音樂治療對改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的作用

何 艷，杜榮榮，張景明，潘志芳

舟山市第二人民醫(yī)院，浙江舟山 316021

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神疾病，具有認知、行為、情感等多方面精神活動異常，病程遷延，可導致明顯的社會功能損害。急性期患者以幻覺妄想、思維紊亂等陽性癥狀為主癥，慢性階段則以思維貧乏、情感淡漠、社會功能下降等陰性癥狀為主要表現(xiàn)，陽性與陰性癥狀之間具有一定的聯(lián)系[1]。音樂治療是運用音樂特有的生理和心理效應，借助專門設(shè)計的各種音樂行為、音樂經(jīng)歷及音樂體驗來幫助求助者達到消除心理障礙，增進心身健康的治療方法[2]。音樂治療分為被動及主動治療[3]，被動音樂治療以音樂聆聽為主要方式，通過音樂媒介幫助患者轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，改善情緒狀態(tài)；主動音樂治療是由患者直接參與演奏、彈唱等各種音樂藝術(shù)活動，提高學習分析判斷能力，增強記憶，培養(yǎng)團隊合作交流意識，促進心理行為康復。隨著精神康復治療領(lǐng)域的拓展，音樂治療的價值逐漸顯現(xiàn)，為探討音樂治療對精神分裂癥患者陰性癥狀的康復作用，舟山市第二人民醫(yī)院對以陰性癥狀為主癥的女性精神分裂癥患者進行音樂治療，有效緩解其精神癥狀并提高了社會功能?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年6月至2019年5月在舟山市第二人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者。納入標準：女性，符合國際精神障礙診斷標準與分類方案ICD-10中的精神分裂癥陰性癥狀診斷標準[1]，接觸合作者，年齡16～60歲，住院治療4周以上，總病程2年以上，簽署知情同意書。排除標準：伴有明顯軀體疾病，乙醇和藥物依賴，語言交流(聽力)障礙及使用神經(jīng)阻滯劑治療者。符合上述標準患者80例，按隨機數(shù)字表進行隨機分組。對照組患者40例，年齡20～59歲，平均(39.23±10.11)歲；文化程度小學及以下8例，中學31例，大學1例；未婚9例，已婚或離異31例；總病程 4～43年，平均(19.57±8.74)年；治療前陽性和陰性癥狀評定量表(PANSS)[4]總分平均(87.50±10.60)分。觀察組患者40例，年齡19～60歲，平均(40.28±11.04)歲；小學及以下10例，中學29例，大學1例；未婚8例，已婚或離異32例；總病程6～38年，平均(20.15±8.39)年；治療前PANSS總分平均(83.33±8.76)分。兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、總病程及治療前PANSS總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受系統(tǒng)的抗精神病藥物治療及精神科護理常規(guī)，參與病房組織的工作和娛樂治療。由病房責任護士綜合評估患者的病情、職業(yè)、興趣愛好、學習能力、心理需求、合作程度等一般情況，按屬性相近原則劃分若干治療小組；開展各種學習、工作、勞動、文娛、體育、知識講座相結(jié)合的活動，比如：新聞視聽、音樂賞析、廣播操、唱歌舞蹈、書法繪畫、游戲活動、手工制作、開心廚房、心理座談等，60 min/次，1次/d,30次為一個療程。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上采用被動治療與主動治療相結(jié)合的方法進行音樂治療。由具有音樂特長的康復治療護士按患者對音樂的喜好、鑒賞水平、接受學習的能力，劃分5個治療小組，每組8例患者，開具音樂治療處方單，制定治療計劃，音樂治療60 min/次，5次/周,20次為一個療程。

1.2.2.1 被動音樂治療

以音樂視聽聯(lián)想為主要方式，采用可視音樂治療儀中的樂庫曲目、燈光色彩，配以虛擬畫面進行設(shè)置。按音樂對個體所產(chǎn)生愉快、平靜、悲傷等情感反應，將樂曲分為正性曲(+)、中性曲(0)、負性曲(-)三種類型，以亞里士多德 “同步原則”[2]，選擇(-)(0)(+)(0)相結(jié)合的曲目，組成相應的音樂治療處方單。注意燈光顏色要與音樂的性質(zhì)保持同質(zhì)關(guān)系，即：正性曲+紅色光、中性曲+綠色光、負性曲+藍色光；畫面素材多為自然和人文景觀，初始階段堅持現(xiàn)實+虛幻，中間階段為現(xiàn)實+現(xiàn)實，后期階段使用虛幻+現(xiàn)實的雙屏顯示方法，屏幕自上而下不停閃爍的滾動條，能更好地吸引患者的注意力。治療同時輔以音樂及心理治療師誘導聆聽，引導患者進行視聽音樂冥想。

1.2.2.2 主動音樂治療

以患者直接參與各種音樂藝術(shù)活動為主要方式，內(nèi)容包括音樂知識學習、音樂繪畫、音樂填詞、音樂回憶、音樂律動、節(jié)奏心情等。如講解音的高低、強弱、長短、節(jié)奏，講解樂器的種類，介紹世界名曲及音樂家；選擇聆聽生動活潑，充滿激情為主基調(diào)的樂曲，引導患者想象畫面，繪制自己的心靈圖；對于不同興趣愛好的患者，可分享不同的主題音樂，如春天的歌、紅歌、旅游風景名勝地等，一起交流往昔歲月，讓音樂成為獨特的交流載體；指導患者使用非洲鼓、電子琴、口琴等樂器，進行節(jié)奏訓練、彈唱吹奏，用節(jié)奏打擊出自己此時此刻的心情，讓音樂團體中的成員來猜測和感受此刻的心情，增強人際間的互動，使樂器成為語言情緒表達的載體。

1.3 評價指標

1.3.1PANSS評分

在患者入組、療程結(jié)束時由專職心理測試人員進行測評。主要評定精神癥狀的嚴重程度，區(qū)分以陽性癥狀為主的Ⅰ型和以陰性癥狀為主的Ⅱ型精神分裂癥[4]。由陽性分量表7項、陰性分量表7項、一般精神病理量表16項及3個補充項目組成，所有條目又被歸納為反應缺乏(4項)、思維障礙(4項)、激活性(3項)、偏執(zhí)(3項)、抑郁(4項)、攻擊性(6項)共6組癥狀群。按Likert 7級評分，1～7分別代表了精神病理水平遞增，總分30～210分；陽性分量表總分7～49分，陰性分量表總分7～49分，一般精神病理分量表總分16～112分，3個補充項目一般不計入總分。分值越高表示癥狀越嚴重。

1.3.2社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[4]

用以篩查精神疾病所致功能缺損情況，由職業(yè)和工作、婚姻職能、社會性退縮、父母職能、家庭外社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責任心和計劃性共10個項目組成，每項0～2分，0分為無異?；驑O輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴重功能缺陷；總分0～20分，≥2分認為有社會功能缺陷，分值越低癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示；組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS評分比較

入組時，兩組患者PANSS的6組癥狀群、陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表及總分值比較無統(tǒng)計學意義；療程結(jié)束時，觀察組患者各癥狀群、分量表及總分分值均低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者SDSS各因子分及總分比較

入組時兩組患者SDSS各因子及總分比較無統(tǒng)計學意義；療程結(jié)束時，觀察組患者SDSS總分及各因子分值均低于對照組，社會功能改善明顯，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者PANSS各分量表評分及總分比較

表2 兩組患者SDSS各因子分及總分比較

3 討論

3.1 音樂治療對改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的作用

慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀以思維貧乏、情感淡漠等社會性退縮為主要表現(xiàn)，隨著病情持續(xù)或間斷性發(fā)作，患者常沉浸在自己的“異度空間”，脫離現(xiàn)實環(huán)境，接觸被動、木訥，生活懶散，交流缺乏自發(fā)性和流暢性。文獻報道，患者的內(nèi)向性思維、認知和行為缺陷與腦網(wǎng)絡、腦功能連接障礙有關(guān)[1]。音樂治療可改善神經(jīng)元的可塑性，通過同頻共振效應，對中樞下丘腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響[3]，還能與大腦記憶中的各種回憶相連接，并繞開認知過程，直接刺激情感反應[5]，從而改善情緒和大腦皮層的功能。各種音樂元素對多感官的綜合刺激，對治療起始階段的患者參與度產(chǎn)生直接的影響，因人不能隨意關(guān)閉自己的聽覺器官，使音樂兼具強迫接受的特點[6]，當熟悉的、喜歡的音樂響起時，平素表現(xiàn)木訥的患者，會抬頭找尋音樂的方向，慢慢跟隨曲調(diào)或輕聲吟唱、或低眉順眼、或?qū)Ｐ鸟雎?、或隨手打節(jié)奏，治療中，康復護士與患者建立良好的護患關(guān)系，實時評估患者的合作程度、情緒反應、持續(xù)參與性等，引導患者不斷將自身的情緒、心理體驗從音樂場景中投射出來，患者面部表情漸漸豐富，眼神轉(zhuǎn)動趨向靈活。表1顯示，療程結(jié)束后，觀察組PANSS總分(43.40±6.40)分，低于對照組的(67.13±10.41)分，觀察組患者的癥狀緩解明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與Kavak等[7]及Tseng等[8]的研究報道一致。從反應缺乏、抑郁這兩個癥狀群的項目因子分析，患者情感遲鈍、情緒退縮、動作遲緩、焦慮抑郁等現(xiàn)象都有不同程度的好轉(zhuǎn)。說明變化莫測的視聽音樂場景，專業(yè)的引導暗示能激發(fā)音樂本身以外的聯(lián)想和回憶，幫助患者轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，撫慰、喚醒、宣泄情緒，增強參與治療的主動性，建立起與現(xiàn)實環(huán)境的聯(lián)系。

3.2 音樂治療對改善慢性精神分裂癥患者社會功能的作用

精神分裂癥患者除精神癥狀影響外，病恥感、角色沖突等心理問題造成自我評價低下、自我表達障礙，逐漸出現(xiàn)回避社會交往的行為表現(xiàn)。以小組形式開展的主動音樂治療，為患者搭建了一個安全和諧的人際交往平臺，在音樂知識學習、即興演唱、音樂繪畫、音樂填詞、音樂回憶、音樂律動、音樂指揮、節(jié)奏心情、音樂游戲的活動中，音樂的非語言內(nèi)涵成為患者自我表達的媒介，內(nèi)心的自我情感不斷得到釋放。由淺入深的音樂活動幫助不同功能水平的患者，并使其獲得成功的喜悅；病友間的體驗、分享及合作，能鍛煉患者的語言表達能力和人際溝通能力，學會表達自己的意愿，尊重他人的想法，建立起共勉互助的情感支持；通過心理疏導，使患者坦然接受自我，逐漸信任自己，全方位調(diào)動了主觀能動性，提高了主動學習的興趣和專注度，使想象力和創(chuàng)造性思維得到發(fā)展。表2顯示，療程結(jié)束時，觀察組患者SDSS總分(5.08±1.64)分，低于對照組(8.95±1.54)分，表明觀察組患者社會功能改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明音樂治療能改善慢性精神分裂癥患者的社會性退縮行為，提高對外界的興趣和關(guān)心，在增強責任心和計劃性等社會功能方面具有明顯的促進效果。