器官移植患者醫(yī)院感染防控措施查檢單的應(yīng)用管理

洪 芳，俞 超，高春華，王 輝，趙丹丹，黃曉玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

器官移植后，受者處于免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，是感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，其對(duì)感染性疾病的抵抗力尤其低下。一旦發(fā)生感染，多數(shù)病情危重，治療復(fù)雜，花費(fèi)昂貴，而感染本身及抗生素應(yīng)用還會(huì)影響移植器官的功能[1]。器官移植患者術(shù)后前期通常需在ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，渡過(guò)移植物與受體的適應(yīng)期，而ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)部門(mén)，各種耐藥菌及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率較高，使用查檢單的方式可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，第一時(shí)間查漏補(bǔ)缺，以保證安全，其最早應(yīng)用于航空業(yè)[2]。為保障患者在ICU住院期間醫(yī)療護(hù)理安全，規(guī)避不必要的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU以安全查檢的方式自行設(shè)計(jì)針對(duì)器官移植患者的醫(yī)院感染防控護(hù)理措施查檢單，對(duì)醫(yī)院感染防控措施各條目進(jìn)行相應(yīng)分類(lèi)，并加以執(zhí)行，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 查檢單的設(shè)計(jì)

查檢單作為質(zhì)量管理工具，近些年被醫(yī)院管理者引進(jìn)，用于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。ICU集中了170余種治療護(hù)理操作，各類(lèi)安全查檢表已覆蓋于臨床危重患者管理的多個(gè)方面[3]。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T592-2018《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》[4]，同時(shí)查閱ICU預(yù)防醫(yī)院感染措施的相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]，結(jié)合科室規(guī)章制度，設(shè)計(jì)器官移植患者醫(yī)院感染防控護(hù)理措施查檢單(簡(jiǎn)稱(chēng)查檢單)。查檢單眉欄部分包括日期、患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、護(hù)士簽名等，查檢表執(zhí)行項(xiàng)目分6個(gè)維度，分別為手衛(wèi)生、皮膚清潔、口腔清潔、導(dǎo)管管理、飲食管理、周?chē)h(huán)境清潔消毒。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 器官移植患者醫(yī)院感染防控措施查檢單

2 臨床應(yīng)用

2.1 移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)成立與培訓(xùn)

科室內(nèi)成立器官移植亞專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員共12人，分別由N4護(hù)士(在同一專(zhuān)科科室工作≥10年且通過(guò)醫(yī)院相關(guān)考核)1名，N3護(hù)士(在同一專(zhuān)科科室工作≥5年且通過(guò)醫(yī)院相關(guān)考核)6名，N2護(hù)士(在同一專(zhuān)科科室工作≥2年且通過(guò)醫(yī)院相關(guān)考核)5名組成，主要負(fù)責(zé)器官移植術(shù)后患者護(hù)理工作，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行集中培訓(xùn)。其中N4護(hù)士作為該團(tuán)隊(duì)的組長(zhǎng)，在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下共同制定相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，課程設(shè)置12學(xué)時(shí)，每次2學(xué)時(shí)，共6次，按計(jì)劃一個(gè)月完成醫(yī)院感染控制、器官移植專(zhuān)科護(hù)理、移植后免疫治療、查檢單使用方法和檢查操作等方面培訓(xùn)內(nèi)容，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家和心臟與肺移植醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行授課。每次培訓(xùn)后行理論考核，不定時(shí)進(jìn)行床邊抽查，結(jié)果由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員均掌握了查檢單的使用方法和查檢的具體操作內(nèi)容，并能熟練按查檢單要求進(jìn)行護(hù)理操作及質(zhì)量查檢。

2.2 查檢單使用方法

考慮到查檢單的執(zhí)行對(duì)象涉及醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員及家屬，因此該查檢單的填寫(xiě)由團(tuán)隊(duì)成員所擔(dān)任的管床護(hù)士負(fù)責(zé)完成，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查完成質(zhì)量。查檢單執(zhí)行流程：對(duì)收治的器官移植患者，入科當(dāng)日即啟用此查檢單，每日由管床護(hù)士將當(dāng)日的查檢單放置于患者床邊。各執(zhí)行者分別落實(shí)查檢單上列出的具體內(nèi)容，每班管床護(hù)士對(duì)照查檢單所列項(xiàng)目，對(duì)器官移植患者的各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施逐項(xiàng)查檢，每項(xiàng)查檢完成后在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，如果未執(zhí)行某項(xiàng)措施，應(yīng)在相對(duì)應(yīng)“□”內(nèi)打“×”，并注明原因，盡可能做出彌補(bǔ)，例如患者因外出檢查或其他治療原因，中斷了11：00的口腔護(hù)理，應(yīng)延后時(shí)間有效落實(shí)口腔護(hù)理。為保證查檢的連續(xù)性和有效性，交接班時(shí)由管床護(hù)士對(duì)照查檢單逐一交班，交班者確保本班的各項(xiàng)措施均已落實(shí)完成，接班者熟悉下一班需執(zhí)行的項(xiàng)目，并按時(shí)完成，確保查檢單內(nèi)容無(wú)遺漏。當(dāng)移植患者離開(kāi)ICU后(轉(zhuǎn)科、出院或死亡)，當(dāng)班管床護(hù)士將該患者所有查檢單統(tǒng)一放置到指定處，由護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)所有回收的查檢單按時(shí)間順序進(jìn)行整理，并檢查填寫(xiě)規(guī)范性，存檔2年。

2.3 質(zhì)量控制

由護(hù)士長(zhǎng)主持，移植亞專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)每月底舉行一次例會(huì)，主要反饋本月收治的器官移植患者的護(hù)理情況。組長(zhǎng)反饋本月查檢單的落實(shí)情況及完成質(zhì)量，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員提出進(jìn)一步改進(jìn)和修正的建議。如患者撤離呼吸機(jī)改為經(jīng)口飲食后，增加“餐具使用前是否消毒”的選項(xiàng)，避免患者因餐具不潔引起腸道感染及腹瀉。組長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)工勤人員的監(jiān)督，試紙測(cè)定施康消毒液配置的濃度是否符合規(guī)范，并拍照上傳醫(yī)院感染管理群，以保證清潔消毒的效果。查檢單的填寫(xiě)規(guī)范同時(shí)也被納入質(zhì)量監(jiān)控范圍，從落實(shí)到監(jiān)督再到反饋，真正將查檢單用到實(shí)處。每季度，由組長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)查檢單的發(fā)放總數(shù)及有效回收總數(shù)，并計(jì)算回收率與各項(xiàng)目執(zhí)行率。

3 結(jié)果

2017年共收治器官移植患者27例，2018年共收治器官移植患者29例；兩年累計(jì)發(fā)放查檢單1 401張，回收1 288張，總回收率為91.93%，2018年起對(duì)查檢單的使用規(guī)范實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)管理后，回收率由2017年89.57%上升至2018年94.17%。同時(shí)對(duì)比分析了實(shí)施前后查檢單中所涉及的6個(gè)項(xiàng)目的執(zhí)行率：其中手衛(wèi)生的執(zhí)行率從90.07%上升至98.21%，皮膚清潔的執(zhí)行率從80.57%上升至93.35%，口腔清潔的執(zhí)行率從78.92%上升至84.47%，導(dǎo)管管理的執(zhí)行率從90.92%上升至95.42%，飲食管理的執(zhí)行率從75.12%上升至82.82%，周?chē)h(huán)境清潔消毒的執(zhí)行率從81.97%上升至86.67%。2017年器官移植患者中2例患者痰液培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，1例患者痰液培養(yǎng)為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌；2018年器官移植患者中2例痰液培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌。2017年至2018年所有入住ICU的器官移植患者均未在血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)中檢出陽(yáng)性菌。

4 體會(huì)

4.1 查檢單可提高工作效率確保護(hù)理質(zhì)量

查檢單可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，提高工作效率，從而最大程度的保障患者醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的安全執(zhí)行[7]。隨著查檢單在臨床使用時(shí)間的推移，對(duì)器官移植患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)措施的意識(shí)在ICU日常工作中得到潛移默化的提升。通過(guò)查檢單的應(yīng)用及組長(zhǎng)抽查監(jiān)督，有效保障了醫(yī)院感染措施的落實(shí)。由于受器官供體和自身移植條件的限制，臨床往往為不定期收治，某一時(shí)間段移植患者較集中，而接下來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間幾乎無(wú)移植手術(shù)，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)該類(lèi)患者的護(hù)理缺少溫故而知新的機(jī)會(huì)。查檢單的設(shè)計(jì)和應(yīng)用能使護(hù)士明確器官移植患者在醫(yī)院感染防控方面的具體護(hù)理行為。醫(yī)院感染防控涉及接觸患者及為該患者服務(wù)的各個(gè)群體，包括醫(yī)生、護(hù)士、家屬、工勤人員，需要時(shí)時(shí)監(jiān)督執(zhí)行情況，并且有反饋的長(zhǎng)效機(jī)制，如此才能保障執(zhí)行質(zhì)量。查檢單的設(shè)計(jì)和應(yīng)用及移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)的架構(gòu)和職責(zé)，在移植患者預(yù)防醫(yī)院感染上能確保工作流程順暢，提高工作效率，保證醫(yī)療安全與護(hù)理質(zhì)量。2017年1月至2018年12月期間，查檢單回收率呈正性提高。查檢單填寫(xiě)的完整性提高，說(shuō)明其正逐漸被臨床認(rèn)可，成為護(hù)理移植患者的一項(xiàng)工作習(xí)慣。

4.2 查檢單能提高醫(yī)院感染防控的有效性

查檢單的設(shè)計(jì)主要目的是便于管理移植患者的醫(yī)院感染防控，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高移植患者存活率。有針對(duì)性地將各執(zhí)行者進(jìn)行工作重點(diǎn)分類(lèi)，在落實(shí)措施時(shí)更有效。例如護(hù)士需關(guān)注的措施主要從所有執(zhí)行者的手衛(wèi)生、患者個(gè)人衛(wèi)生包括皮膚、口腔、導(dǎo)管等方面細(xì)化；對(duì)家屬的要求主要為探視的注意事項(xiàng)，如接觸患者時(shí)的手衛(wèi)生，提供清潔生活用品；對(duì)工勤人員的要求則是具體落實(shí)周?chē)h(huán)境的清潔消毒措施。手衛(wèi)生居醫(yī)院感染防控首位，是ICU護(hù)理質(zhì)控一項(xiàng)必不可少的敏感指標(biāo)[8]。器官移植患者由相對(duì)固定人員特級(jí)護(hù)理、單間隔離，手衛(wèi)生依從性更易達(dá)標(biāo)。導(dǎo)管感染也是ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容，無(wú)論是否為器官移植患者，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)都會(huì)重點(diǎn)關(guān)注[9]。結(jié)果顯示對(duì)查檢單的使用實(shí)施規(guī)范培訓(xùn)管理后手衛(wèi)生執(zhí)行率為98.21%，其次為導(dǎo)管管理95.42%。執(zhí)行率較低的有飲食護(hù)理項(xiàng)目82.82%與口腔清潔84.47%，因危重患者多數(shù)行機(jī)械通氣，常行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)口腔護(hù)理有效性及不潔管飼或攝食餐具引起的腸道感染關(guān)注度欠缺。皮膚清潔項(xiàng)目中，近年來(lái)推行ICU患者無(wú)盆化擦拭以降低皮膚表面菌落數(shù)[10]。本研究在器官移植患者中取消臉盆、毛巾使用，改用消毒沐浴濕巾對(duì)患者進(jìn)行全身清潔，秋冬季消毒沐浴濕巾使用前先放入加熱器加熱后再使用，增加患者舒適度，執(zhí)行率從實(shí)施前80.57%上升至93.35%。期間盡管有患者發(fā)生肺部感染，痰培養(yǎng)和肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性，但在ICU未發(fā)生因嚴(yán)重醫(yī)院感染影響疾病轉(zhuǎn)歸的不良事件。

4.3 不足與展望

從研究設(shè)計(jì)上缺少了前瞻性的對(duì)照試驗(yàn)，以期證明器官移植患者醫(yī)院感染防控措施查檢單的有效性，包括是否能減少多重耐藥菌感染率、減少I(mǎi)CU住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用等；就查檢單內(nèi)容而言，按目前臨床實(shí)踐推薦羅列了相關(guān)查檢項(xiàng)目，但醫(yī)院感染防控的具體內(nèi)容不是一成不變的，隨著新證據(jù)出現(xiàn)查檢內(nèi)容也將不斷更新。查檢單不僅適用于醫(yī)院感染防控，未來(lái)還可應(yīng)用于護(hù)理器官移植患者的其他方面，進(jìn)一步推進(jìn)移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，形成移植護(hù)理文化，亦可推廣到護(hù)理工作的其他領(lǐng)域，為提高護(hù)理質(zhì)量與患者治療效果起到一定輔助作用。