新生兒疼痛管理中非藥物療法的研究進(jìn)展

張會(huì)梅

摘要：非藥物療法是減輕新生兒疼痛的有效方式。大多數(shù)的新生兒疼痛常見于侵襲性醫(yī)療操作后，這是由于侵襲操作可使新生兒產(chǎn)生程度不同的疼痛反應(yīng)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)通過藥物止痛的方法，往往不足以達(dá)到緩解新生兒疼痛的需求，故臨床推薦開展非藥物療法，并取得良好療效。本文先對(duì)新生兒定義及影響有所認(rèn)識(shí)，然后從應(yīng)用蔗糖液與葡萄糖液、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、撫觸安慰等非藥物方式進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：新生兒；疼痛管理；非藥物；研究進(jìn)展

緩解新生兒疼痛常見方式可分為藥物止痛與非藥物止痛。臨床應(yīng)用藥物止痛存在安全性問題，對(duì)新生兒的精神狀態(tài)、記憶能力等方面均存在一定影響。再加上存在操作方面的困難等原因，臨床采用藥物進(jìn)行止痛的效果并不十分樂觀。這給非藥物緩解疼痛手段提供了發(fā)展的機(jī)會(huì)，臨床對(duì)非藥物療法表示十分認(rèn)可。本文通過對(duì)非藥物療法作用于新生兒疼痛的相關(guān)措施進(jìn)行綜述，希望有助于對(duì)新生兒疼痛的管理。

1新生兒疼痛定義與原因

國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)將新生兒疼痛定義為一種主觀感覺。新生兒疼痛指的是一種不愉悅的感受與伴有具體或者隱藏組織損傷的情緒體驗(yàn)[1]。可見，疼痛是一種主觀性的情緒體驗(yàn)，而新生兒缺乏對(duì)疼痛的描述能力。預(yù)示，國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)將疼痛的定義進(jìn)行修正，其中增加了這樣的描述：對(duì)于缺乏交流能力的個(gè)體，不能否定其有疼痛體驗(yàn)或者需要適當(dāng)?shù)木徑馓弁吹目赡苄?。雖然新生兒對(duì)疼痛無(wú)法運(yùn)用言語(yǔ)進(jìn)行描述，但通常可通過對(duì)新生兒的細(xì)微行為與生理表現(xiàn)觀察出新生兒的不適反應(yīng)。新生兒疼痛原因主要來源醫(yī)療以及護(hù)理的侵襲性操作引起的疼痛。疼痛來源主要是侵襲性操作：原因是足跟采血、靜脈穿刺、肌內(nèi)注射、動(dòng)脈穿刺或置管、氣管插管、氣道吸痰、腰椎穿刺等。其他原因是局部感染、損傷組織周圍痛覺過敏、皮膚燒傷、術(shù)后、過高的環(huán)境噪等。

2住院新生兒疼痛性操作現(xiàn)狀及疼痛對(duì)新生兒帶來的影響

2.1住院新生兒疼痛性操作現(xiàn)狀及其影響 新生兒由于早產(chǎn)、患病等因素需要長(zhǎng)期住院者，有時(shí)時(shí)間會(huì)長(zhǎng)達(dá)數(shù)周乃至數(shù)月，而住院護(hù)理和治療時(shí)常常需要向患兒提供許多操作，包括靜脈穿刺、足跟采血、肌內(nèi)注射等，這些操作或多或少會(huì)使得新生兒感到疼痛。反復(fù)的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致外周感受器敏感化，造成新生兒出現(xiàn)痛覺過敏反應(yīng)。有資料報(bào)道了對(duì)新生兒進(jìn)行多次靜脈穿刺后，新生兒表現(xiàn)出痛覺過敏--無(wú)痛刺激表現(xiàn)，無(wú)痛刺激表現(xiàn)即未經(jīng)過刺激操作都會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)，例如常規(guī)的體格檢查時(shí)新生兒集體會(huì)判定為疼痛刺激而出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。反復(fù)的疼痛行操作甚至?xí)?duì)新生兒的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育造成影響，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)焦慮、注意力不集中、活動(dòng)紊亂等一系列行為的改變。這些變化將會(huì)對(duì)新生兒未來的行為、自我調(diào)節(jié)能力以及社會(huì)交流能力帶來不良影響。

2.2疼痛對(duì)新生兒帶來的影響 新生兒階段屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要階段。對(duì)于包含疼痛的相關(guān)急性應(yīng)激反應(yīng)，均可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)以免疫、植物神經(jīng)、內(nèi)分泌以及行為變化等適應(yīng)性反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生適應(yīng)性反應(yīng)失代償或者過度代償情況時(shí)，易致使機(jī)體與環(huán)境存在動(dòng)態(tài)失衡狀況。從而易引起新生兒生理失調(diào)，而不利于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。此外，疼痛還可引起一系列的短期與長(zhǎng)期不良影響。在長(zhǎng)期影響方面，包括疼痛閾值減少、發(fā)育緩慢，或者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久損傷、情感失衡等；在短期影響方面，包括疼痛敏感、免疫力減弱、代謝提升、應(yīng)激受限、血糖指標(biāo)異常等。

3非藥物療法應(yīng)用現(xiàn)狀

緩解新生兒疼痛常用方法是藥物療法與非藥物療法。對(duì)于新生兒手術(shù)通常會(huì)選擇麻醉藥進(jìn)行止痛。但除手術(shù)引起的疼痛反應(yīng)外，新生兒住院時(shí)期所經(jīng)歷疼痛多為操作性疼痛，應(yīng)用藥物止痛無(wú)法良好控制。相關(guān)文章指出[2]，存在87%的止痛藥物對(duì)新生兒有不同程度的不良反應(yīng)。而相比于藥物療法，臨床應(yīng)用非藥物療法具有低風(fēng)險(xiǎn)、易操作等優(yōu)勢(shì)。并且干預(yù)效果良好，臨床認(rèn)可度高。

4非藥物緩解方法

非藥物止痛方法包括口服蔗糖液與葡萄糖液、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、撫觸安慰、體位緩解法、襁褓包裹、袋鼠式護(hù)理、音樂療法、等多種非藥物方法。

4.1襁褓包裹 襁褓包裹是指采用棉布做成毯子、杯子等包裹新生兒[3]。對(duì)于襁褓包裹減輕新生兒疼痛的臨床研究較多，由研究人員對(duì)利用心率變化幅度作為評(píng)定指標(biāo)胎齡超過31 w的早產(chǎn)兒和胎齡<31 w的早產(chǎn)兒利用襁褓包裹進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果顯示對(duì)于胎齡<31 w的早產(chǎn)兒來說，通過襁褓包裹無(wú)法減輕其疼痛反應(yīng)。而另有研究人員通過早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表（PIPP）作為評(píng)定指標(biāo)對(duì)胎齡超過31 w的早產(chǎn)兒和胎齡<31 w的早產(chǎn)兒利用襁褓包裹進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果表明對(duì)于胎齡<31 w的早產(chǎn)兒來說，通過襁褓包裹能夠有效的堅(jiān)強(qiáng)早產(chǎn)兒的疼痛程度。造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏差的主要原因?yàn)樵u(píng)定指標(biāo)的差異。后經(jīng)過Meta分析，臨床證實(shí)了襁褓包裹能夠減輕所有胎齡早產(chǎn)兒、足月兒的操作性疼痛，但是對(duì)于足月兒的止痛維持時(shí)間要長(zhǎng)于早產(chǎn)兒[4]。

4.2撫觸安慰 溫柔的撫觸可以滿足新生兒的情感需求，并能夠消除新生兒的憂郁、孤獨(dú)情緒。在對(duì)新生兒開展靜脈穿刺操作后，通過將其摟入懷中，并適當(dāng)對(duì)新生兒的背部進(jìn)行撫摸，輕輕搖擺3 min，可有效緩解新生兒疼痛感[5]。相比于未接受撫觸安慰的新生兒，接受撫觸安慰的新生兒情緒更加平穩(wěn)、疼痛應(yīng)激反應(yīng)更小。臨床推薦，對(duì)輕度疼痛的新生兒采取撫觸安慰，而對(duì)于中重度疼痛的新生兒，采取撫觸安慰的同時(shí)配合喂奶過程，從而有利于減輕新生兒疼痛反應(yīng)。

4.3非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）的定義指的是給新生兒的口中放置無(wú)孔的安撫奶嘴，而未參與母乳與配方乳攝入的過程。實(shí)際的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮并無(wú)母乳或者配方乳的吸入。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮不僅能夠有效訓(xùn)練新生兒的吸吮能力，在一定程度上還可起到鎮(zhèn)痛作用。吸吮是通過刺激口腔觸覺感受器而使疼痛閾值提升，從而直接或者間接的促使損傷性傳導(dǎo)的5-羥色胺釋放，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6]。當(dāng)新生兒的吸吮頻率達(dá)到30次/min時(shí)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮便可起到較好止痛效果。此外，吸吮動(dòng)作也可發(fā)揮安撫作用，從而促進(jìn)新生兒維持較好的情緒狀況。關(guān)于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮減輕疼痛的機(jī)制，有關(guān)研究人員報(bào)道稱，通過非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能夠減少早產(chǎn)兒的激惹狀態(tài)，通過減少心率、血氧飽和度、血壓等生命體征的波動(dòng)幅度，來降低早產(chǎn)兒的日平均變異率。

4.4體位緩解法 當(dāng)新生兒側(cè)臥、仰臥或俯臥時(shí)，通過使其四肢中線屈曲位，而達(dá)到一種放松狀態(tài)的舒適體位，對(duì)緩解新生兒疼痛具有顯著的效果。舒適體位作為一種有效的緩解疼痛干預(yù)措施，在新生兒開展足跟采血時(shí)，可以降低新生兒脈搏的變化幅度。從而有效縮短嬰兒的啼哭時(shí)間，但是對(duì)血氧飽和度無(wú)影響[7]。有學(xué)者針對(duì)新生兒俯臥位與仰臥位足底采血，所致疼痛反應(yīng)開展隨機(jī)對(duì)照研究[8]。通過研究發(fā)現(xiàn)，取仰臥位的新生兒組在哭吵以及行為變化等方面的表現(xiàn)，比取俯臥位的新生兒組更為顯著。取仰臥位的新生兒組的呼吸、心率以及血氧飽和度的變化幅度，也比取俯臥位的新生兒組更顯著[9]?？梢?，體位對(duì)緩解新生兒疼痛可造成一定的影響。

4.5袋鼠式護(hù)理 袋鼠式護(hù)理也叫作“Skin-to-skin care”，這種創(chuàng)新的護(hù)理照顧方式是1983年由雷、馬丁尼醫(yī)師（哥倫比亞）首次提出的[10]。是指通過新生兒家長(zhǎng)以類似袋鼠、無(wú)尾熊等有袋動(dòng)物照顧幼兒的方式，將新生兒以直立的方式貼在家長(zhǎng)胸口，從而為新生兒提供安全感和溫暖。臨床有較多研究證實(shí)了袋鼠式護(hù)理能夠有效的減輕新生兒疼痛，但是有關(guān)于袋鼠式護(hù)理的具體止痛機(jī)制臨床尚未明確，部分研究人員熱內(nèi)，通過向新生兒提供袋鼠式護(hù)理，能夠抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動(dòng)，進(jìn)而降低β-內(nèi)啡肽、唾液皮質(zhì)醇、血清皮質(zhì)醇的分泌以發(fā)揮止痛作用。

4.6音樂療法 音樂療法作為一種心理護(hù)理方法，其緩解緊張和疼痛的作用受到了臨床的公認(rèn)。對(duì)于新生兒，在制痛性操作前5 min向其提供旋律輕松、優(yōu)美的音樂能夠有效的降低新生兒交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，同時(shí)增強(qiáng)新生兒的副交感神經(jīng)活動(dòng)，影響機(jī)體內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放，最終起到鎮(zhèn)靜、催眠、緩解疼痛的作用。

4.7蔗糖液與葡萄糖液 對(duì)于開展包皮環(huán)切術(shù)的新生兒，在術(shù)前2 min，通過給予新生兒20%蔗糖水口服2 ml，通常能夠達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。其止痛機(jī)理是通過甜味覺，而激活內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效。葡萄糖液屬于甜味物質(zhì)，其亦具有鎮(zhèn)痛效果。在對(duì)新生兒行靜脈注射前，可通過口服30%的葡萄糖液1 ml，可顯著緩解新生兒的自覺疼痛感[12]。同時(shí)還可縮短新生兒的啼哭時(shí)間，并能夠促進(jìn)其心率恢復(fù)正常水平。這是由于新生兒通過味覺感知葡萄糖液的甜味，進(jìn)而改變內(nèi)源性阿片受體調(diào)節(jié)通路的傳導(dǎo)，從而達(dá)到減輕疼痛的作用。

4.8其他 疼痛的非藥物緩解方法十分多樣，除了前文所述的幾種方法外，還可以通過改善新生兒的病房環(huán)境（例如通過避免噪音、光線等刺激）、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的疼痛護(hù)理意識(shí)、母乳喂養(yǎng)、母嬰親密接觸等方式[13-14]。雖然藥物直止痛的效果明顯，但是其具有不良反應(yīng)等不安全因素。而非藥物療法無(wú)任何不良反應(yīng)、操作簡(jiǎn)單、易行[15]。因此，筆者認(rèn)為，采用非藥物療法緩解新生兒疼痛的方式在新生兒疼痛管理中的應(yīng)用前景十分廣闊。

5結(jié)論

非藥物療法在新生兒的疼痛管理中發(fā)揮的作用非常重要，應(yīng)得到廣泛的推廣。但是需要明確的是，單純開展非藥物療法無(wú)法徹底替代藥物療法。例如對(duì)于施行手術(shù)的新生兒，藥物療法十分必要[10]。而非藥物療法主要應(yīng)用于新生兒的急性、輕中度疼痛的管理。比較人性化的新生兒疼痛管理措施是采取多種非藥物性方式并行應(yīng)用，并適當(dāng)配合藥物作用，達(dá)到綜合干預(yù)的目的，這在緩解新生兒疼痛方面效果良好。

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編輯/李樺