藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中非正式護(hù)理者時(shí)間成本的測量方法及應(yīng)用研究

林國華 李高潔 陳磊 席曉宇

中圖分類號 R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）12-1532-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.12.23

摘 要 目的：為在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中正確估算非正式護(hù)理者時(shí)間成本、提高藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)水平提供參考。方法：以“Informal care”“Timecost”“Measurement method”等為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均為建庫起至2020年3月，現(xiàn)就非正式護(hù)理時(shí)間成本測算測量方法及應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 073篇，其中有效文獻(xiàn)42篇。目前對于非正式護(hù)理時(shí)間成本的測量集中在慢性疾病上，包括癡呆、艾滋病、腦血管疾病、癌癥、糖尿病等。非正式護(hù)理時(shí)間成本的測量面臨兩個(gè)挑戰(zhàn)：第一個(gè)挑戰(zhàn)是評估非正式護(hù)理在替代其他時(shí)間使用方面的影響，通常研究人員可以使用日記法和回憶法進(jìn)行測量;第二個(gè)挑戰(zhàn)是將花費(fèi)在非正式護(hù)理上的時(shí)間轉(zhuǎn)換為貨幣價(jià)值，常用的測量方法包括機(jī)會(huì)成本法、重置成本法和條件估值法。其中，機(jī)會(huì)成本法側(cè)重于評估非正式護(hù)理人員由于花費(fèi)時(shí)間提供非正式護(hù)理而放棄的福利;重置成本法通過接近市場替代品的市場價(jià)格來評估花費(fèi)在非正式護(hù)理上的時(shí)間，即研究者根據(jù)如果不提供非正式護(hù)理，則需要雇用的付費(fèi)護(hù)理服務(wù)的預(yù)計(jì)成本來評估各類非正式護(hù)理的時(shí)間成本;條件估值法則是一種基于調(diào)查、假設(shè)的間接方法，通過使用護(hù)理者支付意愿或接受意愿來確定與提供商品和服務(wù)相關(guān)的貨幣估價(jià)。機(jī)會(huì)成本法和重置成本法均未考慮非正式護(hù)理人員在當(dāng)前時(shí)間使用方面的偏好;而條件估值法能夠激發(fā)護(hù)理者的偏好并提供一個(gè)全面的評估，但通過條件估值法得出的非正式護(hù)理價(jià)值可能會(huì)向上傾斜。3種方法各有優(yōu)劣，但其應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有必要進(jìn)一步完善非正式護(hù)理時(shí)間成本測算標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)其在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 非正式護(hù)理;時(shí)間成本;測量方法;應(yīng)用

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本包括直接成本、間接成本和隱形成本。其中，工資損失是間接成本的重要內(nèi)容。老年人或慢性疾病患者常常需要家屬或其他人的看護(hù)，即非正式護(hù)理，由此造成的工資損失是不可忽視的[1]。非正式護(hù)理是指由護(hù)理接受者的社會(huì)關(guān)系中的1個(gè)或多個(gè)成員提供給具有有限自主能力的個(gè)人進(jìn)行1項(xiàng)或多項(xiàng)日?；顒?dòng)的護(hù)理，被視為是一種具有異質(zhì)性的非市場復(fù)合商品[1-2]。非正式護(hù)理的成本主要包括自付費(fèi)用（如差旅費(fèi)）和非正式護(hù)理人員的時(shí)間投入（也被稱為護(hù)理的客觀負(fù)擔(dān)）。自付費(fèi)用可以通過直接向非正式護(hù)理人員詢問獲得，而護(hù)理時(shí)間投入的估算通常更為困難，故本文擬對非正式護(hù)理人員時(shí)間成本的測量方法及其應(yīng)用研究進(jìn)行綜述[3]。通常非正式護(hù)理由患者的家人、朋友或鄰居提供，由于提供非正式護(hù)理大多是出于義務(wù)，因此非正式護(hù)理人員提供護(hù)理的時(shí)間反映的是該類護(hù)理人員因護(hù)理而放棄收入或放棄休閑的成本[4-5]。本研究中，筆者以“Informalcare”“Family care”“Unpaid care”“Cost”為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2020年3月。結(jié)果，初步檢索獲得文獻(xiàn)1 073篇，其中有效文獻(xiàn)42篇?，F(xiàn)對非正式護(hù)理者時(shí)間成本測量方法及應(yīng)用研究作一綜述，以期為在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中正確估算非正式護(hù)理時(shí)間成本、提高藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)水平提供參考。

1 非正式護(hù)理時(shí)間成本測量的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

非正式護(hù)理很少受到政策制定者的關(guān)注，而且在許多國家中，該護(hù)理方式的社會(huì)認(rèn)可度很低，往往被忽視。許多國際研究報(bào)告稱，非正式護(hù)理對老年癡呆或癌癥等慢性疾病的照料者來說有重大的經(jīng)濟(jì)影響[2，6-8]。盡管法國經(jīng)濟(jì)與公共衛(wèi)生部（Department of Economics and Public Health）發(fā)布的《經(jīng)濟(jì)評估方法指南》（Choices in Methods for Economic Evaluation）建議將非正式護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評估[9-10]，但很少有研究計(jì)算非正式護(hù)理費(fèi)用。然而，隨著患者預(yù)期壽命的延長以及人口、社會(huì)、疾病模式的變化，認(rèn)可和明確非正式護(hù)理人員的作用（如對非正式護(hù)理人員進(jìn)行思想培訓(xùn)、提供社會(huì)保障、給予法律權(quán)利或支付現(xiàn)金等）將有助于維持整體護(hù)理的可持續(xù)性[11]。

目前，對于非正式護(hù)理時(shí)間成本的測量主要集中在慢性疾病上，包括癡呆、腦血管疾病、艾滋病、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂、囊性纖維化等[2，5，9-37]。這些慢性疾病病程長、致殘率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，給患者及其家庭帶來了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

非正式護(hù)理時(shí)間成本測量的第1個(gè)挑戰(zhàn)是評估非正式護(hù)理提供者因非正式護(hù)理對其在時(shí)間使用方面所造成的影響，特別是有償就業(yè)。目前常用的測量方法有日記法和回憶法[3]。日記法通常被認(rèn)為是記錄個(gè)人時(shí)間使用的首選方法，但是記錄在特定時(shí)間段內(nèi)的所有活動(dòng)非常耗時(shí)，且這種方法可能會(huì)對受訪者造成壓力，因此該方法并非總是可行的;而且在使用日記法時(shí)，除非記錄時(shí)間間隔很短，否則可能不能準(zhǔn)確地記錄該時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的所有活動(dòng)。研究人員使用回憶法可以回顧性地詢問前段時(shí)間在護(hù)理任務(wù)上花費(fèi)的時(shí)間[3]。但回憶法會(huì)受到調(diào)查者及護(hù)理者主觀偏見的影響，這與調(diào)查者的提問方式有較大關(guān)系[1]。例如，調(diào)查者是詢問護(hù)理者在某些活動(dòng)上花費(fèi)了多少時(shí)間，還是詢問在給定時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行了哪些活動(dòng)，可能會(huì)得出不同的時(shí)間成本估計(jì)值。但有調(diào)查顯示，盡管日記法的估計(jì)比回憶法更精確，但這兩種方法算得的結(jié)果相似[1]。

評估非正式護(hù)理時(shí)間成本的第2個(gè)挑戰(zhàn)是將花費(fèi)在非正式護(hù)理上的時(shí)間轉(zhuǎn)換為貨幣價(jià)值，目前常用方法有機(jī)會(huì)成本法、重置成本法、條件估值法等。Rabier H等[9]評估了法國心肌梗死患者在發(fā)生心肌梗死事件后第1年每位非正式護(hù)理者的平均費(fèi)用，其從2008年的一項(xiàng)法國殘疾人調(diào)查結(jié)果中獲得心肌梗死幸存者及其照料者的資料，使用重置成本法和條件估值法估計(jì)非正式護(hù)理的成本。結(jié)果顯示，在心肌梗死事件發(fā)生后的第1年，采用重置成本法估計(jì)的每位非正式護(hù)理者的年平均費(fèi)用為（12 404±13 012）歐元，采用條件估值法估計(jì)的年平均費(fèi)用為（12 798±13 425）歐元。Oliva-Moreno J等[17]在西班牙的兩個(gè)地區(qū)對成年照料者進(jìn)行了多中心研究，利用不同的方法分析了非正式護(hù)理者用于非正式護(hù)理的時(shí)間的貨幣價(jià)值，共有604名非正式護(hù)理者參加了調(diào)查。該研究同時(shí)采用了上述3種方法對非正式護(hù)理時(shí)間進(jìn)行了貨幣估價(jià)。結(jié)果，采用重置成本法計(jì)算得非正式護(hù)理時(shí)間的估計(jì)價(jià)值為80 247歐元，采用機(jī)會(huì)成本法計(jì)算得的估計(jì)價(jià)值為27 140歐元，采用條件估值法計(jì)算得的估計(jì)價(jià)值為14 325歐元[以支付意愿（WTP）計(jì)]和29 343歐元[以接受意愿（WTA）計(jì)]。Pe?a-Longobardo LM等[37]采用重置成本法評估了西班牙慢性阻塞性肺疾病患者相關(guān)的非正式護(hù)理時(shí)間的貨幣價(jià)值，共有220 892名慢性阻塞性肺疾病患者接受了非正式護(hù)理。該研究結(jié)果顯示，這些患者年看護(hù)總時(shí)長為69 444萬小時(shí)，估計(jì)貨幣價(jià)值為4 981～82 540萬歐元?？傮w上來看，目前對于非正式護(hù)理時(shí)間成本的測算并未形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者們進(jìn)行了各種各樣的探索，測算方法較為多樣且結(jié)果各異，雖然在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中還鮮少見到對非正式護(hù)理時(shí)間成本的測算，但其已經(jīng)引起了部分學(xué)者的關(guān)注。

2 非正式護(hù)理時(shí)間成本的測量方法及應(yīng)用

2.1 機(jī)會(huì)成本法

機(jī)會(huì)成本法側(cè)重于評估非正式護(hù)理人員由于花費(fèi)時(shí)間提供非正式護(hù)理而放棄的福利。一般來說，放棄的福利是由個(gè)人的市場工資率來估算的。非正式護(hù)理的時(shí)間價(jià)值=非正式護(hù)理人員的市場工資率×非正式護(hù)理時(shí)間。更準(zhǔn)確地說，護(hù)理者可以將時(shí)間投資于有報(bào)酬的工作（評估失去的勞動(dòng)時(shí)間），也可以用于家務(wù)或休閑（評估失去的家務(wù)/休閑時(shí)間）[2]。通常，可以用護(hù)理者的小時(shí)工資測算非正式護(hù)理的時(shí)間成本。對于退休年齡以下的護(hù)理人員，研究者可以采用對應(yīng)人群的工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，例如使用相同性別、年齡和受教育程度人群的平均小時(shí)工資。然而，許多護(hù)理人員沒有帶薪工作，例如，因?yàn)樗麄兪羌彝ブ鲖D或退休人員，因此其小時(shí)工資往往不得而知。對于這類護(hù)理人員，可以應(yīng)用當(dāng)?shù)貢r(shí)間價(jià)值研究中的標(biāo)準(zhǔn)[3]。例如，Hanly P等[18]在使用機(jī)會(huì)成本評估與結(jié)直腸癌非正式護(hù)理相關(guān)的時(shí)間成本時(shí)，使用了3種方法：第1種，不考慮護(hù)理人員的就業(yè)狀況，基于2008年第3季度愛爾蘭平均小時(shí)工資進(jìn)行計(jì)算;第2種，從事有薪工作的護(hù)理人員參考按部門和性別劃分的小時(shí)工資進(jìn)行計(jì)算，非從事有薪工作的護(hù)理人員則參考愛爾蘭最低工資進(jìn)行計(jì)算;第3種，從事有薪工作的護(hù)理人員參考按職業(yè)和性別劃分的小時(shí)工資進(jìn)行計(jì)算，非從事有薪工作的護(hù)理人員則參考愛爾蘭最低工資進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果，使用3種方法得到的結(jié)直腸癌年非正式護(hù)理時(shí)間成本分別為26 015、18 777、22 013歐元。

但機(jī)會(huì)成本法也有缺陷：該法只考慮為了能夠進(jìn)行非正式護(hù)理而犧牲的有報(bào)酬的工作、無報(bào)酬的工作或休閑等時(shí)間，但不考慮非正式護(hù)理人員在當(dāng)前時(shí)間使用方面的偏好;此外，為退休、殘疾人員或犧牲的休閑時(shí)間尋找合適的工資率往往很困難，即對于非勞動(dòng)力市場的護(hù)理者，如果不提供護(hù)理，很難明確其會(huì)把時(shí)間花費(fèi)在哪些方面[2]。

2.2 重置成本法

重置成本法（也稱為代理法）通過接近市場替代品（勞動(dòng)力）的市場價(jià)格來估算花費(fèi)在非正式護(hù)理上的時(shí)間成本，即研究者根據(jù)如果不提供非正式護(hù)理，則護(hù)理接受者需要雇用的付費(fèi)護(hù)理服務(wù)的預(yù)計(jì)成本來評估各類非正式護(hù)理的時(shí)間成本[3，14]。例如，Oliva-Moreno J等[17]使用重置成本法評估西班牙為腦血管意外幸存者提供非正式護(hù)理的時(shí)間成本，其設(shè)計(jì)了3種方案來估算重置成本：第1種方案，按西班牙小時(shí)工資最低的3個(gè)自治區(qū)家庭護(hù)理的官方平均小時(shí)工資計(jì)算;第2種方案，使用西班牙所有自治區(qū)報(bào)告的平均護(hù)理小時(shí)工資;第3種方案，使用護(hù)理者所在自治區(qū)的護(hù)理小時(shí)工資。應(yīng)用這3種成本評估方法，西班牙132 627名非正式護(hù)理者1年的非正式護(hù)理成本估值分別為65.3億、108.3億、103.7億歐元。Hanly P等[18]在評估與結(jié)直腸癌非正式護(hù)理相關(guān)的時(shí)間成本時(shí)，使用與護(hù)理者接近的、或可替代職業(yè)的市場工資來評估非正式護(hù)理。護(hù)理者的活動(dòng)根據(jù)活動(dòng)類型分為兩組：（1）家庭活動(dòng)（如準(zhǔn)備飲食、打掃房間等）使用家庭護(hù)理的小時(shí)工資進(jìn)行評估;（2）日常生活活動(dòng)支持和工具性日常生活活動(dòng)（如房屋改造）使用醫(yī)療助理的小時(shí)工資進(jìn)行評估。由此得到結(jié)直腸癌年非正式護(hù)理時(shí)間成本為20 103歐元。

重置成本法的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，替代品的市場價(jià)值估計(jì)1次后即可用于不同的護(hù)理情況。然而，重置成本法使用市場替代品的價(jià)格來評估非正式護(hù)理的時(shí)間成本，其假定非正式護(hù)理和這些市場替代品之間可完全替代，但非正式護(hù)理和這些替代品之間是否可以替代仍有爭議，使得該法的應(yīng)用受到了一定的阻礙。此外，在應(yīng)用中很難區(qū)分哪些活動(dòng)代表非正式護(hù)理、哪些活動(dòng)是護(hù)理者的日?；顒?dòng)，且這種方法也忽略了非正式護(hù)理者的個(gè)人偏好[2]。

2.3 條件估值法

條件估值法是一種基于調(diào)查、假設(shè)的間接方法，通過護(hù)理者的WTP或WTA來確定與提供商品和服務(wù)相關(guān)的貨幣估價(jià)。條件估值法包括向護(hù)理者詢問如果需要提供額外的照料他們愿意接受的最低金額，或他們愿意支付給某人提供護(hù)理的最大金額[5]。例如，Rabier H等[9]在使用條件估值法評估法國心肌梗死患者非正式護(hù)理的成本時(shí)，使用以下的問題來確定WTP值：“假設(shè)在本周內(nèi)您有機(jī)會(huì)接受1小時(shí)的護(hù)理，您愿意為這1小時(shí)的護(hù)理最高支付多少錢？ ”，如果護(hù)理者難以回答這個(gè)問題，則向其展示一個(gè)標(biāo)有不同金額的列表，護(hù)理者可以刪除所有不會(huì)支付的金額，然后選擇可能會(huì)支付的所有金額，最后選擇其愿意支付的最高金額。作者最終由此確定受訪者接受1小時(shí)護(hù)理的愿意支付的金額為10.7歐元。

條件估值法是一種貨幣估價(jià)方法，能夠從護(hù)理者的角度得出護(hù)理者用于護(hù)理的每小時(shí)的凈價(jià)值。該法的一個(gè)重要優(yōu)勢是其能夠激發(fā)護(hù)理者的偏好并提供一個(gè)全面的評估[38]。條件估值法的結(jié)果是一種貨幣價(jià)值，這有助于將該結(jié)果納入經(jīng)濟(jì)評估，但因?yàn)榇朔ㄖ魂P(guān)注貨幣價(jià)值，故其包含一個(gè)假設(shè)偏差：護(hù)理者可能覺得指出金錢價(jià)值是不道德的，并且可能會(huì)抗拒回答，例如其可能會(huì)選擇愿意支付等于0的金額;另一方面，由于沒有面對真正的市場，護(hù)理者可能難以在假設(shè)市場上估計(jì)貨幣價(jià)值，這可能導(dǎo)致對WTP的估計(jì)過低或過高[12]。此外，WTP和WTA也可能由于不同護(hù)理者對其熟悉程度的不同而存有一定差異。一些研究表明，非市場商品的WTA值是WTP值的2～5倍[39-41]。由于缺乏預(yù)算約束和損失規(guī)避措施，且WTA反映了護(hù)理人員的潛在收入，因此通過WTA方法得出的非正式護(hù)理價(jià)值可能會(huì)偏高[5]。

3 展望

非正式護(hù)理是護(hù)理的重要組成部分，隨著預(yù)期壽命的逐步增加和慢性疾病發(fā)生率的升高，非正式護(hù)理的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響將變得越來越重要[3]。但由于缺乏可用的測量工具和數(shù)據(jù)，鮮有在與決策相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中評估非正式護(hù)理的成本。近年來，雖有關(guān)非正式護(hù)理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估方法和工具的國際出版物數(shù)量大大增加，但是在實(shí)踐中，對非正式護(hù)理的經(jīng)濟(jì)評估仍然相對較少。從長遠(yuǎn)來看，這可能導(dǎo)致對用于非正式護(hù)理的干預(yù)措施和對非正式護(hù)理人員有利的干預(yù)措施投資不足，最終導(dǎo)致社會(huì)資源分配不足[42]。為了給決策提供更全面的信息，非正式護(hù)理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估方法還需要進(jìn)一步研究，目前雖缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，但可以通過參照其他相似研究來完成，例如通過使用相似的患者/護(hù)理人員群體的研究來進(jìn)行估計(jì)[3]。

本研究總結(jié)了目前非正式護(hù)理時(shí)間成本的測算現(xiàn)狀及測量方法，常用方法有機(jī)會(huì)成本法、重置成本法和條件估值法。機(jī)會(huì)成本法和重置成本法未考慮非正式護(hù)理人員在當(dāng)前時(shí)間使用方面的偏好;而條件估值法能夠激發(fā)護(hù)理者的偏好并提供一個(gè)全面的評估，但通過條件估值法得出的非正式護(hù)理價(jià)值可能會(huì)偏高。3種方法各有優(yōu)劣，目前使用較多的是機(jī)會(huì)成本法和重置成本法。

綜上，非正式護(hù)理成本的測量有幾種常用方法，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后有必要進(jìn)一步完善非正式護(hù)理時(shí)間成本測算標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)其在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究中的應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-02 修回日期：2020-05-09）

（編輯：孫 冰）