功能性電刺激治療對(duì)腦卒中患者偏癱的臨床效果

孫 冰 周志梅 仲玉潔

洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000

腦卒中是臨床常見的腦血管病變之一，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中以缺血性腦卒中最為常見。卒中的發(fā)病率和病死率均較高，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，卒中引起的病死率已有所下降，但存活患者多遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損后遺癥[1]。偏癱是卒中后常見的后遺癥，可引起一側(cè)上、下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，又稱為半身不遂。偏癱嚴(yán)重降低卒中患者的生活質(zhì)量和身心健康，也給社會(huì)醫(yī)療資源造成沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床關(guān)于卒中后偏癱的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已有的研究認(rèn)為與卒中后局部腦組織缺血、缺氧性損傷有關(guān)，腦組織損傷導(dǎo)致上級(jí)神經(jīng)元對(duì)下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的調(diào)控下降而引起神經(jīng)功能缺損，繼而出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌群協(xié)調(diào)異常、平衡功能受損[3]。在腦卒中急性期應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓、控制血壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等治療，緩解期應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減輕病殘程度[4]。

康復(fù)治療可改善肌力、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)平衡恢復(fù)、減輕神經(jīng)功能缺損程度，其療效值得肯定。但卒中后偏癱病機(jī)復(fù)雜、病程長(zhǎng)，僅采用單一的康復(fù)治療往往不能獲得滿意的療效，需要接受綜合康復(fù)治療[5]。目前臨床常用的康復(fù)治療方法較多，包括良肢位設(shè)計(jì)、Bobath康復(fù)技術(shù)、作業(yè)療法、功能性電刺激、精神心理療法等[6]。功能性電刺激屬于神經(jīng)肌肉電刺激療法之范疇，是一種新興的康復(fù)治療方法，利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流對(duì)局部肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生刺激，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)、模擬正常自主運(yùn)動(dòng)，以改善局部肌肉或肌群功能，同時(shí)可通過(guò)不斷重復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡而恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能、提高平衡能力。功能性電刺激在卒中、顱腦損傷、腦癱等疾病的康復(fù)治療中發(fā)揮著重要的作用[7]。已有的研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激有助于改善卒中患者神經(jīng)功能缺損程度和生活質(zhì)量[8]，但其對(duì)炎癥因子水平的影響相關(guān)研究較少。本研究分析了功能性電刺激對(duì)腦卒中患者偏癱的臨床效果及對(duì)血清炎癥因子水平的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選取洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2017-04—2019-01收治的腦卒中偏癱患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組。2組患者一般資料比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018 》 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)影像學(xué)(CT、MRI)檢查確診；(3)年齡35～70歲；(4)精神正常，可配合治療和評(píng)估療效；(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往卒中病史；(2)嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；(3)合并造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、全身嚴(yán)重感染及精神疾病者；(4)近期使用抗抑郁或鎮(zhèn)靜藥物者。本研究符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的要求。

表1 2組患者一般資料比較

1．2治療方法對(duì)照組患者給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括廣譜抗生素抗感染、胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、阿司匹林抗血小板聚集、β受體阻滯劑控制血壓等對(duì)癥支持治療。待患者生命體征平穩(wěn)后開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，全面評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，設(shè)計(jì)良肢位擺放，指導(dǎo)患者將患側(cè)上肢肩胛骨盡量前伸，肩關(guān)節(jié)向外伸展，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心朝上，髖關(guān)節(jié)微內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)背屈，臥位時(shí)患側(cè)在下，骶尾部、外踝等部位下方墊軟枕，以防發(fā)生壓瘡。采用Bobath技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者以健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)肢體完成翻身、坐位平衡、站立平衡、步行等訓(xùn)練，60 min/次，1次/d。作業(yè)療法包括穿衣、如廁、梳頭、進(jìn)食、園藝、文娛訓(xùn)練等，40 min/次，1次/d?？祻?fù)治療過(guò)程中穿插心理健康指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，提高其治療依從性。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予功能性電刺激治療，功能性電刺激采用中頻治療儀進(jìn)行患肢功能性電刺激，20 min/次，1次/d。

1．3檢測(cè)方法分別于治療前、治療后3個(gè)月抽取患者空腹靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑8 cm、離心10 min分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)同型半胱氨酸(Hcy)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量(GFAP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。檢測(cè)儀器：美國(guó) Hyperion MR Ⅲ型酶標(biāo)儀。試劑盒生產(chǎn)廠家：武漢博士德生物技術(shù)有限公司。

1．4觀察指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)基本治愈：經(jīng)治療，神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分減少幅度≥90%，且病殘程度為0級(jí)；(2)顯著進(jìn)步：經(jīng)治療，NIHSS評(píng)分減少幅度處于45%～89%，且病殘程度為1～3級(jí)；(3)進(jìn)步：經(jīng)治療，NIHSS評(píng)分減少幅度處于20%～44%；(4)無(wú)變化或加重：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效=顯效+有效。

肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：100分為肢體正常(其中上肢66分，下肢34分)，分?jǐn)?shù)越低，運(yùn)動(dòng)功能越差。Berg平衡量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]：分?jǐn)?shù)越低，平衡功能越差。日常生活能力評(píng)分量表(ADL)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]：總分64分，評(píng)分越高，生活能力越強(qiáng)。腦卒中專用生活質(zhì)量表(SS-QOL)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]：評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2．12組治療效果比較觀察組總有效率(87.80%)高于對(duì)照組(68.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．22組Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平比較2組治療前Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療效果比較 [n(%)]

表3 2組Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平比較

2．32組FMA評(píng)分比較2組治療前FMA評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后上肢FMA評(píng)分、下肢FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2．42組Berg評(píng)分、ADL評(píng)分、SS-QOL評(píng)分比較2組治療前Berg評(píng)分、ADL評(píng)分、SS-QOL評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后Berg評(píng)分、ADL評(píng)分、SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組FMA評(píng)分比較 (分，

表5 2組Berg評(píng)分、ADL評(píng)分、SS-QOL評(píng)分比較 (分，

3 討論

腦卒中是由于腦血液循環(huán)障礙引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷性腦血管疾病，在驟然降溫、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等情況下易誘發(fā)[13]。卒中后缺血缺氧的腦組織及其周圍組織發(fā)生水腫，壞死的神經(jīng)細(xì)胞處于抑制狀態(tài)而引起神經(jīng)功能缺損[14]。偏癱是臨床常見的腦卒中后遺癥之一，以肌力異常、關(guān)節(jié)痙攣、自主運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能障礙為主要臨床特征，已成為中老年人致殘的首要病因[15]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性為腦卒中后偏癱的康復(fù)提供依據(jù)，通過(guò)各種康復(fù)治療措施促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分神經(jīng)細(xì)胞再生、建立側(cè)支循環(huán)神經(jīng)軸突聯(lián)系，使神經(jīng)系統(tǒng)功能或結(jié)構(gòu)重組而改善神經(jīng)功能[16]。

在常規(guī)的抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、控制血壓等對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，輔以綜合康復(fù)治療可在一定程度上減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的生活質(zhì)量[17]。但目前臨床對(duì)于綜合康復(fù)治療尚未形成標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多項(xiàng)臨床研究的康復(fù)治療內(nèi)容不盡相同。本研究采用的綜合康復(fù)治療方案包括良肢位擺放、Bobath康復(fù)技術(shù)、作業(yè)療法、功能性電刺激、心理干預(yù)等。本研究中采用功能性電刺激治療者總有效率高于采用常規(guī)治療者，治療后上肢FMA評(píng)分、下肢FMA評(píng)分、Berg評(píng)分、ADL評(píng)分、SS-QOL評(píng)分等高于采用常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示，功能性電刺激治療對(duì)腦卒中患者偏癱效果顯著，可更好地改善患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能，提高生活能力和生活質(zhì)量。這是由于早期綜合康復(fù)治療提供良肢位擺放預(yù)防肢體關(guān)節(jié)變形，被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)可保護(hù)關(guān)節(jié)功能；Bobath康復(fù)技術(shù)通過(guò)活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，將本體感覺沖動(dòng)輸入至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善患側(cè)肢體血液循環(huán)，提高病灶周圍神經(jīng)細(xì)胞、缺血半暗區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，有利于重建中樞神經(jīng)功能，激活相關(guān)突觸功能，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)功能模式，還可避免因長(zhǎng)期臥床引起的廢用性萎縮，有利于提高日常生活能力和運(yùn)動(dòng)能力；作業(yè)療法可刺激多種感官，可改善肌力，提高肢體協(xié)調(diào)性，加快平衡、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，并改善精細(xì)操作功能；心理干預(yù)可減輕患者的不良情緒，樹立康復(fù)信心，提高患者的治療依從性；功能性電刺激可對(duì)相應(yīng)的肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生刺激，以降低肌張力，以防關(guān)節(jié)僵直、廢用性萎縮，電刺激還可激活中樞膽堿能系統(tǒng)，提高神經(jīng)遞質(zhì)活性，改善認(rèn)知功能。

多種神經(jīng)因子、炎癥介質(zhì)參與腦卒中后偏癱的發(fā)病過(guò)程。Hcy是人體含硫氨基酸的重要中間代謝產(chǎn)物，是引起動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[18]。GFAP是一種Ⅲ型中間絲狀蛋白，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞，其水平升高預(yù)示著星形膠質(zhì)細(xì)胞活化[19]。MMP-9是一種促炎蛋白酶，在神經(jīng)元炎損傷后刺激產(chǎn)生，可通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)而增加血管通透性、破壞血腦屏障而加重腦血管病病情[20]。hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，可靈敏的反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，也是引起動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者血清hs-CRP水平顯著增高，其水平可以作為評(píng)價(jià)急性腦梗死患者病情和判斷預(yù)后的指標(biāo)[21]。本研究中采用功能性電刺激治療者治療后Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平低于采用常規(guī)治療者，提示功能性電刺激治療對(duì)腦卒中患者偏癱效果顯著，可更好地調(diào)節(jié)Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP的表達(dá)水平，減輕其對(duì)神經(jīng)元的損傷程度。這是由于功能性電刺激通過(guò)訓(xùn)練可獲得運(yùn)動(dòng)、本體感覺及認(rèn)知的綜合輸入，增強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌肉信息傳入、運(yùn)動(dòng)視覺反饋，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的功能連接，達(dá)到神經(jīng)功能重建效果，使神經(jīng)元和血腦屏障得到更好的保護(hù)。肢體偏癱得到改善后運(yùn)動(dòng)功能提高，有利于促進(jìn)局部血流，加速炎性物質(zhì)的吸收，因此治療后患者Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平下降更加明顯。

功能性電刺激治療對(duì)腦卒中患者偏癱效果顯著，可調(diào)節(jié)Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP的表達(dá)水平，改善患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能，提高生活能力和生活質(zhì)量。