多學(xué)科診療團隊在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后72h疼痛管理的應(yīng)用效果

周蘭島 王巧娜 楊萌 黃秋環(huán)

[摘要]目的 探討多學(xué)科診療團隊在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后72 h疼痛管理的效果。方法 選取2016年2～7月我院行THA 92例患者，按時間縱軸分為觀察組和對照組，每組各46例。對照組術(shù)后給予常規(guī)疼痛管理，觀察組采用多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)進行疼痛管理，比較兩組術(shù)后72 h內(nèi)的中、重度疼痛發(fā)生率及疼痛管理有效率。結(jié)果 觀察組術(shù)后72 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率低于對照組，各項疼痛管理有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多學(xué)科診療團隊能有效降低THA術(shù)后72 h疼痛強度，提高THA術(shù)后疼痛管理效果。

[關(guān)鍵詞]多學(xué)科診療團隊;人工全髖關(guān)節(jié)置換;疼痛管理;疼痛發(fā)生率

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0189-04

Application effect of postoperative pain management by multidisciplinary team in total hip replacement for 72 hours

ZHOU Lan-dao1? ?WANG Qiao-na1? ?YANG Meng2? ?HUANG Qiu-huan3

1. Department of Spinal Orthopedic Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China; 2. Department of Anus and Intestine Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China; 3. Department of Nursing， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of multidisciplinary team on postoperative pain management in total hip arthroplasty （THA） for 72 hours. Methods From February to July 2016， 92 patients who underwent THA in our hospital were selected and divided into observation group and control group on the longitudinal axis of time. The control group used routine pain management after hip replacement， while the observation group was combined with multidisciplinary， the incidence of moderate and severe pain and the efficiency of pain management between the two groups within 72 h after operation were compared. Results The incidence of moderate and severe activity pain in the observation group within 72 h after operation was lower than that in the control group， the effective rates of pain management was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary diagnosis and treatment teams， can effectively reduce the pain intensity after THA for 72 h and improve the pain management effect after THA.

[Key words] Multidisciplinary team; Total hip arthroplasty; Pain management; Pain incidence

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是骨科常見術(shù)式，是治療終末期髖關(guān)節(jié)病變最有效的手術(shù)。但手術(shù)對機體是一種外源性創(chuàng)傷，研究指出，THA后預(yù)期疼痛強度為重度[1]。疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要原因。因此，處理好關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛是提高患者滿意度和加速康復(fù)成功的基礎(chǔ)，是骨科亟待解決的問題[2]。疼痛管理有效性，可最大限度地降低患者的疼痛，有助于早期活動及功能恢復(fù)，達(dá)到縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，提升住院滿意度的效果[3]，更重要的是可有效避免術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

多學(xué)科診療團隊（multiple disciplinary team，MDT）是指由來自兩個以上相關(guān)學(xué)科，相對固定的專家組成工作組，對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定時、定址會議，提出診療意見的臨床治療模式[5]，因其顯著的效果已在醫(yī)療各個領(lǐng)域得到推廣和應(yīng)用。近年來，馮藝等[6]提出，構(gòu)建多學(xué)科疼痛管理組織（multiple disciplinary management team for pain management，PMDT）的重要性和必要性，并形成多學(xué)科疼痛管理組織構(gòu)建專家共識。本研究對收治的THA 92例患者，采用不同疼痛管理方法，比較研究MDT干預(yù)在THA后72 h疼痛管理效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2～7月我院接受THA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單髖首次THA，且病情穩(wěn)定能配合提問患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期行雙側(cè)THA患者;②既往有THA手術(shù)史患者;③髖部腫瘤行THA患者;④合并嚴(yán)重心肺腦疾病及肝腎功能不全者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)94例，2例術(shù)后轉(zhuǎn)ICU復(fù)蘇觀察失訪，實際入組92例。其中男65例，女27例，平均年齡（48.2±6.6）歲。主要診斷：股骨頭缺血壞死48例，股骨頸骨折27例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎14例，其他3例。按時間縱軸分為觀察組和對照組，每組各46例。觀察組中，男31例，女15例;平均年齡（47.6±7.8）歲;股骨頭缺血壞死25例，股骨頸骨折13例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，其他1例。 對照組中，男34例，女12例;平均年齡（48.1±6.8）歲;股骨頭缺血壞死23例，股骨頸骨折14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，其他2例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組疼痛管理? 采用常規(guī)疼痛管理方法對患者進行疼痛護理。即護士進行疼痛宣教，按醫(yī)院疼痛管理進行疼痛評估，當(dāng)疼痛評估分值>4分時報告醫(yī)生處理后再評估;對使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者交代使用方法，觀察使用效果和并發(fā)癥指導(dǎo)、督促患者進行功能鍛煉等護理。

1.2.2觀察組疼痛管理? 采用MDT進行疼痛管理，具體如下。①申請組建MDT：成員包含骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員，康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師。②制定崗位職責(zé)及工作流程并執(zhí)行：a.麻醉醫(yī)師、骨科醫(yī)師及臨床藥師負(fù)責(zé)疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)、制定THA圍術(shù)期疼痛的治療方案（術(shù)前提前鎮(zhèn)痛、術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛機制、切口周圍“雞尾酒”鎮(zhèn)痛、術(shù)后階梯、多藥物、多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛）。b.護理人員制作疼痛宣教資料，制定并執(zhí)行疼痛處理流程及患者自控鎮(zhèn)痛泵使用流程，進行疼痛宣教、評估、處理及記錄。c.麻醉師、骨科醫(yī)師及護理人員制定并執(zhí)行疼痛治療應(yīng)急預(yù)案5項，即鎮(zhèn)痛不全，惡心、嘔吐，呼吸抑制，低血壓、心率慢，硬膜外血腫或膿腫。d.康復(fù)師負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及部分輔助鎮(zhèn)痛措施落實。

1.2.3評價方法

用美國疼痛學(xué)會（American pain society，APS）推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評價體系，對兩組術(shù)后72 h內(nèi)每24 h進行提問及病歷抽查1次，逐項記錄。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 THA術(shù)后中、重度活動痛發(fā)生率的比較? 比較兩組術(shù)后72 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率。該數(shù)據(jù)從APS推薦急性疼痛管理質(zhì)量評價體系中患者提問部分獲取，采用疼痛數(shù)字評分法進行疼痛評估及記錄?；顒油?～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。中、重度疼痛發(fā)生率=（中度+重度）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2疼痛管理的有效率比較? 比較兩組疼痛管理有效率。用APS推薦急性疼痛管理質(zhì)量評價體系，結(jié)合國內(nèi)三甲醫(yī)院疼痛管理要求及本院疼痛管理現(xiàn)狀，界定課題組的有效標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到則為有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后72 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率的比較

觀察組中、重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且本組術(shù)后48、72 h的中、重度疼痛發(fā)生率低于本組術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后72 h內(nèi)疼痛管理有效率的比較

觀察組術(shù)后72 h內(nèi)各項疼痛管理有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后48 h的給藥途徑正確占比低于術(shù)后24 h，而疼痛對睡眠情緒無（輕度）影響高于術(shù)后24 h;術(shù)后72 h與術(shù)后24 h的數(shù)據(jù)比較中，輕度疼痛、疼痛評估合格、疼痛對睡眠情緒無（輕度）影響、患者對疼痛宣教滿意占比高于術(shù)后24 h，給藥途徑正確、多模式鎮(zhèn)痛兩項低于術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組術(shù)后72 h的輕度疼痛、疼痛評估合格、疼痛對睡眠情緒無（輕度）影響、患者對疼痛宣教滿意4項高于術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

急性疼痛管理指通過MDT的醫(yī)療服務(wù)緩解手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等急性疼痛過程[7]，其目標(biāo)為最大程度鎮(zhèn)痛、最少不良反應(yīng)、最佳功能、最優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量和患者滿意度[8]。術(shù)后疼痛指手術(shù)結(jié)束后發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7 d），其性質(zhì)為傷害性疼痛[9]。臨床術(shù)后疼痛普遍存在，雖然新型鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用使鎮(zhèn)痛效果明顯改善，但仍有50%～70%患者的疼痛得不到有效緩解[10]。國際痛管理組織提出，所有醫(yī)院需要成立急性疼痛服務(wù)組織，以控制術(shù)后疼痛[11]。近十年來，國內(nèi)各大型綜合醫(yī)院也在探索疼痛管理方法和模式，形成了“無痛病房”以“麻醉師或護士主導(dǎo)的急性疼痛管理組織”“疼痛護理小組”“醫(yī)護一體化的疼痛管理中心”等[12]疼痛管理模式，以提高疼痛管理效果。而術(shù)后急性疼痛主要集中在術(shù)后24～72 h[13]，本研究對這一關(guān)鍵時間段利用MDT疼痛管理和改善，取得了滿意的效果。

3.1 MDT能有效降低THA后患者72 h中、重度疼痛發(fā)生率

本研究組建由骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員，康復(fù)醫(yī)師、藥劑師組成多學(xué)科疼痛管理團隊，從疼痛發(fā)生機制、原因、控制環(huán)節(jié)、治療方案等進行討論、分析，提出診療意見，制定疼痛治療方案及處理流程。疼痛治療方案的制定，更強調(diào)術(shù)前提前鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變了醫(yī)護患三方“痛時用藥”的疼痛治療習(xí)慣;醫(yī)生新開展和引進了術(shù)中切口周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛療法，強化了鎮(zhèn)痛效果;通過疼痛管理團隊的培訓(xùn)及指導(dǎo)，護士非藥物疼痛治療知識明顯提高，冰敷、熱敷等疼痛輔助治療措施采用較前增多。多方法、多藥物、多途徑聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛得以落實，而降低了患者術(shù)后疼痛發(fā)生率及疼痛強度。MDT干預(yù)后，患者術(shù)后 24、48、72 h中、重度活動痛發(fā)生率低于對照組，且同組術(shù)后48、72 h中、重度活動痛發(fā)生率比24 h明顯下降（P<0.05）。提示MDT可有效緩解THA患者的術(shù)后疼痛程度。

3.2 MDT能有效提高THA后72 h疼痛管理有效率

MDT已成為臨床治療的模式和發(fā)展方向[14]，疾病的綜合治療要多學(xué)科的團結(jié)協(xié)作。MDT通過定時、定址的會議，整合資源并進行有效的溝通，制定工作職責(zé)和流程、鎮(zhèn)痛方案、完善疼痛宣教資料等措施，整個干預(yù)過程從患者確定術(shù)前3 d開始至術(shù)后循序漸進實施。MDT全程對患者進行監(jiān)督、支持和鼓勵，成員相互溝通，保持聯(lián)絡(luò)。協(xié)調(diào)者建立微信群，成員可將患者的治療情況上傳，確保各成員能對患者的疼痛情況的了解，提出科學(xué)合理的建議，不斷提高疼痛管理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛管理有效率、總體疼痛宣教滿意度高于對照組，而且觀察組內(nèi)術(shù)后72 h疼痛管理有效率、疼痛宣教滿意度高于術(shù)后24 h（P<0.05），提示MDT能有效的提高THA術(shù)后疼痛管理有效率及患者滿意度。

3.3 APS推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評價體系較真實反應(yīng)疼痛管理現(xiàn)狀

我國疼痛護理起步較晚、發(fā)展較慢，疼痛護理專業(yè)人才缺乏，相關(guān)管理制度不健全等制約了我國疼痛護理事業(yè)的發(fā)展。2013 年，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會批準(zhǔn)出臺了《疼痛評估規(guī)范》，作為一項護理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推進了我國疼痛護理專業(yè)的發(fā)展[15]。但仍沒有關(guān)于疼痛管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和制度的出臺。童鶯歌等[16]引用APS推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評價體系，對該體系進行效度評價和應(yīng)用，認(rèn)為在我國目前尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)出臺的階段，可作為我國醫(yī)院評價急性疼痛管理的工具。該評價體系包括6項質(zhì)量指標(biāo)和12項測量標(biāo)準(zhǔn)[17]，從疼痛控制效果、疼痛評估與記錄質(zhì)量、給藥途徑、方式及疼痛對患者睡眠、情緒影響等多維度進行考察，能從過程和結(jié)果兩方面，充分反映了疼痛管理質(zhì)量的發(fā)展動態(tài)。本研究以此為依據(jù)，結(jié)合本院疼痛管理現(xiàn)狀應(yīng)用該評價體系對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后72 h患者行疼痛管理質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)疼痛管理中的不足，如疼痛評估頻次少、記錄不規(guī)范、多模式鎮(zhèn)痛少、疼痛及鎮(zhèn)痛信息提供不全等。針對不足逐一整改，提高和完善疼痛管理水平，降低患者術(shù)后疼痛強度，改善了患者就醫(yī)體驗，取得良好效果。

疼痛護理是加速康復(fù)護理重要內(nèi)容之一，不同疼痛管理模式直接影響疼痛治療護理效果。本研究在臨床中發(fā)現(xiàn)，MTD能有效降低THA后患者中、重度疼痛發(fā)生率，提高術(shù)后疼痛管理效果，改善患者術(shù)后就醫(yī)體驗，促進加速康復(fù)。由于研究項目運行時間較短，多學(xué)科間需進一步磨合和協(xié)調(diào)，疼痛管理效果提高及如何建立更緊密高效的診療團隊有待追蹤研究。

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（收稿日期：2019-08-12? 本文編輯：崔建中）