急診手術(shù)圍手術(shù)期輸血與術(shù)后感染及并發(fā)癥的關(guān)系

謝建珠， 肖帆， 常瑞明

急診手術(shù)的臨床過程往往是不可預(yù)測(cè)的，其中，輸血（BT）與多種不良手術(shù)結(jié)果有關(guān)，如靜脈血栓形成、感染和5年死亡率增加［1-3］，機(jī)制包括凝血因子的破壞、抗炎和促炎因子之間的平衡改變以及異基因血液中凋亡白細(xì)胞（WBC）釋放細(xì)胞因子［4，5］。血液中的生物因素也可能影響先天免疫，使患者易受感染［5］。但對(duì)于嚴(yán)重貧血的患者，BT仍然是一種常見的治療方法，BT的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)仍然存在爭(zhēng)議，如早期的一些研究［6，7］。本研究的目的是觀察和分析急診手術(shù)患者的輸血率和與BT相關(guān)的不良后果，評(píng)估包括圍手術(shù)期BT在內(nèi)的術(shù)后感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年至2015年兩家醫(yī)院急診手術(shù)的住院患者病歷資料，包括患者基線資料、圍手術(shù)期臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及住院期間并發(fā)癥資料。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：所有急診相關(guān)的手術(shù)均納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無完整臨床資料的患者；②入院時(shí)感染的患者，包括肺炎、傷口感染和敗血癥。輸血的定義范圍為從患者入院到出院的任何輸血。

1.2 數(shù)據(jù)收集和結(jié)果記錄

從病案室數(shù)據(jù)庫中提取的患者基線資料包括年齡、性別、身高和體重（計(jì)算BMI）。健康狀態(tài)是指患者在有或無他人幫助的情況下進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力。美國麻醉學(xué)學(xué)會(huì)（ASA）評(píng)分范圍1～5分，1分為正常健康患者，5分為無手術(shù)可能無法存活的垂死患者?；颊叩呐R床病史也從數(shù)據(jù)中提取，以及以前的手術(shù)史和用藥史。

主要結(jié)果記錄為術(shù)后感染性事件，包括淺表、深部和手術(shù)部位器官/腔隙感染（SSI）、傷口裂開、尿路感染、肺炎、全身敗血癥和感染性休克。次要結(jié)果包括其他術(shù)后不良結(jié)果，如住院時(shí)間、非計(jì)劃氣管插管、呼吸機(jī)使用超過48 h、急性腎衰竭，任何血栓栓塞事件和意外再次手術(shù)探查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)變量以百分比。采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)對(duì)組間關(guān)聯(lián)和分類變量進(jìn)行檢驗(yàn)。定量變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用單因素和多因素分析確定輸血與否的情況危險(xiǎn)因素分析，Logistic回歸分析紅細(xì)胞輸注量與感染的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 病例統(tǒng)計(jì)和臨床數(shù)據(jù)

在3153例急診手術(shù)的患者中，242例（7.7%）接受輸血治療，平均年齡39.7±13.2歲，接受輸血患者年齡大于無輸血患者（39.7±13.2 vs41.7±15.1歲，P=0.044）。輸血組BMI明顯低于未輸血組（P=0.001）。ASA分類在輸血組和未輸血組患者間分布有差異（P=0.000）（表1）。輸血患者的平均總手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間比無輸血組長。輸血患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如肺栓塞、深靜脈血栓、呼吸功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高。輸血患者更有可能進(jìn)行非計(jì)劃氣管插管（表1）。

DVT：深靜脈血栓形成；ART：急性腎功能衰竭

2.2 術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素

本組病例中，589例患者（18.7%）發(fā)生術(shù)后感染。輸血患者的感染率占所有輸血者的39.7%（96/242），所有急診手術(shù)患者的3.0%（96/3453）。

糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心臟病和高血壓等慢性疾病史有顯著性差異。整體健康狀況、體重減輕超過10%、腹水史或更嚴(yán)重的傷口分級(jí)也更容易感染。此外，開放手術(shù)、皮質(zhì)類固醇使用、出血性疾病的也更容易感染。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示低蛋白血癥也存在顯著差異。開放手術(shù)對(duì)術(shù)后感染更敏感。見表2。

表1 輸血與非未輸血患者一般資料及術(shù)后并發(fā)癥比較［±s，n（%）］

表1 輸血與非未輸血患者一般資料及術(shù)后并發(fā)癥比較［±s，n（%）］

DVT：深靜脈血栓形成；ART：急性腎功能衰竭

項(xiàng)目年齡/歲男/例BMI/kg·m-2糖尿病ASA分級(jí)接受輸血（n=242）39.7±13.2 127（52.5）22.6±4.8 15（6.2）未輸血（n=2910）41.7±15.1 1559（53.6）23.8±5.6 84（2.9）P P 0.044 0.743 0.001 0.005 0.000接受輸血（n=242）11.9±8.4未輸血（n=2910）7.7±5.20.000ⅠⅡⅢⅣ開放性手術(shù)腹腔鏡手術(shù)傷口分類清潔可能污染污染嚴(yán)重污染/感染手術(shù)時(shí)間/min 2（0.8）104（43.0）121（50.0）15（6.2）182（75.2）60（24.8）70（2.4）1801（61.9）1015（35.0）2（0.7）1529（52.5）1071（36.8）0.000 0.000 0.000 21（8.7）8（3.3）20（8.3）4（1.7）9（3.7）9（3.7）19（7.9）6（2.5）151（5.2）35（1.2）70（2.4）12（0.4）38（1.3）64（2.2）122（4.2）6（0.2）0.022 0.007 0.000 0.009 0.003 0.131 0.008 0.000 2（0.8）132（54.5）70（29.1）38（15.7）247.3±105.1 32（1.1）1976（67.9）594（20.4）308（10.6）166.0±98.50.000項(xiàng)目住院時(shí)間/d感染并發(fā)癥切口淺表感染切口深部感染器官或腔隙感染創(chuàng)口裂開肺炎泌尿道感染膿毒癥膿毒性休克其他并發(fā)癥DVT肺栓塞計(jì)劃外插管機(jī)械通氣＞48 h ART再次手術(shù)7（2.9）3（1.2）8（3.3）9（3.7）2（0.8）34（14.0）23（0.8）12（0.4）20（0.7）17（0.6）6（0.2）151（5.2）0.001 0.190 0.000 0.000 0.121 0.000

2.3 輸血與術(shù)后感染并發(fā)癥的劑量依賴性評(píng)價(jià)

在242名接受輸血的患者中，隨著輸血單位增加，總感染率增加（表3），表明輸血感染性并發(fā)癥的不利影響呈劑量依賴性。

3 討論

由于許多接受急診外科手術(shù)的病人都有潛在的情況或危險(xiǎn)因素，增加了圍手術(shù)期輸血的可能性。例如，急診剖腹手術(shù)與擇期結(jié)直腸手術(shù)相比，輸血率分別為 28%和 13.9%［8，9］。然而，對(duì)于一些急診手術(shù)的患者，由于可以區(qū)分手術(shù)的嚴(yán)重程度和失血的可能性，如接受腹腔鏡手術(shù)的患者通常相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)中失血風(fēng)險(xiǎn)低，需要輸血可能性較低。Usal等觀察2589例腹腔鏡膽囊切除急診手術(shù)患者中有12名（0.46%）需要輸血，Ghirardo等報(bào)道腹腔鏡闌尾切除術(shù)和膽囊切除術(shù)的輸血率分別為0.16%和 0.58%［10，11］。但對(duì)創(chuàng)傷患者如胸部、頭部或腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的急診患者，外科輸血的概率明顯增高。本組病例分析顯示，急診手術(shù)患者中年齡較大、BMI較低、有慢性病的患者更可能需要輸血。接受輸血患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更長。輸血本身與感染并發(fā)癥、血栓栓塞、呼吸衰竭、腎功能衰竭有相關(guān)性。

限制性輸血方案已在廣泛執(zhí)行，由于術(shù)前貧血和圍手術(shù)期出血并發(fā)癥可能導(dǎo)致不良后果，通?；颊咝枰斞?。有研究者報(bào)道貧血患者輸血應(yīng)限制在平均血紅蛋白（Hb）＜8 g/dL的情況下，維持在9.3 g/dL，這樣在不增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的情況下，大約20%～25%的患者可以避免輸血［12］。另一項(xiàng)研究指出，圍手術(shù)期限制性輸血方案（Hb＜7 g/dL，平均維持在9.1 g/dL）不會(huì)增加缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，由于輸血患者中常見的并發(fā)癥，更嚴(yán)格的輸血實(shí)踐可能是安全和有效的［13］。但對(duì)于急診手術(shù)患者，相關(guān)報(bào)道不多。

盡管許多研究已經(jīng)表明輸血與全身感染之間的關(guān)系，但是關(guān)于輸血與感染并發(fā)癥之間更細(xì)節(jié)的報(bào)道較少，包括局部感染如手術(shù)部位感染，全身感染如肺炎、尿路感染、膿毒癥。Bernard等報(bào)道兩個(gè)單位的輸血比一個(gè)單位可增加30天死亡率、肺炎和膿毒癥的比例［14］。本組結(jié)果顯示，隨著術(shù)中輸血單位的增加，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能有劑量?反應(yīng)關(guān)系。

輸血相關(guān)術(shù)后感染的機(jī)制尚待闡明，可能與輸血引起的免疫抑制有關(guān)［15］。在外科患者中，白細(xì)胞介素（IL）?6和IL?6可溶性受體在接受輸血治療時(shí)高度上調(diào)，提示輸血可增強(qiáng)IL?6和IL?2的應(yīng)答［15，16］。盡管經(jīng)過仔細(xì)的處理和分離，輸注的紅細(xì)胞可能并不是完全沒有白細(xì)胞或白細(xì)胞產(chǎn)物。然而，幾項(xiàng)白細(xì)胞減少輸血的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果在這方面沒有定論［17，18］。

表2 急診手術(shù)術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的單因素分析［n（%）］

表3 輸血與術(shù)后感染

總之，輸血與多種不良反應(yīng)尤其是感染有關(guān)。由于急診患者術(shù)中易發(fā)生術(shù)后感染性并發(fā)癥，輸血的風(fēng)險(xiǎn)和效益應(yīng)慎重權(quán)衡。

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