半緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下聯(lián)動(dòng)式壓力性損傷護(hù)理管理實(shí)踐

胡婭莉，顧志娥，劉必琴，張 薇

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225002）

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局， 促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力［1］。 現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體類(lèi)型主要分為緊密型、 松散型以及介于兩者之間的半緊密型［2］。 其中，半緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部會(huì)將部分資源進(jìn)行整合、統(tǒng)籌調(diào)配［2］。 2015 年4 月，江蘇省蘇北人民醫(yī)院根據(jù)揚(yáng)州市委、市政府的決定，成立以該院為主體單位、10 所基層醫(yī)院為成員單位的區(qū)域性半緊密型醫(yī)聯(lián)體。 護(hù)理部在醫(yī)聯(lián)體護(hù)理管理和技術(shù)幫扶過(guò)程中發(fā)現(xiàn)， 基層醫(yī)院護(hù)理管理者對(duì)壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量不重視。壓力性損傷是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理、落實(shí)患者安全的一項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)［3］。2017 年1 月起，醫(yī)聯(lián)體主體單位駐點(diǎn)護(hù)士對(duì)基層醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理，但是由于駐點(diǎn)護(hù)士管理經(jīng)驗(yàn)不足，基層醫(yī)院壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量并沒(méi)有明顯提高。 2018 年1 月起， 醫(yī)聯(lián)體主體單位采取聯(lián)動(dòng)式壓力性損傷護(hù)理管理模式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行管理，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 半緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下聯(lián)動(dòng)式壓力性損傷護(hù)理管理

1.1 組建團(tuán)隊(duì) 組建點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)動(dòng)式壓力性損傷護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，主要包括管理負(fù)責(zé)人1 名，由醫(yī)聯(lián)體主體單位傷口造口小組國(guó)際造口治療師擔(dān)任；基層醫(yī)院傷口聯(lián)絡(luò)員10 名， 由基層醫(yī)院高年資且對(duì)壓力性損傷護(hù)理感興趣的護(hù)士組成； 醫(yī)聯(lián)體主體單位駐點(diǎn)護(hù)士40 名。

1.2 實(shí)施聯(lián)動(dòng)式壓力性損傷護(hù)理管理 壓力性損傷管理負(fù)責(zé)人制訂基層醫(yī)院傷口聯(lián)絡(luò)員和駐點(diǎn)護(hù)士的工作職責(zé)，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部壓力性損傷管理微信群和QQ群， 每季度利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳醫(yī)聯(lián)體主體單位傷口護(hù)理的理論知識(shí)課件及正確換藥操作演示視頻， 并舉辦壓力性損傷理論知識(shí)競(jìng)賽和傷口護(hù)理個(gè)案交流活動(dòng)?；鶎俞t(yī)院傷口聯(lián)絡(luò)員在管理負(fù)責(zé)人和駐點(diǎn)護(hù)士的指導(dǎo)下開(kāi)展壓力性損傷患者的護(hù)理工作并處理簡(jiǎn)單傷口，駐點(diǎn)護(hù)士可指導(dǎo)疑難復(fù)雜傷口的處理方法， 基層聯(lián)絡(luò)員可通過(guò)提交會(huì)診單給管理負(fù)責(zé)人， 并上傳圖片或視頻以獲取正確的傷口處理方案。各駐點(diǎn)護(hù)士參照《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南》［4］對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括壓力性損傷定義、Braden 評(píng)分表［5］的使用、壓力性損傷的防范措施、壓力性損傷分期及各期換藥方法， 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。 駐點(diǎn)護(hù)士每月負(fù)責(zé)將基層醫(yī)院患者壓力性損傷的發(fā)生、處理、轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行匯總，并提交至管理負(fù)責(zé)人處。

1.3 落實(shí)壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量檢查 醫(yī)聯(lián)體主體單位對(duì)基層醫(yī)院在院患者進(jìn)行壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量檢查。 ①壓力性損傷評(píng)估情況：普通門(mén)診入院患者8 h 內(nèi)壓力性損傷評(píng)估率需達(dá)到100%，危重入院患者2 h 內(nèi)完成評(píng)估；壓力性損傷患者（院內(nèi)發(fā)生、院外帶入）信息24 h 內(nèi)上報(bào)基層醫(yī)院護(hù)理部，上報(bào)內(nèi)容與實(shí)際相符（部位、分期、大小等）；評(píng)估頻次正確，且評(píng)分與病情相符；壓力性損傷患者情況需記錄在《壓力性損傷觀察記錄表》中，每周至少記錄2 次，護(hù)理記錄單完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，與實(shí)際相符。 ②壓力性損傷護(hù)理措施落實(shí)情況：措施落實(shí)有效（定時(shí)翻身、氣墊床、體位墊、減壓敷料等）；傷口局部處理方法及敷料選擇得當(dāng)；懸掛警示標(biāo)識(shí)；健康宣教到位，患者及家屬知曉預(yù)防壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)。 ③護(hù)士知曉壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，熟知壓力性損傷診療護(hù)理規(guī)范、工作流程及壓力性損傷相關(guān)知識(shí)。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象 采用便利抽樣法， 選取10 所基層醫(yī)院正常參與夜班且不同年資的3 名護(hù)理人員，共30 名，均為女性，年齡（37.70 ± 4.31）歲，工作年限（15.80 ±6.15）年，副主任護(hù)師2 名、主管護(hù)師16 名、護(hù)師12 名。按照時(shí)間進(jìn)行分組， 選取2017 年1—12 月在10 所基層醫(yī)院住院的452 例患者為對(duì)照組， 采取常規(guī)護(hù)理管理模式， 即駐點(diǎn)護(hù)士對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷知識(shí)的普及， 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和檢查基層醫(yī)院壓力性損傷患者的護(hù)理質(zhì)量； 選取2018 年1—12 月在10 所基層醫(yī)院住院的523 例患者為觀察組， 采用聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式。 對(duì)照組患者年齡（59.67±15.14）歲，其中男性247 例、女性205 例，危重患者占11.50%；觀察組患者年齡（55.85±19.66）歲，其中男性290 例、女性233 例，危重患者占13.96%，兩組患者的一般資料比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由壓力性損傷管理負(fù)責(zé)人利用5 個(gè)工作日， 分別于2017 年12 月和2018 年12 月對(duì)基層醫(yī)院住院患者壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。 ①壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者數(shù)量/同期住院患者總?cè)藬?shù)×100%（使用Braden 評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估）；②壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率（%）： 正確評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)量／評(píng)估患者數(shù)量×100%；③壓力性損傷高?；颊咦o(hù)理措施落實(shí)率（%）：落實(shí)壓力性損傷預(yù)防措施正確例數(shù)／存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者總?cè)藬?shù)×100%；④護(hù)士壓力性損傷知識(shí)知曉率（%）：根據(jù)《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南》［4］自行設(shè)計(jì)壓力性損傷知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括壓力性損傷評(píng)估、預(yù)防措施、傷口換藥、健康教育等，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目均為4 個(gè)選項(xiàng)的單選題，采用問(wèn)卷星形式進(jìn)行調(diào)查。護(hù)士壓力性損傷知識(shí)知曉率（%）＝壓力性損傷知識(shí)回答正確條目數(shù)/總條目數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)， 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組住院患者壓力性損傷評(píng)估和護(hù)理措施落實(shí)情況比較 見(jiàn)表1 。

表1 兩組患者壓力性損傷評(píng)估和護(hù)理措施落實(shí)情況比較［n（%）］

3.2 聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式實(shí)施前后護(hù)理人員壓力性損傷知識(shí)知曉率的比較 觀察組（實(shí)施聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式后） 護(hù)理人員壓力性損傷知識(shí)知曉率為87.17%， 對(duì)照組 （實(shí)施聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式前）為36.83%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

4 討論

4.1 聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式能有效提高基層醫(yī)院壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分， 也是直接影響醫(yī)聯(lián)體整體管理質(zhì)量的重要因素，更是保證醫(yī)聯(lián)體工作成功的必要條件之一［6］。 有研究顯示， 壓力性損傷質(zhì)量管理85%出現(xiàn)在系統(tǒng)管理上［7］。 本研究通過(guò)醫(yī)聯(lián)體主體單位點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)動(dòng)式壓力性損傷管理團(tuán)隊(duì)的支持， 管理負(fù)責(zé)人建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部壓力性損傷管理交流平臺(tái)， 駐點(diǎn)護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)基層醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷相關(guān)知識(shí)， 基層醫(yī)院傷口聯(lián)絡(luò)員在駐點(diǎn)護(hù)士和管理負(fù)責(zé)人的指導(dǎo)下開(kāi)展壓力性損傷患者的護(hù)理工作。實(shí)施聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式后，基層醫(yī)院壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率得以提高（P＜0.05）。 通過(guò)該聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式的實(shí)施，基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理專(zhuān)家提出的意見(jiàn)， 后勤物資方面提供了氣墊床、體位墊等護(hù)理用具，引進(jìn)了藻酸鹽敷料、網(wǎng)狀紗布、水膠體等換藥敷料，制作了“定時(shí)翻身預(yù)防壓力性損傷”的標(biāo)識(shí)，從表1 可看出，壓力性損傷高?；颊咦o(hù)理措施落實(shí)率得以提高（P＜0.05）。聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式中， 管理負(fù)責(zé)人由國(guó)際造口治療師擔(dān)任，其集管理、培訓(xùn)、治療和資料匯總分析為一體， 充分體現(xiàn)了國(guó)際造口治療師專(zhuān)科護(hù)士的自身價(jià)值［8］，激勵(lì)其為患者提供更有針對(duì)性及專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理。規(guī)范的壓力性損傷管理可以使壓力性損傷的發(fā)生率下降25%～30%［9］，這不但能夠提高患者的生活質(zhì)量，而且還節(jié)約醫(yī)療資源，使壓力性損傷的護(hù)理管理更加規(guī)范。

4.2 聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式提升基層醫(yī)院護(hù)理人員壓力性損傷知識(shí)的知曉率 臨床護(hù)理人員是壓力性損傷預(yù)防的第一道防線， 護(hù)士的壓力性損傷知識(shí)與態(tài)度決定了壓力性損傷預(yù)防和干預(yù)措施的落實(shí)率， 系統(tǒng)的知識(shí)和積極的態(tài)度是降低壓力性損傷發(fā)生率、 改善患者預(yù)后的必要條件［10］。 但是基層護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知缺乏，護(hù)理人員基本沒(méi)有外出學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)，也沒(méi)有主動(dòng)學(xué)習(xí)護(hù)理臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)等，從研究結(jié)果可以看出， 對(duì)照組護(hù)理人員壓力性損傷知識(shí)知曉率只有36.83%，說(shuō)明其缺乏壓力性損傷預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南的學(xué)習(xí)［11］。 培訓(xùn)工作是護(hù)理人力資源管理的重要部分，也是保證臨床護(hù)理質(zhì)量的重要措施［12］。醫(yī)聯(lián)體主體單位通過(guò)駐點(diǎn)護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)、 每季度線上網(wǎng)絡(luò)視頻授課、壓力性損傷知識(shí)競(jìng)賽、個(gè)案護(hù)理交流等培訓(xùn)模式，形成了“走下去，請(qǐng)上來(lái)”“線上+線下”雙向培訓(xùn)體系，拓寬了護(hù)理培訓(xùn)的形式。 研究結(jié)果顯示， 實(shí)施聯(lián)動(dòng)式壓力性損傷管理模式后基層醫(yī)院護(hù)理人員壓力性損傷知識(shí)知曉率提升到87.17%，較開(kāi)展前得以提高（P＜0.05）。 三級(jí)醫(yī)院逐漸以疑難、 急危重癥患者專(zhuān)科護(hù)理為主，常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病患者的護(hù)理逐漸轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院， 基層護(hù)理服務(wù)需求總量快速提升［13-14］，而皮膚護(hù)理在基層醫(yī)院護(hù)理工作中有著重要的作用。 聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理模式讓護(hù)理人員能夠承擔(dān)壓力性損傷的預(yù)防和簡(jiǎn)單處理工作， 從而減少基層醫(yī)院患者醫(yī)院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生。

5 小結(jié)

半緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下聯(lián)動(dòng)式護(hù)理管理在基層醫(yī)院壓力性損傷防治工作中取得了一定成效。但是，由于基層醫(yī)院在護(hù)理信息化建設(shè)方面投入資金不足， 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、 壓力性損傷評(píng)估正確率未能實(shí)施信息化管控，進(jìn)而不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)提取、分類(lèi)匯總等，有待于今后進(jìn)一步研究完善。