高血壓小腦出血的外科治療臨床分析

張秀斌

晉中市中醫(yī)院，山西 晉中 030600

小腦出血是神經內、外科常見的急危重癥疾病，原發(fā)性高血壓、動脈瘤、小腦腫瘤及凝血功能障礙等其常見病因，其中高血壓引起的動脈粥樣硬化、微小動脈瘤形成及破裂出血是自發(fā)性小腦出血的主要原因，約占全部高血壓性腦出血的9%[1]，其中84%的出血位于小腦半球的齒狀核，小腦蚓部少見[2]。由于后顱窩體積狹小，代償空間有限，小腦毗鄰第四腦室和腦干等重要結構，出血后血腫的機械壓迫可直接對腦干形成嚴重損傷；同時，血腫擠壓或破入腦室系統(tǒng)，阻塞腦脊液循環(huán)通路形成急性梗阻性腦積水，使顱內壓急劇增高，誘發(fā)枕骨大孔疝，致呼吸、心跳驟停。研究報道小腦出血病死率高達20%～75%[3]。

隨著顯微外科技術在神經外科的廣泛應用，微侵襲手術理念不斷被用于實踐，神經重癥技術及神經解剖病理等基礎研究的不斷深入，小腦出血救治效果不斷提高。晉中市中醫(yī)院于2015-04—2019-06對26例高血壓小腦出血應用顯微神經外科技術，結合血腫部位、出血量、腦室狀態(tài)及腦干受壓等采用不同的手術方式治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析26例采用顯微外科手術治療高血壓小腦出血患者的臨床資料，男16例，女10例；年齡 46～78歲，平均63.8歲；入院時GCS>12 分14 例，9～12分7例，≤8分5例；發(fā)病至手術時間2～12 h，平均7.2 h；小腦半球出血 17例，小腦蚓部出血4例，混合型出血5例；小腦半球出血量10～30 mL；小腦蚓部出血量6～18 mL。第四腦室受壓變形18例，環(huán)池變形8例；破入第四腦室12例，血腫破入幕上腦室 8例，腦室鑄型3例，急性梗阻性腦積水4例；其中1例在急診室突發(fā)呼吸驟停，給予氣管插管，呼吸機機械通氣后行手術治療。合并疾?。汗谛牟?例，慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病3例，上消化道出血1例，心臟支架術后2例，腦梗死后遺癥3例。所有患者經頭顱CT明確診斷，排除顱腦損傷、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形，無手術禁忌證。

1．2手術方法所有病例行開顱血腫清除術，對出血破入腦室、合并腦室鑄型或急性梗阻性腦積水者，術前先行側腦室穿刺置管腦脊液外引流術，降低顱內壓，防止術中枕骨大孔疝的出現(xiàn)；對術前出現(xiàn)腦疝者，術中打開枕骨大孔和寰椎，枕大池釋放腦脊液，行環(huán)枕減壓術。

1．2．1 手術步驟：采用全麻，患者取側俯臥位或俯臥位，Mayfield頭架妥善固定頭位；枕下旁正中入路或正中入路；枕骨骨窗大小約4 cm×4 cm，對于血腫較大、硬腦膜張力較高者，先穿刺血腫腔，抽吸部分血腫使腦壓下降后再剪開硬腦膜，顯微鏡下切開小腦皮質或蚓部，進入血腫腔，控制吸引器吸力，嚴格在血腫與腦組織界面以內，仔細清除血腫。對于術前出現(xiàn)腦疝者，根據(jù)血腫部位擴大骨窗，上方可近矢狀竇，外側可近乙狀竇，下方咬除枕骨大孔后緣，打開枕骨大孔，并咬除寰椎后弓，注意寬度在1.5～2.0 cm，避免損傷兩側的椎動脈，廣泛剪開硬膜以利充分減壓，尤其是顱頸交接區(qū)；同時，術中打開枕大池釋放腦脊液。對于血腫破入第四腦室并鑄型者，顯微鏡下打開小腦延髓裂進入四腦室[4]，小心清除血腫。切記盡量避免電灼止血，尤其是腦干及鄰近區(qū)域。關顱前升高血壓，檢查術野無出血，用人工硬膜行擴大成形，硬膜外留置引流，依層次嚴密縫合枕下肌肉層和頭皮各層，關閉切口。

1．2．2 術后處理：積極控制血壓、脫水降顱壓、維持重要臟器功能、維持內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持，積極預防和治療并發(fā)癥；側腦室引流5～7 d，拔管前夾閉24 h，復查頭顱CT無腦室擴大，臨床表現(xiàn)無加重者，拔除引流管。對術前出現(xiàn)昏迷、呼吸節(jié)律異常提示腦干功能受損者，加強重癥監(jiān)護，盡早氣管切開，呼吸機輔助呼吸，并給予尼莫地平、激素、納美芬、依達拉奉等加強腦保護。早期使用電子冰帽，生命體征平穩(wěn)后盡早行高壓氧治療。

2 結果

術后7 d內復查頭顱CT評估血腫清除率，其中20例血腫清除率≥85%，6例血腫清除率<85%。本組患者放棄治療2例，其余24例隨訪3個月，根據(jù)格拉斯哥結局評分(GOS)標準評估預后：痊愈良好(恢復正常生活，盡管有些小的殘疾)13例(圖1、2)；中度殘疾(尚可獨立生活，可以在保護下工作)5例，其中2例為術后出現(xiàn)腦積水，行腦室-腹腔分流術后積極康復鍛煉，效果良好；嚴重殘疾(日常生活不能獨立，需要照顧)3例，包括術前急診室突發(fā)呼吸驟停，給予氣管插管，呼吸機機械通氣后行手術治療1例；長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)(存在眼部的活動和睡眠周期)1例；死亡2例，1例為術后再出血，家屬放棄再手術，1例為術后并發(fā)急性心力衰竭。

3 討論

高血壓小腦出血是神經科急危重癥，盡管發(fā)病率低，但由于容納小腦的后顱窩特殊的解剖結構，使小腦出血患者表現(xiàn)出不同于幕上出血所具有的意識障礙不斷加重、瞳孔的改變以及新病理征的出現(xiàn)等臨床特征，缺乏特異性，意識狀態(tài)、瞳孔的變化對病情惡化的預警作用表現(xiàn)不顯著[5]。由于小腦隔第四腦室與腦干毗鄰，血腫的機械壓迫可直接損傷腦干，出現(xiàn)嚴重意識障礙，同時由于腦脊液循環(huán)通路受阻引起急性梗阻性腦積水，使顱內壓急劇增高，誘發(fā)枕骨大孔疝，出現(xiàn)深昏迷甚至死亡[6-7]，這是小腦出血不同于幕上出血的典型臨床特點。本病保守治療效果較差，早期積極的外科手術治療已達成共識[8]。

圖2 A：術前頭顱CT；B：開顱前左側腦室穿刺術；C、D：術后頭顱CT示血腫清除滿意

研究認為，具有以下指征者可考慮手術治療：小腦出血>10 mL，血腫直徑>3.0 cm，四腦室受壓或消失、血腫破入腦室出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，意識障礙加重等[9]。但通過對本組臨床資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，小腦蚓部出血或臨近中線部位的小腦出血，即使出血量<10 mL或直徑<3.0 cm，即出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，均應行急診手術治療。分析其原因，小腦蚓部出血或臨近中線部位出血時，血腫更易向前擠壓第四腦室或破入第四腦室，導致腦脊液循環(huán)障礙或血腫直接壓迫腦干，繼而導致嚴重的繼發(fā)性腦干損傷。因此，對小腦出血的手術指征，應綜合考慮血腫部位、出血量、腦室狀態(tài)(受壓、積血或鑄型)、環(huán)池形態(tài)以及臨床癥狀等因素。結合文獻報道，對小腦蚓部出血≥6 mL，即有手術指征。本組1例56歲左側小腦半球出血患者，術前在急診室突發(fā)昏迷、呼吸驟停，在氣管插管、呼吸機機械通氣后急診床旁行側腦室穿刺引流，自主呼吸恢復后行開顱血腫清除及環(huán)枕減壓術，術后積極治療和康復后遺留重度殘疾。雖然患者預后不盡人意，但也提示高血壓小腦出血出現(xiàn)昏迷，甚至呼吸停止也不是手術絕對禁忌。如果患者家屬積極要求手術，除外心、肺、腎等重要臟器疾病者，在充分告知預后不良的情況下，積極手術治療也有一定意義。

以盡可能小的創(chuàng)傷清除小腦半球、蚓部及破入腦室內的血腫，解除對腦干的壓迫，疏通腦室循環(huán)系統(tǒng)，減輕腦水腫，降低顱內壓[10]，是手術治療的主要目的，也是影響患者預后的關鍵環(huán)節(jié)。結合小腦出血的病理生理特點，對不同的出血類型采取不同的手術方式。出血未破入腦室或四腦室少量積血者，行開顱血腫清除術。出血破入四腦室、合并幕上腦室積血或擴張、出現(xiàn)急性梗阻性腦積水者，行側腦室穿刺腦脊液外引流術+開顱血腫清除術。術前出現(xiàn)昏迷、呼吸異常的腦疝及環(huán)池閉塞患者，行側腦室穿刺腦脊液外引流術+開顱血腫清除術+環(huán)枕減壓術，術中骨窗要足夠大，同時打開枕骨大孔和寰椎，硬膜的廣泛剪開，以及術中枕大池釋放腦脊液是獲得充分減壓的關鍵。四腦室積血，腦干受壓明顯者，顯微鏡下經小腦延髓裂入路清除四腦室積血。本組患者中良好(痊愈良好和中度殘疾)率69.2%，病死率7.9%，治療效果滿意，分析原因與應用顯微外科技術和合理的手術方式選擇密切相關。鑒于小腦出血后一系列的病理改變，尤其是腦干的繼發(fā)性損傷都源于血腫的存在，同時小腦出血病情惡化往往沒有先兆，所以不主張對有手術指征的小腦出血實施單純的腦室外引流術。神經外科顯微鏡能夠提供良好的照明、超大的鏡深和放大效應，能清晰顯示術野的解剖結構，有利于妥善保護重要血管和腦組織，利用雙極電凝和吸引器即可充分暴露血腫，可最大程度清除血腫，且避免了術中過多牽拉對腦組織的損傷，尤其是經小腦延髓裂入路清除四腦室積血，在沒有顯微鏡輔助下是根本無法完成的。而四腦室積血的清除，是解除腦干受壓、疏通腦脊液循環(huán)的關鍵環(huán)節(jié)。術中熟練的顯微外科技術及微侵襲理念也是至關重要的[11]。術中一定要在血腫與腦組織界面以內仔細清除血腫，切不可突破正常腦組織界面，避免損傷血管引起出血；嚴格控制吸引器的吸力，不要強行吸除粘連較緊的血腫；活動性出血可用小功率雙極電凝止血，小量出血或滲血可用明膠海綿或止血紗布止血；顯微鏡下經小延髓裂進入四腦室清除積血時，切記PICA、四腦室壁及底部等的保護，以避免發(fā)生嚴重神經功能障礙；術中如果顱壓較高，可先穿刺血腫腔抽吸部分血腫，或打開枕大池，釋放腦脊液，待顱內壓下降后再清除血腫，避免術中過多牽拉腦組織。

改善繼發(fā)性腦干缺血缺氧損害，防止腦干的缺血再灌注損傷[12]是術后處理的核心問題。術后除常規(guī)給予積極控制血壓、脫水降顱壓、維持重要臟器功能、維持內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、積極預防和治療并發(fā)癥等一般治療外，對重癥患者盡早氣管切開，呼吸機輔助呼吸，保證良好的氧供，給予尼莫地平、激素、納美芬、依達拉奉等加強腦保護治療，保持腦室外引流通暢，早期使用電子冰帽等措施可明顯改善患者預后。

高血壓小腦出血發(fā)病急，進展快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在出現(xiàn)致命的枕骨大孔疝前往往缺乏先兆癥狀，臨床救治過程中任何遲疑和觀望就可能對患者造成災難性后果。對于有明確手術指征的患者，早期采取積極的顯微手術治療，綜合考慮血腫部位、出血量、腦室狀態(tài)及腦干受壓等因素，采用不同的手術方式，加強圍手術期管理，早期康復治療，可明顯降低病死率。即使對發(fā)病后迅速發(fā)展至深昏迷，甚至出現(xiàn)呼吸停止的患者，也不應視為手術的絕對禁忌[13-14]。