糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理在上海郊區(qū)糖尿病患者中的應(yīng)用

許華嬌，沈 英，黃建芬，何曉玲，邢蕾蕾

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變而引起的足部感染、 潰瘍和（或）深層組織破壞，其具有治療費(fèi)用昂貴、復(fù)發(fā)率高、致死率高和致殘率高等特點(diǎn)［1］。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病患者中糖尿病足發(fā)病率為1%～4%, 且以每年2%的速度遞增［2］。 有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國50 歲以上糖尿病患者1 年內(nèi)足部潰瘍的發(fā)生率為8.1%［3］。 良好的足部護(hù)理能使75%～80%的糖尿病患者不發(fā)生糖尿病足［4］。 近年來，各級醫(yī)院陸續(xù)開展糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查， 但根據(jù)篩查后的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施護(hù)理分級管理的研究尚不多［5］。 本研究對上海市金山區(qū)2 型糖尿病患者實(shí)施糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理， 在提高糖尿病患者足部護(hù)理知識、改善其自我護(hù)理行為、降低糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級及糖尿病足發(fā)生率方面取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2017 年1—6 月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2 型糖尿病患者作為研究對象。 根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估算方法估算出本研究每組樣本量為60 例，兩組總樣本量為120 例。運(yùn)用SPSS 16.0 軟件產(chǎn)生隨機(jī)分配序列后進(jìn)行簡單隨機(jī)分組， 分為觀察組（n＝60）、對照組（n＝60）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡在18～75 歲之間，有一定閱讀理解能力，能配合完成資料收集；③能按期參加糖尿病教育及糖尿病教育門診隨訪； ④愿意參加本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究資料不全；②抽樣時(shí)，正發(fā)生不同程度的糖尿病足；③伴隨精神異常。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途自行要求退出；②研究過程中，因各種原因?qū)е侣?lián)系中斷；③研究過程中有3 次及以上不按時(shí)至糖尿病教育門診隨訪。為避免組間干擾，所有患者入組時(shí)均需簽署保密協(xié)議， 相互之間不交流分組信息、接受的教育形式及內(nèi)容。本研究過程中，因遷徙、聯(lián)系方式變更、家庭重大變故、不愿繼續(xù)參與研究等原因脫落樣本14 例，脫落率為11.67%，其中對照組、觀察組分別脫落10 例、4 例， 最終納入分析的對照組50 例、觀察組56 例。 兩組患者在性別、年齡、BMI、糖尿病病程、文化程度、糖化血紅蛋白水平、居住情況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。 本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（金醫(yī)倫理科研-2018-07-01）。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者均常規(guī)予以降糖、 改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。對照組患者由糖尿病?？谱o(hù)士予以常規(guī)口頭健康教育，每周1 次，每次1 h，共6 次，教育內(nèi)容包括糖尿病飲食、運(yùn)動、藥物、血糖監(jiān)測、糖尿病足及其他并發(fā)癥的預(yù)防等， 并督促患者每6 個(gè)月至糖尿病教育門診隨訪1 次，共隨訪1 年。

1.2.2 觀察組 根據(jù)Gavin’s 足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分確定觀察組患者的糖尿病足危險(xiǎn)等級， 加權(quán)值積分0分為無糖尿病足危險(xiǎn)，1～3 分為低危、4～8 分為中危、9～13 分為高危［6］。 糖尿病?？谱o(hù)士向該組患者發(fā)放自行編制的《糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理手冊》，用于記錄患者Gavin’s 積分的變化及復(fù)診情況， 并根據(jù)患者糖尿病足危險(xiǎn)等級，施以對應(yīng)的健康教育分級管理。①一級管理：對象為無糖尿病足危險(xiǎn)的患者，健康教育內(nèi)容、形式及隨訪的頻率同對照組。②二級管理：對象為糖尿病足低危患者，健康教育內(nèi)容及頻率同對照組；健康教育的形式主要為集中進(jìn)行，每次授課患者人數(shù)小于20例，根據(jù)文化程度分兩批次授課，小學(xué)及以下文化程度患者采用掛圖形式授課，其余患者采用PPT 形式；授課后讓患者觀看糖尿病足自我管理的相關(guān)視頻；督促患者每3 個(gè)月至糖尿病教育門診隨訪1 次。 ③三級管理：對象為糖尿病足中?；颊?，在二級管理的基礎(chǔ)上，末次授課后增加1 次預(yù)防糖尿病足的相關(guān)活動，小學(xué)及以下文化程度患者采用知識競賽的形式， 其余患者采用看圖對話的形式；督促患者每2 個(gè)月至糖尿病教育門診隨訪1 次。 ④四級管理：對象為糖尿病足高?；颊?，在三級管理的基礎(chǔ)上，由糖尿病?？谱o(hù)士在末次授課后進(jìn)行1 次一對一的糖尿病足預(yù)防現(xiàn)場示教， 示范足部運(yùn)動、按摩、促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)的方法，并通過微信將相關(guān)視頻發(fā)送給患者； 督促患者每月至糖尿病教育門診隨訪1 次。所有患者均隨訪1 年，糖尿病專科護(hù)士每半年根據(jù)患者Gavin’s 積分情況調(diào)整患者的分級管理措施。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 糖尿病足部護(hù)理知識 采用由Speight 等［7］編制、朱偉燕等［8］漢化的糖尿病患者足部護(hù)理知識量表，該量表包括糖尿病患者足部日常護(hù)理、足部檢查、鞋型選擇、趾甲修剪、足部問題處理、足部皮膚干燥的處理6 個(gè)知識維度，共24 個(gè)條目；由患者自行作答，每個(gè)條目答對計(jì)1 分，答錯(cuò)計(jì)0 分，總分為0～24 分；該量表內(nèi)容效度為0.923， 重測信度為0.997，Cronbach’s α系數(shù)為0.909。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.902。

1.2.3.2 糖尿病足部護(hù)理行為 采用由Lincoln 等［9］研制、李靜等［10］漢化形成的中文版諾丁漢足部護(hù)理評估量表，該量表包括足部檢查、鞋子檢查、足部清潔與護(hù)理、鞋襪選擇和發(fā)生足部問題時(shí)及時(shí)就醫(yī)5 個(gè)方面，共24 個(gè)條目；每個(gè)條目采用3 級評分法，患者根據(jù)近期施行足部護(hù)理行為的頻率進(jìn)行作答， 每個(gè)條目依次賦值0~3 分，總分為0～72 分，得分越高代表患者的足部護(hù)理行為越好， 得分≤45 分則代表其足部護(hù)理行為水平相對較低。 該量表的內(nèi)容效度為0.80～1.00，Cronbach’s α 系數(shù)為0.77，重測信度為0.74。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.805。

1.2.3.3 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級 采用Gavin’s 足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法確定糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級， 主要包括7項(xiàng)危險(xiǎn)因素：血管病變計(jì)1 分、足部畸形計(jì)2 分、保護(hù)性感覺缺失計(jì)3 分、心臟疾病和（或）吸煙史計(jì)1 分、糖尿病病史大于10 年計(jì)2 分、合并糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變計(jì)1 分、以前有足潰瘍或截肢史計(jì)3 分，存在上述危險(xiǎn)因素即得其相應(yīng)加權(quán)分值，7 項(xiàng)危險(xiǎn)因素加權(quán)分值之和為加權(quán)值積分。 ①血管病變：通過踝-肱壓力指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）判斷是否存在血管病變，由專人采用多普勒血管探測儀進(jìn)行測量。 測量前囑患者放松、 休息至少5 min， 測量前2 h 內(nèi)不可吸煙、飲酒、喝茶或咖啡。 ABI=踝動脈(脛后或足背動脈)收縮壓÷肱動脈收縮壓，取2 個(gè)ABI 中的較低值。 ABI 正常值為l.0～1.3，ABI＜1.0 提示存在下肢血管病變，ABI＞1.3提示存在動脈鈣化［11］。②足部畸形：足部畸形主要包括跖骨頭突出、 杵狀指和夏柯氏足等。 ③保護(hù)性感覺缺失： 由?？谱o(hù)士用10 g 尼龍絲采取10 點(diǎn)檢查法進(jìn)行測試，測試部位為第1、3、5 趾腹及跖趾關(guān)節(jié)，足底中段兩點(diǎn)、足跟及足背，每處重復(fù)檢查2 次；在測量部位施壓使尼龍絲彎曲l cm，詢問患者是否有感覺；測量下一處前應(yīng)停止2～3 s，避免在胼胝處測量；當(dāng)患者僅感覺到8 個(gè)點(diǎn)或不足8 個(gè)點(diǎn)時(shí)， 即判斷為足部保護(hù)性感覺缺失。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 雙人核對錄入，采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、等級有序資料采用秩和檢驗(yàn)， 組別與時(shí)間點(diǎn)之間的交互作用采用重復(fù)測量方差分析， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識、足部護(hù)理行為得分的比較 具體得分比較見表2。 進(jìn)一步對各時(shí)間點(diǎn)的足部護(hù)理知識及行為得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析得出，患者的足部護(hù)理知識、行為得分在組別與時(shí)間的交互作用都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后雙側(cè)肢體ABI 的比較 見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后糖尿病足危險(xiǎn)等級的變化 具體情況見表4。隨訪1 年后，對照組2 例（4.00%）患者新發(fā)生糖尿病足，中、高危足患者構(gòu)成比與入組時(shí)相同，為26.00%，2 例（4.00%） 患者危險(xiǎn)等級由中危轉(zhuǎn)為高危；觀察組無患者新發(fā)生糖尿病足，中、高危足患者構(gòu)成比由入組時(shí)的30.36%下降至17.86%， 兩組患者中、高危足下降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理對上海市郊區(qū)2 型糖尿病患者足部護(hù)理知識及行為的影響 有研究顯示，上海市郊區(qū)2 型糖尿病患者足部護(hù)理知識處于中等水平，足部護(hù)理行為水平相對較低者占50.9%［12］。 患者足部護(hù)理知識得分與其足部護(hù)理行為水平具有一定的相關(guān)性［13］。 本研究將糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理的健康教育模式與常規(guī)教育進(jìn)行比較， 觀察組患者的足部護(hù)理知識在隨訪半年及1 年后均高于對照組患者（P＜0.05）；而在足部護(hù)理行為方面，教育后、隨訪半年及1 年后，觀察組患者的得分均高于對照組患者（P＜0.05）；足部護(hù)理知識及行為水平在組別與各時(shí)間點(diǎn)的交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 可見，健康教育分級管理較常規(guī)健康教育能更有效地提高糖尿病患者的足部護(hù)理知識及行為水平，且隨著時(shí)間的延長其效果更佳。上海遠(yuǎn)郊社區(qū)的居民文化程度普遍較低， 本研究對象文化水平在初中及以下者占69.81%，大部分患者未意識到自己有發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)， 不理解足部護(hù)理的作用及重要性， 認(rèn)為自己的雙足沒有癥狀就無需常規(guī)檢查及護(hù)理；另有少部分患者雖然知道自己是高危足患者，但因以往的教育忽視了足部日常護(hù)理和保健行為，且授課形式單一，糖尿病教育缺乏針對性［14］，故而造成患者未真正掌握糖尿病足的預(yù)防措施。 而通過對患者進(jìn)行有目的、有重點(diǎn)、分階段的健康教育分級管理，可使健康教育更具有針對性［15］。本研究分級管理策略中，文化水平較低者采用掛圖、 觀看視頻等形象且直觀的形式進(jìn)行教育，而對于文化水平相對較高者采用PPT、看圖對話等形式， 教育過程中增加了患者的參與度；低、中危足患者通過觀看糖尿病足自我管理視頻、知識競賽或看圖對話， 而高危足患者由糖尿病?？谱o(hù)士向其示范并教會患者具體預(yù)防糖尿病足的操作方法。 上述措施較好地實(shí)現(xiàn)了針對性的分級管理， 并提升了糖尿病患者足部護(hù)理知識及行為水平。

表2 兩組患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識、足部護(hù)理行為得分的比較 （分，±s ）

表2 兩組患者干預(yù)前后足部護(hù)理知識、足部護(hù)理行為得分的比較 （分，±s ）

注：①F 時(shí)間＝299.773、P＜0.001，F(xiàn) 組間＝0.688、P＝0.409，F(xiàn) 交互＝8.699、P＜0.001；②F 時(shí)間＝104.967、P＜0.001，F(xiàn) 組間＝4.879、P＝0.029，F(xiàn) 交互＝39.837，P＜0.001

組別 例數(shù) 糖尿病足部護(hù)理行為②入組時(shí) 教育后 隨訪半年后 入組時(shí) 教育后 隨訪半年后 隨訪1 年后觀察組 56 15.57±4.14 22.27±2.84 22.95±2.12 22.55±2.18 43.95±7.62 55.43±9.38 55.00±9.50 53.98±9.88對照組 50 16.70±4.19 21.69±2.49 21.90±2.27 21.58±2.35 46.84±7.67 51.22±8.24 49.64±7.47 47.04±7.43 t 值 -1.393 1.440 2.445 2.212 -1.946 2.442 3.201 4.115 P 值 0.166 0.153 0.016 0.029 0.054 0.016 0.002 ＜0.001糖尿病足部護(hù)理知識①隨訪1 年后

表3 兩組患者干預(yù)前后雙側(cè)肢體ABI 的比較 （x±s ）

表4 兩組患者干預(yù)前后糖尿病足危險(xiǎn)等級的變化 [n（%）]

3.2 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理在上海市郊區(qū)2 型糖尿病患者預(yù)防糖尿病足病進(jìn)行性發(fā)展中的作用 袁平喬等［16］研究顯示，糖尿病患者高危足占36.10%。 本研究106 例研究對象入組時(shí)，糖尿病足危險(xiǎn)等級無危險(xiǎn)者8 例（7.55%）、低危者68 例（64.15%）、中危者28 例（26.42%）、高危者2 例（1.89%），中、高?；颊邤?shù)不容小覷。 患者對糖尿病足缺乏認(rèn)識和足部自我護(hù)理能力低下是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的主要原因［17］。本研究分級管理策略滿足了患者個(gè)體化的需求， 依據(jù)危險(xiǎn)等級進(jìn)行有針對性的分級健康教育，將中、高危人群作為重點(diǎn)管理對象，提高患者對危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，有效抑制了糖尿病足的進(jìn)行性發(fā)展和臨床不良后果的產(chǎn)生［18］。 在隨訪1 年后， 觀察組患者ABI 指數(shù)高于對照組 （P＜0.05）， 說明觀察組患者周圍血管病變情況得以改善。兩組患者在入組時(shí)、隨訪半年后、隨訪1 年后糖尿病足危險(xiǎn)等級構(gòu)成比未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但隨訪1 年后， 對照組2 例患者因發(fā)生糖尿病足予以了相應(yīng)治療，2 例患者由中危足轉(zhuǎn)為高危足，并接受了相應(yīng)的強(qiáng)化干預(yù)；而觀察組無患者新發(fā)生糖尿病足，中、高危足患者較入組時(shí)下降12.50%，且兩組患者中、高危足下降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 由此可見，糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理可降低糖尿病足發(fā)生率，促進(jìn)中、高危足轉(zhuǎn)為低危足。這一結(jié)論，在陸曄等［5］的研究中均得以證實(shí)。

4 小結(jié)

上海市郊區(qū)2 型糖尿病患者足部護(hù)理知識及行為現(xiàn)狀不容樂觀，對其進(jìn)行糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級管理，并盡早采取有針對性的干預(yù)措施， 可較好地提高糖尿病患者足部護(hù)理知識及行為水平， 改善患者周圍血管病變情況，降低糖尿病足的發(fā)生率，促進(jìn)糖尿病中、高危足轉(zhuǎn)為低危足。 本研究隨訪時(shí)間短、研究樣本局限，研究結(jié)論有待延長隨訪周期的大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)行佐證。