青少年固定正畸患者口腔健康自我管理

劉曉芬

（上海市口腔病防治院，上海 200001）

錯(cuò)頜畸形是一種發(fā)病率較高的疾病，WHO 將錯(cuò)頜畸形與齲齒、牙周疾病列為人類三大口腔疾病。 據(jù)統(tǒng)計(jì)， 我國(guó)兒童與青少年的錯(cuò)頜畸形患病率為67.82%［1］。錯(cuò)頜畸形越來(lái)越受到重視，目前治療對(duì)象仍以青少年患者居多， 采用固定矯治器進(jìn)行正畸是現(xiàn)階段最普遍的治療方法［2］。 由于固定矯治器的結(jié)構(gòu)具有一定特殊性，增加了患者保持口腔健康的難度，且整個(gè)治療過(guò)程為2 年左右，一旦患者自我管理不到位，易出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦和牙周組織損害等問(wèn)題， 影響正畸治療的順利進(jìn)行，甚至造成不可逆的結(jié)果［3］。 因此，如何在青少年佩戴固定矯治器正畸治療期間， 使其掌握口腔健康的相關(guān)知識(shí)，提高其口腔健康自我管理能力，對(duì)改善青少年患者的口腔健康具有重要意義。

1 相關(guān)概念

1.1 口腔健康 口腔健康是人體健康的組成部分。2007 年，WHO 提出口腔健康包括無(wú)口腔頜面部慢性疼痛、口咽癌、口腔潰瘍、先天性缺陷（如唇腭裂）、牙周（牙齦）病、齲病、牙齒喪失以及影響口腔的其他疾病和功能紊亂［4］。可見，口腔健康應(yīng)包含良好的口腔衛(wèi)生、健全的口腔功能以及無(wú)口腔疾病。

1.2 自我管理 自我管理是一種慢性病的管理模式，指患者在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下， 在疾病管理中加強(qiáng)主導(dǎo)作用，主動(dòng)監(jiān)測(cè)和管理自身疾病癥狀，堅(jiān)持治療、 保持健康的生活方式， 并管理疾病對(duì)日常生活功能、情感和社會(huì)關(guān)系的影響［5-6］。

1.3 固定正畸 固定正畸是指使用固定矯治器來(lái)治療錯(cuò)頜畸形的方法。 口腔固定矯治器通過(guò)黏固劑或黏接劑使其粘固于牙齒上，具有固位良好、支抗充分的特點(diǎn)， 并通過(guò)施力于矯正弓絲和牙齒上的矯正部件來(lái)移動(dòng)牙齒，以達(dá)到正畸的目的，一般患者無(wú)法自行摘戴［7］。

2 青少年固定正畸治療的特點(diǎn)

青少年時(shí)期是進(jìn)行正畸治療的黃金時(shí)期， 青少年正處在生理、認(rèn)知、情感等各方面迅速成長(zhǎng)的階段，但青少年正畸治療中固定矯治器的佩戴會(huì)影響其飲食、口腔衛(wèi)生、學(xué)習(xí)、生活及社會(huì)交往等。 ①佩戴固定矯治器會(huì)產(chǎn)生異物感， 有些青少年會(huì)因佩戴不適而過(guò)度謹(jǐn)慎，不敢刷牙導(dǎo)致口腔衛(wèi)生不良，從而形成齲病、牙齦炎等牙周組織損害。有研究表明，采用固定矯治器進(jìn)行正畸治療對(duì)青少年的牙周組織影響較成年人更為明顯［8］。 還有些青少年因自己主觀上不愿接受正畸，過(guò)度忽視而導(dǎo)致矯治器經(jīng)常脫落， 甚至個(gè)別青少年欲強(qiáng)行拆除矯治器。 ②青少年患者一般正處在學(xué)業(yè)繁重的中學(xué)階段，常出現(xiàn)不能按時(shí)復(fù)診的情況，導(dǎo)致治療療程延長(zhǎng)。③青少年正畸治療的依從性不佳。青少年缺乏正畸治療的相關(guān)知識(shí)， 對(duì)如何配合治療以及治療中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素缺乏正確認(rèn)知， 其主動(dòng)接受正畸治療的意愿不強(qiáng)， 這些都會(huì)導(dǎo)致青少年患者對(duì)治療的依從性不佳。加之青少年往往愛(ài)吃零食、含糖量高或黏性較大的食物，不能遵醫(yī)囑做好口腔衛(wèi)生和飲食控制。正畸治療過(guò)程中橡皮圈的佩戴、矯治器的保護(hù)、口腔清潔、飲食控制等都需要青少年患者的積極配合， 如患者依從性差，則會(huì)導(dǎo)致矯治效果不佳或療程延長(zhǎng)。④部分青少年患者在佩戴固定矯治器后會(huì)出現(xiàn)牙齒酸脹疼痛、口腔潰瘍等不適， 加之錯(cuò)頜畸形本身會(huì)給患者造成一定的心理壓力，佩戴固定矯治器有時(shí)還會(huì)被同學(xué)取笑，治療中出現(xiàn)問(wèn)題后未及時(shí)與家長(zhǎng)溝通， 這些都會(huì)加重其心理壓力。因此，護(hù)理人員有必要了解青少年的身心發(fā)育特點(diǎn)，建立共同參與型的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)專業(yè)的健康指導(dǎo)、心理護(hù)理等促使青少年患者正確對(duì)待正畸治療，以保證固定正畸的順利進(jìn)行。

3 固定正畸治療中易出現(xiàn)的口腔問(wèn)題

3.1 釉質(zhì)脫礦 有研究顯示，50%～60%的正畸患者出現(xiàn)了釉質(zhì)脫礦，在所有被觀察的牙齒中，出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的牙齒數(shù)量約為10%［7］。 釉質(zhì)脫礦進(jìn)一步發(fā)展將形成齲齒，使牙體組織完整性遭到破壞，對(duì)美觀的影響也較大。 固定正畸治療中出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的主要原因?yàn)榛颊邿o(wú)法自行摘戴固定矯治器導(dǎo)致口腔清潔難度大， 進(jìn)食后不易清除托槽及帶環(huán)等周圍的菌斑， 菌斑數(shù)量增多且滯留時(shí)間長(zhǎng)，將導(dǎo)致牙釉質(zhì)表面腐蝕［9-10］。 變形鏈球菌是引起釉質(zhì)脫礦的主要細(xì)菌， 固定矯治器佩戴后口腔內(nèi)菌群環(huán)境發(fā)生了改變， 托槽周圍的菌斑中變形鏈球菌數(shù)量增多［11］。 在粘接矯治器部件前對(duì)牙齒表面的酸蝕處理會(huì)使菌斑停留在凹凸不平的牙釉質(zhì)表面，可加重釉質(zhì)脫礦的現(xiàn)象。矯治器的異物感、矯治中出現(xiàn)的疼痛，以及為了減少托槽脫落的機(jī)會(huì)而不敢刷牙，均會(huì)導(dǎo)致口腔衛(wèi)生維護(hù)不到位， 造成菌斑堆積而出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦。 青少年出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的另一大原因是經(jīng)常攝入甜食或碳酸飲料， 治療期間無(wú)法保持良好的口腔衛(wèi)生及執(zhí)行必要的飲食控制［12］。一旦釉質(zhì)脫礦發(fā)生，很難通過(guò)唾液礦化等方法得以恢復(fù)。

3.2 牙周組織損害 口腔正畸治療過(guò)程中，50%以上的患者出現(xiàn)了牙周組織損害，最常見的是牙齦炎，牙齦炎可進(jìn)一步發(fā)展為牙周炎，繼而出現(xiàn)牙周袋形成、進(jìn)行性附著喪失和牙槽骨吸收， 使牙周組織完整性遭到破壞，最后可導(dǎo)致牙齒松動(dòng)或被拔除［7，13］。 固定正畸治療中出現(xiàn)牙周組織損害的主要原因包括： ①菌斑滯留是最直接的原因，正畸治療中，由于托槽、帶環(huán)、弓絲等矯治器部件的存在，造成食物殘?jiān)熬卟灰妆磺宄?，?dǎo)致牙周致病菌生長(zhǎng)， 從而引發(fā)牙齦炎等牙周健康損害問(wèn)題［7,14］；②大量實(shí)踐證明，患者不夠重視自身口腔健康、 未能及時(shí)清除牙面上的菌斑以及存在不良飲食習(xí)慣，是引發(fā)牙周組織損害的關(guān)鍵因素［7，15］；③帶環(huán)邊緣未修整或黏接劑過(guò)多，這些對(duì)牙齦有直接的刺激作用［7］；④正畸治療中過(guò)度傾斜和壓低牙齒等不適當(dāng)牙齒移動(dòng)，有可能使齦上菌斑移至齦下，從而造成菌斑更不易被清除［7］。

4 固定正畸患者的口腔健康自我管理評(píng)估工具

針對(duì)慢性病患者、成年人、大學(xué)生等的健康相關(guān)自我管理研究已有較多呈現(xiàn)［16-18］，但針對(duì)青少年正畸患者的口腔健康自我管理的評(píng)估工具仍較少。 鄭衍亮等［19］進(jìn)行了關(guān)于牙周炎患者健康自我管理能力的研究，采用的是由趙秋利等［20］編制的成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表，該量表對(duì)口腔健康針對(duì)性不強(qiáng)；劉思薇［21］和Albino［22］曾聚焦于口腔自理行為、合作行為方面研究；Tervonen 等［23］編制了正畸患者依從性量表，但口腔自理行為、 合作行為和依從性等都只是評(píng)估口腔健康自我管理的一個(gè)方面，還不夠全面；劉曉芬等［24］自行編制的評(píng)價(jià)問(wèn)卷從知識(shí)、信念、行為、環(huán)境4 個(gè)維度對(duì)青少年固定正畸患者的口腔健康自我管理進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但仍缺少大樣本的信、效度檢驗(yàn)。無(wú)論采用何種評(píng)估工具， 對(duì)正畸患者口腔衛(wèi)生的監(jiān)控應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程， 即使在拆除矯治器后仍然要定期評(píng)估青少年患者的牙周情況［8］。 目前，臨床上多以菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)等指標(biāo)來(lái)評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況， 但這些指標(biāo)是口腔健康自我管理的結(jié)果。作為口腔護(hù)理專業(yè)人員，應(yīng)將關(guān)注點(diǎn)前移至患者的自我管理過(guò)程，通過(guò)利用科學(xué)有效的、有針對(duì)性的自我管理評(píng)估工具， 盡早識(shí)別出固定正畸治療過(guò)程中各類口腔健康問(wèn)題的高危人群， 從而制訂個(gè)性化的干預(yù)措施。

5 固定正畸患者的口腔健康自我管理措施

5.1 控制菌斑 菌斑滯留將加速釉質(zhì)脫礦，且不易再礦化，從而出現(xiàn)永久性的損害，菌斑滯留也是牙齦炎等牙周組織損害的直接原因。牙齦炎可發(fā)展為牙周炎，導(dǎo)致牙槽骨吸收、牙齦退縮、黑三角形成，從而形成不可逆的損害。 有研究顯示，正畸矯治完成后，上頜中切牙區(qū)黑三角的發(fā)生率為22%，下頜為48%［25］。 控制菌斑是預(yù)防正畸治療中釉質(zhì)脫礦和牙周組織損害最有效的措施，主要包括刷牙、口腔沖洗、專業(yè)清潔、化學(xué)藥物輔助等。 日常的菌斑控制主要由患者自行完成，通過(guò)刷牙、漱口、 使用牙線等方法及時(shí)清除牙面和矯治器上滯留的菌斑和食物殘?jiān)?醫(yī)護(hù)人員可在患者復(fù)診期間使用菌斑染色劑監(jiān)測(cè)其菌斑控制情況，對(duì)薄弱區(qū)域、牙位等進(jìn)行重點(diǎn)健康指導(dǎo)， 必要時(shí)還可以指導(dǎo)患者使用護(hù)牙素進(jìn)行預(yù)防保護(hù)。

5.2 正確刷牙 正確的刷牙方法是控制菌斑的首要方法。 改良Bass 刷牙法仍是目前推薦的刷牙方法，其主要內(nèi)容及注意事項(xiàng)包括：①每次刷牙時(shí)間應(yīng)持續(xù)3～5 min，應(yīng)準(zhǔn)備計(jì)時(shí)器進(jìn)行計(jì)時(shí)，確保有足夠的刷牙時(shí)間；②刷托槽及其上下牙面時(shí)，應(yīng)采用正畸專用牙刷進(jìn)行前后/左右水平顫動(dòng)刷；③刷托槽的左右側(cè)牙面及牙齒鄰面時(shí)，需采用專用的牙間隙刷上下來(lái)回刷；④托槽四周刷干凈后，應(yīng)用軟毛牙刷清潔牙齦邊緣；⑤每次刷2～3 顆牙，后1 次與前1 次保持有重疊區(qū)域；⑥刷牙應(yīng)有固定的順序，保證刷到所有牙齒的所有牙面，做到無(wú)遺漏；⑦刷牙后應(yīng)認(rèn)真檢查牙面有無(wú)軟垢、牙石附著，牙齦有無(wú)紅腫、出血等。 由于托槽、弓絲等矯治器部件的存在， 托槽左右側(cè)弓絲下區(qū)域是患者清除菌斑的薄弱區(qū)域，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注［26］。 朱娟娟［27］的研究指出，上頜側(cè)切牙、尖牙及下頜前牙是菌斑清除的薄弱牙位。對(duì)于這些菌斑容易滯留的部位， 應(yīng)指導(dǎo)青少年患者加強(qiáng)重點(diǎn)薄弱部位的口腔清潔措施， 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者掌握牙間隙刷、牙線的使用方法。

5.3 合理飲食控制 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，口腔疾病也隨之出現(xiàn)了一些新的特點(diǎn)。 對(duì)臨床上全口多顆牙發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦甚至齲損的青少年患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)， 這類患者長(zhǎng)期喜歡食用高糖或黏性食物，偏愛(ài)含糖或酸性飲料，進(jìn)食后食物殘留在牙面上未及時(shí)清潔， 從而造成牙釉質(zhì)脫礦。有研究顯示，青少年患者對(duì)零食和黏性食物的自我控制能力低于成年人［28］。 對(duì)于接受固定正畸治療的青少年患者，在飲食控制方面需遵循以下原則：①盡量不吃或少吃蛋糕等含糖量高的食物；②不喝碳酸飲料或酸性果汁；③避免食用黏稠度較高、不利于口腔清潔的食物；④為避免損壞矯治器，食物采取“吃軟不吃硬”的原則；⑤大塊食物、較硬的食物均應(yīng)切成小塊后放入磨牙區(qū)咀嚼食用；⑥不可用前牙直接啃咬較硬的食物；⑦咀嚼時(shí)頻率要慢，注意避讓；⑧晚上刷牙后不再進(jìn)食。

5.4 建立良好的口腔習(xí)慣 要建立良好的口腔習(xí)慣，首先應(yīng)改變現(xiàn)有不良的口腔習(xí)慣。 口腔不良習(xí)慣本身就是錯(cuò)頜畸形的病因， 錯(cuò)頜畸形的嚴(yán)重程度與不良習(xí)慣的頻率、持續(xù)時(shí)間等均相關(guān)。 在正畸治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)先了解不良口腔習(xí)慣的形成原因，適時(shí)引導(dǎo)，才能保證矯治效果。常見的口腔不良習(xí)慣包括咬唇、吐舌、吮指、偏側(cè)咀嚼及張口呼吸等。建立良好的口腔習(xí)慣主要包括：①?gòu)娘嬍车姆N類、方式、頻率等多方面注意，尤其應(yīng)減少高糖、黏性食物的攝入；②糾正咬唇、吐舌、張口呼吸、吮指等不良習(xí)慣；③養(yǎng)成雙側(cè)咀嚼的習(xí)慣，正常雙側(cè)咀嚼有利于顏面左右兩側(cè)對(duì)稱發(fā)育，同時(shí)有口腔自潔作用，偏側(cè)咀嚼習(xí)慣易使軟垢、牙石堆積，引發(fā)齲病和牙周??； ④正畸治療患者應(yīng)在早晚及飯后及時(shí)進(jìn)行口腔清潔；⑤養(yǎng)成口腔自我檢查的習(xí)慣，可在每次刷牙后對(duì)著鏡子進(jìn)行口腔自我檢查， 查看有無(wú)軟垢、牙石，黏膜有無(wú)出血，矯治器部件有無(wú)脫落等；⑥養(yǎng)成按時(shí)、定期復(fù)診的習(xí)慣，保證固定正畸的順利進(jìn)行。

5.5 堅(jiān)持主動(dòng)治療的信念 據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有10%的患者家長(zhǎng)是因孩子主動(dòng)提出正畸需求而來(lái)就診的， 絕大多數(shù)青少年自身并不愿意接受正畸治療， 甚至是在父母的強(qiáng)迫下來(lái)接受治療的， 其對(duì)錯(cuò)頜畸形危害的認(rèn)知僅停留在容貌不美觀上，缺乏全面的認(rèn)知，對(duì)如何配合醫(yī)護(hù)人員完成正畸治療也缺乏積極主動(dòng)性［28］。 但青少年在這個(gè)時(shí)期，又有著喜歡聚集做事情、喜歡效仿別人、在意同學(xué)對(duì)自己外貌的評(píng)價(jià)等心理特點(diǎn)。因而，護(hù)理人員可充分利用青少年患者的性格、心理特點(diǎn)，抓住這個(gè)治療的黃金時(shí)期，充分利用同伴效應(yīng)，提升其主動(dòng)接受正畸治療的信念。

5.6 環(huán)境支持 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)改變了過(guò)去以疾病為中心、醫(yī)師為主導(dǎo)的疾病診療模式，類似錯(cuò)頜畸形這樣的疾病治療需要醫(yī)、 護(hù)、 患以及患者家屬共同參與，共同營(yíng)造一個(gè)有利于疾病治療的環(huán)境。 對(duì)青少年患者而言，其更多地依賴家庭、學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的支持與幫助。由于青少年正畸患者每次就診的時(shí)間較短，家長(zhǎng)與孩子相處時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)其生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)等也更為了解，家長(zhǎng)的正畸治療意識(shí)、知識(shí)和重視程度將直接影響到青少年患者。護(hù)理人員應(yīng)注重提高青少年患者家長(zhǎng)的認(rèn)知度，并將家長(zhǎng)納入到口腔健康教育計(jì)劃中，發(fā)揮家長(zhǎng)在提高青少年患者正畸治療依從性中的作用。

6 小結(jié)

青少年固定正畸治療是一個(gè)需要醫(yī)、護(hù)、患及家長(zhǎng)共同參與的過(guò)程， 口腔專業(yè)護(hù)理人員在其中發(fā)揮著重要的作用。 口腔專業(yè)護(hù)理人員正確地評(píng)估青少年患者的口腔健康自我管理能力， 通過(guò)健康教育的方式幫助患者正確認(rèn)識(shí)和控制口腔健康的危險(xiǎn)因素， 協(xié)同醫(yī)師和家長(zhǎng)共同促使青少年患者適應(yīng)正畸治療帶來(lái)的生理、心理及社會(huì)的影響，能使青少年患者在整個(gè)治療過(guò)程中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，掌握維護(hù)口腔健康的相關(guān)知識(shí)，形成良好的口腔健康自我管理意識(shí)， 養(yǎng)成能讓其終身受益的口腔健康行為。