工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)在ICU護士分層培訓(xùn)中的應(yīng)用

樓娟花，鄭秋霞，雷冬英

麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000

工作坊是一種以小組形式開展的教學(xué)模式，提供參與者學(xué)習(xí)相關(guān)技能的機會，并給予一定反饋，是由教育者設(shè)計流程，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者討論的一種學(xué)習(xí)方式[1]。模擬案例教學(xué)是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標，有針對性地設(shè)置情景，并讓學(xué)生扮演角色，模擬事件發(fā)生過程，讓學(xué)生在高度仿真的情境中獲取知識的方法[2]。ICU患者病情都較為嚴重，所以對于ICU患者的護理要求是非常嚴格的，同時ICU病房也是培養(yǎng)危重醫(yī)學(xué)人才的重要基地[3]。麗水市人民醫(yī)院ICU自2018年1月起將工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式應(yīng)用到護士分層培訓(xùn)中，實施后收到較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及的ICU病區(qū)共有護士92人，其中男7人、女85人；年齡23～42歲，平均(31.5±1.1)歲；學(xué)歷：中專8人，大專30人，本科及以上54人；護士28人，護師36人，主管護師20人，副主任護師8人；N0層級9人，N1層級18人，N2層級27人，N3層級30人，N4層級8人；ICU護理工作年限0～15年，平均5.6年。既往科室護士分層培訓(xùn)以傳統(tǒng)帶教模式為主，由護士長及教育護士制定詳細的教學(xué)計劃與教學(xué)內(nèi)容，對ICU護士進行相關(guān)理論的課堂講解，對常見的操作如心肺復(fù)蘇、呼吸機的使用、除顫等進行示范，護士自主練習(xí)后予以考核。自2018年1月起嘗試將模擬案例教學(xué)聯(lián)合工作坊模式應(yīng)用到護士分層培訓(xùn)中。

1.2 方法

1.2.1建立導(dǎo)師團隊

為了更好地落實培訓(xùn)管理工作，由科室護士長及教育護士組織成立培訓(xùn)導(dǎo)師團隊。培訓(xùn)的總負責人為ICU護士長，下設(shè)氣道管理、血流動力學(xué)監(jiān)測、醫(yī)院感染控制、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)、腸內(nèi)營養(yǎng)、皮膚管理6個主題工作坊，各工作坊培訓(xùn)負責人由科室內(nèi)經(jīng)驗較為豐富、ICU工作年限≥6年、主管護師及以上職稱人員經(jīng)自薦或護士長推薦擔任。將科室內(nèi)人員分為10大組，每組9～10人，每大組分2小組，小組內(nèi)包含了各個層級的護士。

1.2.2設(shè)計模擬案例

參照浙江省等級醫(yī)院評審中模擬案例考核方法[4]，由護士長負責，在教育護士及ICU?？谱o士參與下共同設(shè)計5個案例：心肌梗死、多發(fā)傷、上消化道大出血、腦血管意外、休克。每個案例設(shè)計其有可能發(fā)生的場景，把臨床工作中必須掌握的操作包括氣管插管的配合、心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)、除顫、床邊心電圖、CRRT報警的處理、危重患者的轉(zhuǎn)運等相結(jié)合。將患者由急診室或他科轉(zhuǎn)入后的處理過程分解成獨立卻具有連續(xù)性的場景。第一環(huán)節(jié)主要考核護士在接收新入科患者時與他科護士的交接內(nèi)容是否全面，體格檢查是否正確等；第二環(huán)節(jié)主要考核護士對臨床癥狀的處理，進行相應(yīng)的護理急救技能考核，同時隨機穿插應(yīng)急情況的處理，如停水、停電、設(shè)備故障等，考核護士的應(yīng)急反應(yīng)能力，以及團隊的分工及配合能力。每個案例有對應(yīng)的考核要點，總分100分，重點培訓(xùn)考核CPR及人工呼吸皮囊、心電監(jiān)護、除顫儀等搶救儀器的使用，搶救記錄書寫、危重患者轉(zhuǎn)運，檢查各項操作的規(guī)范性及處理的正確性。

1.2.3實施教案

培訓(xùn)時以小組為單位，先進行工作坊的單項培訓(xùn)，再把工作坊內(nèi)的每項技能運用案例模擬的方法進行綜合培訓(xùn)。根據(jù)不同層級采用不同培訓(xùn)方式，N0～N1層級護士在培訓(xùn)時主要采取問答的形式，專題講解過程中讓護士主動提出問題，并就相關(guān)問題進行逐個提問以提高其認識程度。N2～N3層級護士對專題內(nèi)容進行研討，探究問題的解決方案，在授課的過程中預(yù)留出充足的時間，對有關(guān)操作規(guī)程和注意事項進行認真的討論。N4層級護士在培訓(xùn)中主要采取點評的方式，對各規(guī)章制度以及操作規(guī)程進行點評。培訓(xùn)時間為6個月，本文以氣道管理工作坊為例。

1.2.3.1 理論學(xué)習(xí)階段

由經(jīng)過呼吸機正規(guī)培訓(xùn)并取得呼吸治療師資格的護士擔任氣道管理工作坊導(dǎo)師，采用PPT和現(xiàn)場操作相結(jié)合的模式講解相關(guān)知識。導(dǎo)師詳細介紹操作過程中每個步驟的方法和意義，演示呼吸機管路的連接、初始參數(shù)調(diào)節(jié)和報警設(shè)置，并請護士說出吸氣和呼氣回路、參數(shù)調(diào)節(jié)范圍、報警調(diào)節(jié)，示范有利于黏稠分泌物從氣道排出的方法，讓護士相互體驗來提高操作技巧。導(dǎo)師講解氣道管理延伸及拓展知識，如血氣分析采集和檢測、血氣分析判斷、撤機前準備、拔管流程及配合等。

1.2.3.2 情景模擬階段

模擬考核案例，護士根據(jù)病例特點進行機械通氣模式和參數(shù)設(shè)置，并能分析相關(guān)參數(shù)設(shè)置的臨床意義；通過模擬臨床常見異常波形，如呼吸力學(xué)的改變、呼吸機管路積水、氣道痰液積聚、漏氣等，讓護士在臨床護理過程中判斷患者氣流受限程度和分析原因；模擬氣道高壓、低分鐘通氣量、窒息、低潮氣量、供氣供氧壓力過低報警以及人機同步的識別和處理方法。采用一對一指導(dǎo)和兩兩相互監(jiān)督學(xué)習(xí)的方法進行重要操作練習(xí)，要求護士對每項操作強化練習(xí)5次以上。

1.2.3.3 綜合模擬演練階段

采用情景模擬的形式，由教育護士負責演練的推進，以心肌梗死為案例，案例的劇本交護士長審核，演練每月組織1次，1人負責組織協(xié)調(diào)，全場指揮；1人擔任床邊護士，負責病情觀察與評估；1人負責氣道管理；1人負責開通靜脈通路及給藥，血標本抽取，配合醫(yī)生檢查等事宜。每組護士都有分工側(cè)重點，又必須嚴格遵守一些共性問題，比如人文關(guān)懷、手衛(wèi)生、隱私保護、護理安全等。在演練過程中，結(jié)合臨床工作情景，把工作坊中學(xué)到的單項技能運用進去。

1.2.4總結(jié)點評階段

根據(jù)模擬演練的內(nèi)容，6個月培訓(xùn)結(jié)束后，由護士長及教育護士共同擔任考官，由護士隨機抽取案例(心肌梗死、多發(fā)傷、上消化道大出血、腦血管意外、休克)進行考核?？己私Y(jié)束后，先由學(xué)員自評考核表現(xiàn)，包括接收新患者流程、評估、病情觀察、應(yīng)急處理、儀器操作、團隊配合等；再由教育護士將發(fā)現(xiàn)的處理不當方面進行反饋；最后由護士長總結(jié)點評本次考核。

1.3 效果評價

1.3.1分層培訓(xùn)實施前后護士理論與技能考核成績比較

由護士長及教育護士根據(jù)每次培訓(xùn)及演練內(nèi)容擬出不同層級護士的理論試題，以及綜合模擬演練評分標準，理論成績分為優(yōu)秀(≥90分)、良好(80～89分)、中(60～79分)、差(<60分)；操作成績分為優(yōu)秀(≥95分)、良好(90～94分)、中(85～89分)、差(<85分)。對除導(dǎo)師及護士長以外的86名ICU護士進行每季度一次的演練考核及理論考核，比較2017年12月(實施前)和2018年6月(實施后)的考核成績。

1.3.2護士對工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式的滿意度

培訓(xùn)后向參加培訓(xùn)的全體護士發(fā)放自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式的創(chuàng)新性及實用性,教學(xué)計劃及活動安排合理性，課程設(shè)計，課堂氣氛，教師授課水平，提高團隊合作能力及學(xué)習(xí)效率；共6個條目各10分進行打分，≥8分計為“滿意”，6～7分計為“一般”，<6分計為“不滿意”，對6分以上人數(shù)按照百分比計算滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用百分率、例數(shù)、均數(shù)進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 護士培訓(xùn)前后理論知識與技能考核結(jié)果

將工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)法在ICU護士分層培訓(xùn)中實施后，理論知識和操作技能較實施前均有明顯提高。見表1。

表1 護士培訓(xùn)前后理論知識與技能考核結(jié)果比較 人(%)

2.2 護士對工作坊聯(lián)合案例教學(xué)演練培訓(xùn)模式的滿意度評價

將工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)法在ICU護士分層培訓(xùn)中實施后，護士對該教學(xué)模式各方面的滿意度分別為創(chuàng)新性及實用性97.7%、教學(xué)計劃及活動安排合理性100%、課程設(shè)計97.7%、課堂氣氛96.5%、教師授課水平98.8%、提高團隊合作能力及學(xué)習(xí)效率98.8%。

3 討論

3.1 工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式提高了護士的理論水平

傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式是以學(xué)科邏輯來規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容，教師一味說教，授課形式單一，教學(xué)計劃宏觀、不具體，也缺乏及時評價效果的過程，缺乏與聽課者的互動，很難達到預(yù)期效果[5]。采用以模擬案例結(jié)合工作坊教學(xué)法，以真切的臨床案例及問題為先導(dǎo)，能夠把臨床案例和理論知識相結(jié)合，如解剖、生理、病理、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、藥理學(xué)以及內(nèi)外科學(xué)等有機地聯(lián)系起來[6]。在工作坊模式下通過導(dǎo)師的指引，護士能夠從案例中對相關(guān)理論知識有深刻理解，從而提高其理論水平。表1顯示采用新的培訓(xùn)方法后ICU護士理論知識優(yōu)秀率由34.9%提高到52.3%。

3.2 工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式提高了護士的操作技能水平

ICU患者病情危重，床邊儀器復(fù)雜，患者病情變化快，沒有豐富經(jīng)驗的護士難以勝任危重患者的護理工作，普通教學(xué)模式下護士很難獲得反復(fù)練習(xí)的機會。但工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式中，護士可以反復(fù)練習(xí)，親身體驗操作，對內(nèi)容的理解更深入，流程更熟悉，動作把握更規(guī)范。以角色扮演、情景設(shè)置的形式使得更多的護士深入到設(shè)定的情景之中，在情境中切身的感受各項操作[7]，加深了護士對各項操作中每個步驟的理解和記憶，從而提高了護士操作技能水平。表1顯示護士操作技能優(yōu)秀率從培訓(xùn)前36.0%提高到54.7%。模擬演練的案例是典型的急危重病癥，演練各層級護士均熟悉案例中患者的疾病癥狀、體征、治療及所涉及的單項護理操作，掌握病情觀察方法、檢測指標分析、評估手段應(yīng)用、意外情況應(yīng)急等技能[8]。在演練的同時也提高了溝通能力、團隊協(xié)作能力、學(xué)習(xí)主動性及分析問題的能力。

3.3 工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式獲得護士較高滿意度

工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式的方法可以激發(fā)護士的學(xué)習(xí)動力與熱情，案例生動，每個人在培訓(xùn)過程中都有自己的問題需要解決，也有自己的合作伙伴，因此無論是哪個層級的護士，都能引起對一份病例的注意，讓其明白自己是完成這項任務(wù)不可或缺的主體，最終體驗解決問題和獲得技能后的滿足感。其次，護士在短暫的時間和客觀條件下所體現(xiàn)出來的運用各種知識解決臨床病例難題并模擬與家屬談話，既重視理論知識和操作技能的提升，也注重語言素養(yǎng)的培養(yǎng)。工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)培訓(xùn)模式彌補了傳統(tǒng)教學(xué)中培訓(xùn)老師只一味的傳授，忽略被培訓(xùn)者對知識的理解與記憶力以及學(xué)習(xí)效果的不足。研究結(jié)果顯示護士對工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)培訓(xùn)模式認可度較高，各方面的滿意度均在95%以上。