新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎造瘺術(shù)后關(guān)瘺時(shí)機(jī)的選擇

儲(chǔ)冬冬，毛建雄，肖東

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotiz?ing enterocolitis，NEC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室最常見(jiàn)的外科急腹癥，其發(fā)病率和死亡率較高，有報(bào)道指出在美國(guó)出生體重500～1500g的早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率為7%，其死亡率高達(dá)20%～30%［1］。很大一部分NEC的患兒需要行壞死腸管切除+腸造瘺術(shù)［2］。誠(chéng)然，及時(shí)的壞死腸管切除+腸造瘺術(shù)能夠立即去除壞死腸管，迅速阻斷腸內(nèi)細(xì)菌移位及其導(dǎo)致的一系列病理生理變化，減輕全身感染［3］，挽救NEC患兒的生命，并為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。但腸造瘺術(shù)改變了患兒的腸道生理結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致術(shù)后的腸液大量丟失、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，從而引起營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，甚至影響患兒的預(yù)后［4］。因此，何時(shí)關(guān)瘺成為困擾小兒外科醫(yī)生的一個(gè)難題，對(duì)于關(guān)瘺時(shí)機(jī)的選擇，學(xué)界說(shuō)法不一［5］。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)總結(jié)NEC造瘺術(shù)后關(guān)瘺時(shí)機(jī)的回顧性研究。因此，我們總結(jié)了深圳市兒童醫(yī)院新生兒外科近年來(lái)因NEC行造瘺術(shù)并在術(shù)后一段時(shí)間后行關(guān)瘺術(shù)的患兒的臨床特點(diǎn)和診療經(jīng)驗(yàn)，旨在探討NEC造瘺術(shù)后關(guān)瘺時(shí)機(jī)的抉擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們回顧性分析了深圳市兒童醫(yī)院新生兒外科自2010年8月至2019年1月之間收治的因NEC行壞死腸管切除+腸造瘺術(shù)并在術(shù)后一段時(shí)間后行關(guān)瘺術(shù)的患兒58例。其中男35例，女23例，胎齡27～40周，平均32.6周，早產(chǎn)兒45例，出生體重0.8～4 kg，平均2.27 kg。

1.2 分組

我們將以上患兒根據(jù)關(guān)瘺時(shí)間分為2組［6］：早期關(guān)瘺組（EC）為造瘺術(shù)后8周及8周內(nèi)關(guān)瘺的患兒，共27例；晚期關(guān)瘺組（LC）為造瘺術(shù)后8周以后關(guān)瘺的患兒，共31例。

1.3 觀察指標(biāo)

我們對(duì)以上2組患兒的以下臨床指標(biāo)進(jìn)行分析：胎齡、出生體重、開(kāi)腹指征（改良的NECBells分期標(biāo)準(zhǔn)［7］）、關(guān)瘺時(shí)間，同時(shí)對(duì)關(guān)瘺術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，包括：是否需要呼吸機(jī)支持及呼吸機(jī)支持時(shí)間，是否需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持及腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥引起的再手術(shù)率，以及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS22.0進(jìn)行處理，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

本研究共納入NEC患兒共58例，根據(jù)改良的Bell分期標(biāo)準(zhǔn)，該58例患兒均符合NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中：男35例，女23例。手術(shù)指征為氣腹（Bell分期Ⅲ期）40例、保守治療無(wú)法控制的感染（Bell分期Ⅱ期）18例，其中27例為早期關(guān)瘺（EC），31例為晚期關(guān)瘺（LC）。兩組間的孕周、出生體重和性別的差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EC組中行空腸造口術(shù)的患兒比例遠(yuǎn)大于LC組，行回腸造口術(shù)的患兒比例遠(yuǎn)小于LC組（P＜0.05），而兩組中行結(jié)腸造口的患兒比例差別沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患兒基本特征

2.2 術(shù)后指標(biāo)

EC組患兒中，有18例患兒需要呼吸機(jī)支持（66.67%，18/27），而LC組為10例（32.26%，10/31）。EC組接受呼吸機(jī)支持的比例遠(yuǎn)高于LC組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且EC組接受呼吸機(jī)支持的時(shí)長(zhǎng)也遠(yuǎn)大于LC組（P＜0.05）。EC組比LC組需要更長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（P＜0.05）；而且EC組的住院時(shí)間遠(yuǎn)高于LC組（P＜0.05）。

13例患兒因粘連性腸梗阻、腸狹窄、腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育不良等并發(fā)癥接受了再次手術(shù)（其中EC組7例，LC組6例），再手術(shù)率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4例EC組患兒術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，2例EC患兒因敗血癥死亡，1例患兒因短腸綜合征和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良死亡，而LC組患兒術(shù)后切口均恢復(fù)良好，無(wú)一例死亡。

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的急腹癥，其發(fā)病原因復(fù)雜，起病急，進(jìn)展快，死亡率高［8］。多數(shù)NEC的患兒最終需要手術(shù)治療，而最普遍的NEC手術(shù)方法是壞死腸管切除+腸造瘺術(shù)［3］。對(duì)于腸造瘺的關(guān)瘺時(shí)機(jī)，目前存在較大爭(zhēng)議。Rostein等［9］認(rèn)為需要盡早關(guān)瘺，以減輕腸造瘺導(dǎo)致的水電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)方面的并發(fā)癥發(fā)生率。Al-Hudhaif等［10］則認(rèn)為，早期關(guān)瘺會(huì)受到腹腔腸管粘連、炎癥性腸狹窄的影響，引起手術(shù)困難，增加手術(shù)并發(fā)癥，所以，造瘺術(shù)后8周以上再行關(guān)瘺較為安全，此時(shí)關(guān)瘺還能同時(shí)處理腸狹窄的問(wèn)題。Veenstra等［11］回顧性研究了44例NEC造瘺術(shù)后關(guān)瘺的患兒，發(fā)現(xiàn)早期關(guān)瘺和晚期關(guān)瘺的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異。

表2 兩組患兒的術(shù)后指標(biāo)

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在早期關(guān)瘺組的患兒中，2/3的患兒需要術(shù)后時(shí)長(zhǎng)不等的呼吸機(jī)支持，而在晚期關(guān)瘺組的患兒中，這一比例下降至不到1/3。這一現(xiàn)象可能與早期關(guān)瘺組的患兒年齡較小有關(guān)。此外，關(guān)瘺時(shí)間越早，腹腔腸管粘連越嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間亦相應(yīng)延長(zhǎng)，術(shù)后需要呼吸機(jī)支持的可能性也越大。這也提示我們?cè)谛衅矢固讲楹驮殳浶g(shù)時(shí)需要盡量減少對(duì)健康腸管的騷擾，以減輕術(shù)后的腸粘連。而關(guān)瘺越晚，患兒年齡越大，其心肺功能也明顯增強(qiáng)，腸粘連的程度也相應(yīng)減輕。所以，對(duì)于那些第一次手術(shù)中腹腔污染嚴(yán)重的患兒，外科醫(yī)生一般會(huì)特意推遲關(guān)瘺手術(shù)的時(shí)間［6］。

早期關(guān)瘺組的患兒術(shù)后對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)的需求也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于晚期關(guān)瘺組。這些患兒往往是由于造瘺腸管腸液丟失過(guò)多，引起造瘺口周?chē)つw潰爛、水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，從而需要盡早關(guān)瘺，因而其胃腸道功能較差，術(shù)后必須禁食更長(zhǎng)時(shí)間，從而更需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起膽汁淤積，從而對(duì)肝功能造成嚴(yán)重?fù)p害［12］，我們建議使用大豆油/中鏈甘油三酯/橄欖油/魚(yú)油（SMOF）脂肪乳以減輕肝損害。腸管曠置越久，其消化吸收功能的恢復(fù)也越慢，如果條件允許，應(yīng)盡可能早期建立以深度水解蛋白奶為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［13］。此外，造瘺口的位置越高，造瘺期間更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)和代謝并發(fā)癥，所以那些迫不得已行空腸造瘺術(shù)的患兒一般需要早期關(guān)瘺，甚至需要行緊急關(guān)瘺，這些患兒中出現(xiàn)短腸綜合征和營(yíng)養(yǎng)不良的概率也明顯升高。而回腸末端造瘺和結(jié)腸造瘺的患兒則容易管理得多，關(guān)瘺時(shí)間也可以適當(dāng)延遲［10］。我們的研究同樣揭示了這一現(xiàn)象。

另外，由于關(guān)瘺時(shí)年齡較小、體重較輕，免疫系統(tǒng)發(fā)育欠完善，造口位置往往較高，早期關(guān)瘺組的患兒在術(shù)后并發(fā)癥（包括切口愈合不良、敗血癥、短腸綜合征）及死亡率方面，同樣與晚期關(guān)瘺組存在較大差距。Lee等［14］指出，關(guān)瘺時(shí)的低體重（＜2.5 kg）是術(shù)后切口愈合不良的重要因素。在我們的研究中，3例出現(xiàn)術(shù)后切口裂開(kāi)的患兒均為早期關(guān)瘺組，且關(guān)瘺時(shí)體重均不足2.5 kg。因此，如何明智地決定關(guān)瘺的時(shí)機(jī)，要充分考慮各種因素?？傮w來(lái)說(shuō)，我們建議在條件允許的情況下盡可能晚的進(jìn)行關(guān)瘺手術(shù)。無(wú)論關(guān)瘺早晚，術(shù)后的再手術(shù)率在早期關(guān)瘺組和晚期關(guān)瘺組中沒(méi)有明顯差別，這提示關(guān)瘺時(shí)機(jī)對(duì)再手術(shù)的影響不大。

由于本研究是一個(gè)回顧性研究，所以存在著許多局限性。首先，研究的樣本量較??；其次，在病例的選擇和分組上存在一些偏倚，難以做到隨機(jī)；最后，由于部分患兒失訪，對(duì)于一些術(shù)后并發(fā)癥，難以做到完整搜集數(shù)據(jù)。我們希望在將來(lái)能看到對(duì)NEC患兒關(guān)瘺時(shí)機(jī)的研究的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），但由于眾所周知的原因（NEC手術(shù)的患兒全部來(lái)自急診，難以隨機(jī)分組，樣本量小，偏倚難以控制等），使針對(duì)這些患兒設(shè)計(jì)RCT研究變得困難重重［15］。但無(wú)論如何，我們還是要努力推進(jìn)多中心、大樣本量的RCT研究在NEC的外科治療上的應(yīng)用，從而獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持我們的結(jié)論。

總之，本研究提示，NEC腸造瘺術(shù)后早期關(guān)瘺與術(shù)后并發(fā)癥（包括呼吸機(jī)支持、腸功能恢復(fù)延遲、切口愈合不良、營(yíng)養(yǎng)不良和術(shù)后感染等）的發(fā)生率顯著相關(guān)。因此我們認(rèn)為，對(duì)于NEC行腸造瘺術(shù)后關(guān)瘺時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)該以患兒的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估為依據(jù)，在條件允許的情況下，盡量選擇在造瘺術(shù)后8周以上再行關(guān)瘺術(shù)，從而加快術(shù)后恢復(fù)，減少住院時(shí)間，同時(shí)減少各種術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，并降低死亡率。