基于精益管理的術(shù)前抗菌藥物使用時機(jī)應(yīng)用及效果評價(jià)

龔芝萍，李磊磊，陳淑敏，唐秋梅

（1. 浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310008；2. 浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的及時使用可以降低手術(shù)部位的感染率及術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后[1-3]，我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 版）中明確規(guī)定預(yù)防性抗菌藥物使用時機(jī)為劃皮前0.5 h～1 h，最大限度增加組織部位藥物濃度[4]。但在臨床術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的執(zhí)行過程中存在諸多的問題，導(dǎo)致不能在有效的時機(jī)內(nèi)完成術(shù)前抗菌藥物的輸注。精益管理思想旨在利用最優(yōu)化的方式取得最理想的效果[5]，核心目標(biāo)是通過全過程的管理控制成本，提高效率和效益[6-7]。2019 年7 月以來我科引入精益管理理念應(yīng)用于術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機(jī)的管理，取得了良好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科學(xué)的發(fā)展帶動和促進(jìn)了動物外科學(xué)的發(fā)展，往往一種新型應(yīng)用于人的外科技術(shù)或先進(jìn)管理方法，用藥改進(jìn)等技術(shù)很快會在動物身上實(shí)現(xiàn)。本文將對動物術(shù)前抗菌藥使用管理提供參考。

1 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用中存在的問題

對我院2019 年1 月～6 月醫(yī)生開具術(shù)前藥物醫(yī)囑并實(shí)施手術(shù)的1 126 例患者術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前抗菌藥物＜0.5 h 給藥的有183例，占 總 例 數(shù)16.25%；＞1 h 給 藥 有192 例，占17.05%；0.5 h～1 h 給 藥 的 有751 例，合 格 率 為66.67%。針對以上的結(jié)果，進(jìn)一步分析原因如下：

1.1 抗菌藥物運(yùn)送及使用流程不合理 醫(yī)生開具手術(shù)通知單同時開出術(shù)前藥物醫(yī)囑，病房護(hù)士進(jìn)行藥物皮試錄入，若皮試陽性，通知開單醫(yī)生更換抗菌藥物；皮試陰性藥房將術(shù)前抗菌藥物發(fā)至病房，病房護(hù)士核對接收，手術(shù)當(dāng)日隨病人帶入手術(shù)室。術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士核對患者信息、藥物醫(yī)囑，巡回護(hù)士至術(shù)前準(zhǔn)備室接手術(shù)患者時給予術(shù)前抗菌藥物。像無痛人流、宮腔鏡檢查等手術(shù)由于手術(shù)時間短、節(jié)奏快，接臺手術(shù)的患者按上述流程給藥，往往執(zhí)行時間＜0.5 h；而對于骨科、腦外科等手術(shù)患者，因?yàn)樾枰仓幂^為復(fù)雜的手術(shù)體位，往往會出現(xiàn)執(zhí)行時間＞1 h。

1.2 抗菌藥物知識缺乏 醫(yī)護(hù)人員對抗菌藥物使用時機(jī)與手術(shù)部位感染的相關(guān)性不了解；對預(yù)防性抗菌藥物使用時機(jī)不夠重視；對藥物的半衰期不了解，使用抗菌藥物后未及時電腦端執(zhí)行。有研究顯示，脊柱手術(shù)圍術(shù)期不同時間使用抗菌藥物對術(shù)后感染具有一定的影響，術(shù)前30 min 用藥可以較好的預(yù)防術(shù)后感染，并縮短患者的住院時間[8]。

1.3 與麻醉藥物發(fā)生沖突 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時機(jī)選擇不當(dāng)，不但會增加手術(shù)麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且還會降低患者手術(shù)治療的質(zhì)量?？咕幬锱c麻醉藥物相互作用可顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生率、延長患者的蘇醒時間，增加麻醉醫(yī)生對過敏反應(yīng)判斷的難度，影響藥物彼此的療效等原因[9]，而使麻醉醫(yī)生不愿配合使用術(shù)前抗菌藥物。

1.4 醫(yī)護(hù)操作不規(guī)范 由于麻醉醫(yī)生穿刺、插管等操作的熟練程度和習(xí)慣不同，手術(shù)劃皮時間很難估計(jì)；由于骨科、腦外、婦科、胸外科等手術(shù)需要安置體位，護(hù)士對體位安置的操作不熟練以及物品準(zhǔn)備不夠充分等因素影響了體位安置時間；關(guān)閉體腔后往往會由實(shí)習(xí)醫(yī)生或者進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行縫合，手術(shù)結(jié)束時間難以估計(jì)，從而降低了抗菌藥物使用時機(jī)的合格率。

1.5 醫(yī)護(hù)缺乏有效溝通 主刀醫(yī)生到達(dá)手術(shù)室時間不確定使得正臺開臺時間無法確定；手術(shù)結(jié)束前未提前與巡回護(hù)士溝通接下一臺手術(shù)病人；巡回護(hù)士通知病房準(zhǔn)備接臺手術(shù)病人時，病房護(hù)士通知手術(shù)患者遲緩。當(dāng)工人到達(dá)病房時病人術(shù)前準(zhǔn)備尚未完善，使得接臺手術(shù)病人匆忙進(jìn)手術(shù)間無充足時間使用術(shù)前抗菌藥物。

2 我院術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機(jī)精益化管理的方法

針對以上問題，本院重點(diǎn)針對術(shù)前抗菌藥物的發(fā)送流程、規(guī)范護(hù)士操作、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)有效溝通及抗菌藥物知識培訓(xùn)等方面進(jìn)行精益化管理。

2.1 藥物運(yùn)送及使用流程精益化再造 本團(tuán)隊(duì)對原有的藥物運(yùn)送及使用流程進(jìn)行梳理，減少了抗菌藥物由藥房發(fā)往病房，再由病房帶至手術(shù)室的環(huán)節(jié)。通過信息化改造，在醫(yī)生開術(shù)前抗菌藥物醫(yī)囑時直接選擇去向?yàn)槭中g(shù)室，藥房審核后直接通過軌道物流將藥物發(fā)送至手術(shù)室，再由術(shù)前護(hù)士進(jìn)行接收核對并存放；評估不同手術(shù)種類確定不同地點(diǎn)和合適的給藥時間，將原來統(tǒng)一由巡回護(hù)士至術(shù)前準(zhǔn)備室接病人時給藥改為根據(jù)手術(shù)種類評估。

2.2 員工素質(zhì)精益化提高 針對抗菌藥物知識缺乏，醫(yī)務(wù)科牽頭由藥劑科對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有的放矢的培訓(xùn)，將常用抗菌藥物的使用說明書裝訂成冊，將抗菌藥物配置要點(diǎn)及注意事項(xiàng)整理成卡片張貼在術(shù)前準(zhǔn)備室和手術(shù)間內(nèi)，供大家查看學(xué)習(xí)。利用晨間學(xué)習(xí)、科務(wù)會議、微信平臺等學(xué)習(xí)抗菌藥物的知識，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性抗菌藥物使用時機(jī)的重要性；抗菌藥物使用后及時掃描錄入執(zhí)行時間，對未達(dá)標(biāo)（＜0.5 h，＞1 h）使用案例進(jìn)行分析改進(jìn)。加強(qiáng)操作培訓(xùn)，將骨科牽引床、腦外三點(diǎn)頭架等復(fù)雜體位安置流程制作成視頻供大家學(xué)習(xí)，并要求熟練操作并通過考核，從而掌握體位安置時間以更準(zhǔn)確地選擇抗菌藥物使用時機(jī)。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的有效溝通 與醫(yī)務(wù)部合作規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑及明確首臺手術(shù)時間；與病房護(hù)士長聯(lián)系規(guī)范護(hù)士及時、正確錄入皮試結(jié)果；跟手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，了解手術(shù)進(jìn)程，合理掌握接臺手術(shù)患者接入術(shù)前準(zhǔn)備時間；規(guī)范運(yùn)送工人行為，提高接手術(shù)患者及時性的認(rèn)識；及時與麻醉醫(yī)生溝通，明確抗菌藥物使用時間，避免與麻醉藥物沖突；手術(shù)護(hù)士及時執(zhí)行醫(yī)囑，制作屏保給予提醒；巡回護(hù)士與術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士及時溝通，根據(jù)情況靈活選擇用藥時機(jī)；提高巡回護(hù)士評判性思維的能力，合理掌握抗菌藥物使用時機(jī)。

2.4 質(zhì)量控制的精益化管理 護(hù)士長每天抽查5 例抗菌藥物使用情況，向藥物使用時機(jī)不合格的巡回護(hù)士了解情況，明確原因并及時做出改進(jìn)，在次日晨會分享提醒科內(nèi)護(hù)士避免同樣問題再次發(fā)生。由術(shù)前護(hù)士統(tǒng)計(jì)記錄每天術(shù)前抗菌藥物的使用情況，每月統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行分析整改。每月在科務(wù)會議上對每月6 次以上不合格的護(hù)士給予批評，對執(zhí)行滿分的護(hù)士給予一定數(shù)額的質(zhì)量獎勵，以鼓勵員工樹立“以病人為中心”的理念，重視術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機(jī)的選擇，減少手術(shù)切口感染的發(fā)生。

3 術(shù)前抗菌藥物精益化管理的成效

3.1 提高術(shù)前抗菌藥物使用時機(jī)合格率 比較精益管理前、后術(shù)前抗菌藥物使用時機(jī)在0.5 h～1 h，以及在＜0.5 h和＞1 h的不同時間段分布情況（表1），χ2=231.084，p＜0.001，說明不同階段術(shù)前抗菌藥物執(zhí)行時間分布不同。合格率分別為66.67%和91.64%，χ2=211.195，p＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 精益管理前后抗菌藥物執(zhí)行時機(jī)分布比較

3.2 降低了手術(shù)切口感染的發(fā)生率 精益管理前手術(shù)切口感染率為0.79%，精益化管理后降低至0.09%，差異顯著（χ2=6.665，P=0.029）（表2）。

3.3 提高醫(yī)護(hù)人員對抗菌藥物的認(rèn)識 針對手術(shù)室護(hù)士抗菌藥物知識缺乏、使用抗菌藥物的意識淡薄及使用后未及時執(zhí)行等問題。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及制作卡片等使得醫(yī)護(hù)人員能快速學(xué)習(xí)和查找抗菌藥物相關(guān)知識，通過科內(nèi)及院級考核來鞏固所學(xué)知識。以增加醫(yī)護(hù)人員術(shù)前抗菌藥物使用時機(jī)的重視度，提升醫(yī)護(hù)人員及時執(zhí)行術(shù)前抗菌藥物的意識。充分了解抗菌藥物的性能、正確使用方法及使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在使用抗菌藥物過程中隨時觀察患者的生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時進(jìn)行處理。

表2 精益管理前后手術(shù)切口感染率比較

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員的評估能力 使用抗菌藥物過程中由于醫(yī)生到達(dá)時間不確定、麻醉穿刺困難、體位安置時間不明確等原因，影響評估準(zhǔn)確使用抗菌藥物時機(jī)。通過醫(yī)務(wù)科明確首臺手術(shù)劃刀時間為上午9 時；經(jīng)過培訓(xùn)和考核明確了體位安置的流程和時間；及時與麻醉醫(yī)生溝通了解麻醉穿刺等準(zhǔn)備時間，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通和隨時關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，合理安排接臺患者接入手術(shù)室的時間，提高巡回護(hù)士準(zhǔn)確評估和使用術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的時機(jī)準(zhǔn)確性。對無痛人流等手術(shù)時間較短的接臺手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性抗生素使用時間往往＜0.5 h，因此對該類患者需要比常規(guī)手術(shù)患者提前15 min 到達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室，術(shù)前護(hù)士應(yīng)及時與手術(shù)間巡回護(hù)士進(jìn)行有效溝通，選擇在術(shù)前準(zhǔn)備室使用預(yù)防性抗菌藥物。

4 術(shù)前抗菌藥物精益化管理的實(shí)施體會

一項(xiàng)前瞻性的橫斷面研究顯示手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的依從性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南的推薦[10-11]。將精益化管理融入到術(shù)前抗菌藥物的管理中，準(zhǔn)確評估抗菌藥物的使用時機(jī)，提高術(shù)前抗菌藥物使用時機(jī)的合格率，降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，提升手術(shù)室的整體管理水平。

通過在實(shí)踐中不斷優(yōu)化和再造新的流程，使得整個術(shù)前抗菌藥物運(yùn)送及使用流程更加通暢、高效。流程的優(yōu)化與改造是精益化管理的基礎(chǔ)。

醫(yī)護(hù)間的溝通成效直接影響術(shù)前抗菌藥物的時機(jī)評估，每個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，溝通不暢會嚴(yán)重影響手術(shù)的進(jìn)程及患者的安全。

信息化是提升手術(shù)室精益化管理的必要手段，只有借助信息系統(tǒng)，才能更及時、精準(zhǔn)地收集數(shù)據(jù)，提高工作效率。