以護理敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)管理對預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制的影響分析

陳雪燕， 郭履平， 歐高文

手術(shù)室圍術(shù)期護理工作貫穿手術(shù)全程，隨著手術(shù)室工作范圍擴大、參加的醫(yī)護人員增多，護理工作的壓力增大，人員在工作中分心事件增多，污染甚至感染的風(fēng)險增加［1，2］，而預(yù)期的護理目標(biāo)與實際護理管理現(xiàn)狀往往存在較大的偏差。質(zhì)量控制圈（quality control circle，QCC）是在通過提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療問題的意識來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3，4］。以護理質(zhì)量敏感指標(biāo)為引導(dǎo)PDCA循環(huán)管理模式主要通過4個階段進(jìn)行螺旋狀循環(huán)運作，該護理質(zhì)量敏感指標(biāo)適用于手術(shù)室科室。本文主要以護理敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)管理對預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染的作用進(jìn)行調(diào)查研究，現(xiàn)將報告闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2019年9月間在我院接受手術(shù)的患者164例作為研究對象，根據(jù)所實施的護理內(nèi)容分為觀察組（85例）和對照組（79例）。共有3名手術(shù)室護士參與該研究過程，對照組實施單純柏拉圖分析法尋找和解決問題；觀察組實施以護理敏感指標(biāo)為主的PDCA循環(huán)管理模式?；颊呋厩闆r包括對照組：男39例、女40例，年齡25～43（37.09±1.13）歲，手術(shù)類型：骨科21例、神經(jīng)外科19例、心胸外科13例、器械植入或關(guān)節(jié)置換12例、普通外科14例；觀察組：男41例、女44例，年齡26～46（38.01±0.98）歲，手術(shù)類型：骨科23例、神經(jīng)外科20例、心胸外科15例、器械植入或關(guān)節(jié)置換16例、普通外科11例。兩組手術(shù)類型、年齡、性別資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 篩選手術(shù)室護理 敏感指標(biāo)：①確定護理評價指標(biāo)：通過查詢優(yōu)質(zhì)索引量高的同質(zhì)性文獻(xiàn)，并參照美國護士質(zhì)量（ANC）、2009年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指南》及美國護士學(xué)會等相關(guān)權(quán)威機構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合評審確定護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，并以Donabedian所述“結(jié)果-過程-結(jié)果”論證為基礎(chǔ)，制定手術(shù)室護理體系中涉及的護理質(zhì)量評價指標(biāo)［5］；②篩選護理敏感指標(biāo)：通過Delphi法制定相關(guān)調(diào)查問卷，對待定指標(biāo)的可行性和重要性進(jìn)行測評，將缺乏科學(xué)意義和歧義指標(biāo)進(jìn)行修整或剔除，通過計算對于Kendall′s W協(xié)調(diào)系數(shù)＞0.05的指標(biāo)確定為手術(shù)室護理敏感指標(biāo)［6］。

1.2.2 確定護理敏感指標(biāo) 敏感指標(biāo)將其分為三個級別，其中一級指標(biāo)包括3項、過程指標(biāo)包括9項、三級包括28項，見表1。

1.2.3 護理敏感指標(biāo)PDCA循環(huán)管理 包括計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個方面的內(nèi)容：（1）計劃：參照《醫(yī)院消毒標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》中關(guān)于手術(shù)室感染預(yù)防控制知識，并結(jié)合確定的護理敏感指標(biāo)制定可控、可預(yù)防的護理計劃，定期將護理敏感指標(biāo)實際情況進(jìn)行匯總，護士長帶領(lǐng)監(jiān)控小組成員分析影響護理敏感指標(biāo)評價結(jié)果的原因，并制定相應(yīng)改進(jìn)或是或長久計劃。（2）實施：參照手術(shù)室護理敏感指標(biāo)中三級指標(biāo)類別將實施改進(jìn)措施分為組織管理、手術(shù)間管理、手術(shù)物品管理、無菌技術(shù)管理。其中包括①組織管理：手術(shù)室護士長組織工作年限在10年以上、主管護師及以上職稱的護理人員形成感染監(jiān)控小組，監(jiān)控小組主要對針對護理敏感指標(biāo)中各項進(jìn)行間隔監(jiān)控，針對存在發(fā)生感染的潛在風(fēng)險制定預(yù)防整改措施，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)［5］。②手術(shù)間管理：對醫(yī)護人員進(jìn)行手術(shù)區(qū)域限制區(qū)、版限制區(qū)、非限制區(qū)管理，懸掛手術(shù)間界別，如無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、感染手術(shù)間，并明確告知醫(yī)護人員禁止低級別手術(shù)間操作人員進(jìn)入高級別手術(shù)間進(jìn)行跨間手術(shù)；手術(shù)間物品和設(shè)備應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行擺放，且備品應(yīng)充足、未過期、擺放整齊，避免頻繁更換位置；手術(shù)時間內(nèi)清潔應(yīng)再用含有氯進(jìn)行擦拭，清潔物品應(yīng)保證清潔和干燥，且應(yīng)每周清潔一次過濾網(wǎng)；建立層流凈化登記簿，有巡回護士和器械護士核對后簽字，避免層流凈化時間使用不足；手術(shù)臺操作管理：肚臍以下為有菌區(qū)域，無菌手術(shù)包布垂＞30 cm即視為有菌區(qū)域，對于超出無菌手術(shù)區(qū)域應(yīng)立即更換；手術(shù)室內(nèi)人員管理：巡回護士應(yīng)對手術(shù)室內(nèi)所有醫(yī)護人員的著裝情況進(jìn)行監(jiān)督。如頭發(fā)不得外露、口罩遮住口鼻、衣服擺束至褲子內(nèi)等，對于反復(fù)提醒仍未執(zhí)行者應(yīng)進(jìn)行書面記錄并上報護士長；手術(shù)間內(nèi)一級手術(shù)醫(yī)護人員12～14人，二級手術(shù)醫(yī)護人員10～12人，三級手術(shù)醫(yī)護內(nèi)人員6～10人，參觀學(xué)習(xí)人員不得超過3人，且參觀人員應(yīng)減少室內(nèi)手術(shù)，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)規(guī)章制度。③手術(shù)室物品管理：手術(shù)物品和器械應(yīng)手術(shù)開始前30 min和手術(shù)后由巡回護士與器械護士共同核對，手術(shù)結(jié)束后有器械護士通過準(zhǔn)運通道緩存至污物間，并明確標(biāo)記患者是否為傳染病、傳染病名稱、器械數(shù)量等；對于復(fù)消器械應(yīng)檢查滅菌標(biāo)識、日期及包裝完整性，并定期器械日期，避免日期陳舊［7-9］。（3）檢查：護士長應(yīng)定期對護理人員相關(guān)專業(yè)知識和操作技能進(jìn)行考核，并晨會抽查護理人員對控制和預(yù)防感染相關(guān)理論知識，抽查內(nèi)容包括工作程序、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、醫(yī)療廢物分類與處理、消毒隔離等，以達(dá)到刺激護理人員自學(xué)積極性。（4）處理：手術(shù)室感染監(jiān)控小組對監(jiān)督監(jiān)控過程中發(fā)生和潛在的問題，結(jié)合本科室客觀特點，制定具有針對性、實際性、客觀性的解決方案，對于無法一次改革到位的，可通過逐步改革，對改革成功應(yīng)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化，對于沒有解決問題循環(huán)進(jìn)入下一PDCA模式中。

表1 預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染護理敏感指標(biāo)

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組手術(shù)室消毒效果。于手術(shù)后采用無菌棉拭子蘸采樣液，在物體表面5 cm×5 cm來回均勻涂抹，將棉拭子放入5 mL采樣液的試管內(nèi)振打80次，進(jìn)行適當(dāng)稀釋后，接種于普通營養(yǎng)瓊脂板上，進(jìn)行活菌計數(shù)。根據(jù)國家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定物體表面每次采樣六種物體，采樣面積為100 cm2。醫(yī)護人員手的采樣方法與物體采樣相同，每次采樣6人，采樣面積為雙手60 cm2。環(huán)境采樣采用自然沉降發(fā)，平皿直徑9 cm，每個手術(shù)室內(nèi)布置5個采樣點，暴露30 min，采用拭子蘸采樣液在平皿內(nèi)均勻涂抹，其他方法同物體表面。根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行手術(shù)室消毒合格判定，其中手術(shù)環(huán)境符合Ⅰ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，符合GB50333要求，空氣平均菌落數(shù)≤4.0（30 min）b，空氣平均菌落數(shù)≤150 CFU/m3，物體表面平均菌落數(shù)≤5.0 CFU/cm3，醫(yī)務(wù)人員手≤5.0 CFU/cm3。②取手術(shù)后24 h兩組患者血液2 mL，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，對比兩組患者病原菌檢出率。③統(tǒng)計對比兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計和方差分析，其中正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示和t檢驗，計數(shù)資料百分比采用%和χ2表示，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者消毒情況比較

觀察組醫(yī)護人員手、物體表面、環(huán)境消毒合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者消毒情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者病原菌檢出率比較

觀察組患者革蘭陽性菌、革蘭陰性菌病原菌檢出率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者病原菌檢出率比較［n（%）］

2.3 兩組患者切口感染發(fā)生率比較

觀察組患者患者切口感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者切口感染發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

關(guān)于手術(shù)中細(xì)菌的傳播性認(rèn)識和意義已經(jīng)被廣泛了解，增強術(shù)中感染控制措施可能更多涉及到廣泛的領(lǐng)域，如高濃度吸氧、血糖控制、圍手術(shù)期的控溫、抗生素使用等需要更深刻的認(rèn)識［10］。另一方面，手術(shù)室醫(yī)護人員的操作規(guī)范、手術(shù)器械的清潔消毒、手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量及人員走動等各個環(huán)節(jié)差錯是導(dǎo)致局部和全身感染重要因素。本研究結(jié)果顯示，采用護理敏感指標(biāo)的質(zhì)量控制管理有利于患者的感染控制，有助于改進(jìn)手術(shù)室工作策略的發(fā)展。

護理敏感指標(biāo)具有以下幾點特點：①是基于相關(guān)科學(xué)和同質(zhì)學(xué)科基礎(chǔ)上，科學(xué)性、可信性高，可有效將護理發(fā)展現(xiàn)狀和護理質(zhì)量有機結(jié)合，為醫(yī)學(xué)研究提供具有數(shù)據(jù)和實踐支持［11］；②護理敏感指標(biāo)將相關(guān)手術(shù)室感染的人員、制度、物品、環(huán)境等因素進(jìn)行分析，充分突顯手術(shù)室護理質(zhì)量特點，以及完美展現(xiàn)手術(shù)室護理所具備的相關(guān)護理特點［12］。手術(shù)室護理敏感指標(biāo)可對護理工作中的各個細(xì)節(jié)起到監(jiān)督和指導(dǎo)作用，以及明確進(jìn)一步管理目標(biāo)，通過前瞻性分析提高改進(jìn)措施實施的辨證性，該指標(biāo)對患者和護理人員護理工作中協(xié)調(diào)性和全局性具有顯著成效。而PDCA循環(huán)管理模式是通過循環(huán)螺旋式上升的過程，在反復(fù)計劃-實施-檢查-處理模式下逐漸提升護理工作質(zhì)量，手術(shù)室感染為控制醫(yī)院整體感染的關(guān)鍵關(guān)節(jié)，該護理管理措施具有以下幾點有點［13，14］：①通過質(zhì)量管理提升手術(shù)室護理人員感染預(yù)防和管理工作的落實情況，在保證手術(shù)室整體消毒質(zhì)量同時針對潛在問題實施相應(yīng)干預(yù)手段，自根源杜絕和避免醫(yī)院感染發(fā)生；②醫(yī)護人員有依據(jù)改進(jìn)和落實工作計劃，落實效果有依據(jù)評價和評價標(biāo)準(zhǔn)，記錄實際感染發(fā)生情況和改進(jìn)實施進(jìn)度。兩種護理管理措施相結(jié)合后，可針對專家提出的手術(shù)室護理敏感指標(biāo)進(jìn)行定向持續(xù)循環(huán)改進(jìn)，縮短護理人員對改進(jìn)前期的評價和評估消耗時間，針對敏感指標(biāo)實施具有針對性的改進(jìn)措施。

通過本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組醫(yī)護人員手、物表、環(huán)境衛(wèi)生消毒質(zhì)量消毒合格率分別為92.94%、95.29%、80.0%，顯著高于對照組，差距顯著（P＜0.05）；觀察組革蘭陽性菌和陰性菌檢出率、切口感染率分別為4.71%、10.59%、2.35%，顯著低于對照組，差距顯著（P＜0.05）。綜上所述，手術(shù)室預(yù)防和控制感染應(yīng)用以護理敏感指標(biāo)的PDCA循環(huán)管理，可更客觀、科學(xué)、直觀評價易導(dǎo)致感染發(fā)生的指標(biāo)，并在循環(huán)往復(fù)分析與改進(jìn)過程中提升手術(shù)室感染相關(guān)護理質(zhì)量，具有臨床研究和廣泛實施的管理措施。