青睞[4]。然而對于錐顱穿刺引流術(shù)的具體療效，出現(xiàn)了褒貶不一的情況?；诖耍狙芯窟x取我院神經(jīng)外科收治的40例HICH患者作為研究對象，旨在探討錐顱穿刺引流術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療HICH的效果，以期為腦卒中臨床治療的具體方法提供參考意見，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2019年6月我院神經(jīng)外科收治的40例HICH患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組中，男15例，女5例;年齡40～72歲，平均（58.3±0.3）歲;高血壓史2～30年，平均（25.4±1.2）年;腦出血量30～60 ml，平均（45.5±0.5）ml;出血部位：腦葉3例，基底節(jié)區(qū)14例，丘腦3例;發(fā)病至入院時間2～6 h，平均（3.8±0.2）h。對照組中，男15例，女5例;年齡42～74歲，平均（59.5±0.9）歲;高血壓史2～28年，平均（23.2±1.3）年;腦出血量30～58 ml，平均（45.1±0.2）ml;出血部位：腦葉4例，基底節(jié)區(qū)13例，丘腦3例;發(fā)病至入院時間2～7 h，平均（4.1±0.1）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：①經(jīng)CT等影像學(xué)檢查，確診為HICH患者;②年齡在75歲以下的患者。排除標準：①心肝腎肺等器官功能嚴重受損的患者;②存在惡性腫瘤的患者;③伴有呼吸衰竭以及上消化道出血的患者;④存在血液系統(tǒng)疾病的患者;⑤存在手術(shù)禁忌證者。

1.2方法

對照組患者應(yīng)用鉆孔穿刺引流術(shù)的方法，具體做法為：①對患者采取全麻的方式，等待麻醉起效;②麻醉起效之后，找到出血對應(yīng)部位的頭皮，切開血腫部位，做1個長度約為3 cm的切口，在血腫位置最厚的部位鉆孔;③采用“十字形”的方法將硬腦膜切開，放置引流管到血腫腔位置;④將引流管固定好，與引流袋相連接，術(shù)后6 h復(fù)查無出血后注射尿激酶（廣東健信制藥股份有限公司，國藥準字H20033052，生產(chǎn)批號20150622），進行時長2 h的夾管，隨后放開。根據(jù)患者的實際恢復(fù)情況，必要時多次注射尿激酶，選擇適當?shù)臅r間拔除引流管。

觀察組患者應(yīng)用錐顱穿刺引流術(shù)的方法，具體步驟為：①選擇好穿刺的靶點，觀察患者頭顱CT影像，找到最大的出血層面，將其定為穿刺靶點層面。將血腫的中心位置作為穿刺靶點，測量好該靶點到額極和顳部或者枕部顱骨外板的垂直距離，最終得到縱軸和橫軸的向上平面坐標。在CT影像上尋求到外耳道口和外眥連線，以此連線為中心，依次向上測量出CT圖像上最大出血層面的層次，計算出三維立體坐標的穿刺靶點，使用特制的直角尺找到此靶點在顱表上的投影點，做好標記;②錐顱穿刺引流術(shù)操作方法：在定位點位置進行電鉆接骨錐鉆孔（若顳肌厚，影響置管，則切開頭皮、顳肌后，乳突撐開器撐開，用骨錐在顱骨上鉆孔），拔出骨錐后，插入一根帶有針芯的穿刺硅膠管，需要注意規(guī)避開血管集中的部位以及重要的腦功能區(qū)域。完成后拔出針芯，留置好硅膠管，到位后需要使用規(guī)格為5 ml的注射器將血液吸出數(shù)毫升。術(shù)后6 h復(fù)查無出血后注射尿激酶，進行時長2 h的夾管隨后放開。然而該方式容易出現(xiàn)因為穿刺徑路不準確，導(dǎo)致需要多次調(diào)整引流管的情況，尤其是針對深部出血位置來說，穿刺引流的準確性無法保障。為改善該情況，在對深部出血位置進行穿刺時，可以結(jié)合螺旋CT圖像處理技術(shù)計算出血腫的三維立體形狀，隨后利用顱表標記物和血腫空間關(guān)系尋求出最適合的穿刺位置，以此來保障穿刺準確率，以便在最大程度上清除血腫。

1.3觀察指標及評價標準

比較觀察兩組患者的出血總發(fā)生率、各項手術(shù)指標、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分以及治療效果。

①記錄兩組患者的術(shù)后出血率，具體包括術(shù)后再出血、穿刺徑路出血。②手術(shù)指標包括手術(shù)時間、住院時間、血腫清除時間。③神經(jīng)功能缺損情況的考察，需要向患者發(fā)放神經(jīng)功能缺損量表，該量表共包括11項內(nèi)容，神經(jīng)功能缺損評分評分范圍0～42分，評分越高，則表示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴重。④日常生活能力情況的考察，需向患者發(fā)放Barthel量表針對患者的日常生活能力進行評分，分別統(tǒng)計治療前、治療后7 d的Barthel量表評分。Barthel量表共包括10個項目，日常生活能力評分范圍0～100分，評分越高，則表明患者的生活能力越高。⑤治療效果評價標準：基本治愈——治療前后比較，患者的NIHSS評分減少>90%～100%;明顯改善——患者的NIHSS評分減少>45%～90%;改善——患者的NIHSS評分減少18%～45%;無變化——患者的NIHSS評分減少<18%，或增加≤18%;惡化——患者的NIHSS評分增加>18%。總有效率=（基本治愈+明顯改善+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者出血總發(fā)生率的比較

觀察組患者治療后的出血總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、血腫清除時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分與日常生活能力評分的比較

兩組患者治療前的神經(jīng)功能缺損評分與日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后7 d，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分低于本組治療前，日常生活能力評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后7 d的神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率（95.00%）高于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

HICH為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是因高血壓而導(dǎo)致的腦實質(zhì)出血性疾病，具有較高的致殘率、致死率。當HICH患者處于急性發(fā)病期時，大腦內(nèi)部會因為出血而遭受不同程度的損傷，對于出血量大于30 ml，且沒有腦疝形成或進展性高顱壓的患者，有必要通過引流來清除血腫，以減少血腫對腦組織的損害和壓迫，減少腦疝的發(fā)生。因此在臨床處理中，應(yīng)當以控制血腫、緩解癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率為原則。

當前臨床治療HICH的外科方法包括微創(chuàng)穿刺血腫引流、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫、開顱血腫清除，其中開顱手術(shù)雖然可在直視下快速血腫清除，還可根據(jù)具體病情實施去骨瓣減壓術(shù)，但手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大，費用高。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)的微創(chuàng)、出血少，但應(yīng)用器械貴，操作成本高，基層醫(yī)院推廣難度大。穿刺血腫引流術(shù)為當前臨床常用的治療方法，包括錐顱穿刺引流術(shù)、鉆孔穿刺引流術(shù)，但關(guān)于這兩種方法的應(yīng)用，臨床尚無明確定論。本研究采取對照試驗的方法，比較觀察兩組患者的出血總發(fā)生率、各項手術(shù)指標、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分以及治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的出血總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的治療總有效率（95.00%）高于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。錐顱穿刺引流術(shù)微創(chuàng)，可減輕對機體造成的創(chuàng)傷，減少出血發(fā)生率，而且應(yīng)用實施效果顯著。

在手術(shù)情況的考察方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、血腫清除時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因在于，雖然錐顱穿刺引流術(shù)和鉆孔穿刺引流術(shù)最終的結(jié)果都可以清除掉患者的血腫部位，但評估一種治療方法的優(yōu)劣，除了看是否清除血腫之外，還要盡可能去減少手術(shù)過程中對患者所造成的創(chuàng)傷以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者在最短的時間內(nèi)讓身體恢復(fù)到最好的狀態(tài)，改善預(yù)后[5]。錐顱穿刺引流術(shù)相較于鉆孔穿刺引流術(shù)，應(yīng)用更為安全可靠，操作簡單方便，而且有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，尤其更加高齡患者。

在神經(jīng)功能缺損及日常生活能力情況的考察方面，本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的神經(jīng)功能缺損評分與日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后7 d，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分均低于本組治療前，日常生活能力評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后7 d的神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示HICH患者接受錐顱鉆孔引流術(shù)的手術(shù)方法，能改善患者的日常生活能力。分析其原因在于錐顱鉆孔引流術(shù)的優(yōu)勢：首先，患者不需要接受全麻，在局部麻醉狀態(tài)下就可以完成手術(shù)，降低了因為麻醉而帶來的風險;其次，手術(shù)的時間很短，會使用專用的電鉆協(xié)助穿刺針快速穿透顱骨，在20 min之內(nèi)就可以完成，手術(shù)操作簡單;對患者創(chuàng)傷小，不需全麻，使患者的病情能在術(shù)后得到快速的康復(fù)，日常生活能力自然而然得到了提升。

綜上所述，HICH發(fā)病十分常見，且所造成的危害十分廣泛，因此需要對其給予高度重視，并不斷優(yōu)化其治療方法。對于HICH患者，應(yīng)用錐顱穿刺引流術(shù)的方法能避免全身麻醉，縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血，改善神經(jīng)功能缺損情況，提升生活質(zhì)量，而且并不增加穿刺徑的出血率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。當然，錐顱穿刺引流要求定位及穿刺方向準確，不能反復(fù)穿刺需其缺點，需要術(shù)者有較豐富的臨床經(jīng)驗。

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（收稿日期：2019-12-03? 本文編輯：孟慶卿）

[基金項目]江西省贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目（GZ2018ZSF 494）