加速康復外科在腹腔鏡婦科手術中的應用

褚伯良　陳蕓　姚華琪　陳云燕　張曉興　周媛萍

[摘要] 目的 探討加速康復外科措施在行婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術的患者圍手術期中應用價值。 方法 選擇2018年5～10月在本院婦科非惡性腫瘤疾病住院行婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的患者116例，隨機分為觀察組和對照組兩組，每組58例。觀察組采用加速康復外科理念措施，對照組采用傳統(tǒng)方法進行圍手術期處理，比較兩組患者手術時間、麻醉時間、術后疼痛、術后惡心嘔吐、術后肛門排氣恢復時間、住院時間、住院費用以及手術并發(fā)癥。 結果 兩組患者手術時間、麻醉時間比較無明顯差異;觀察組術后疼痛、術后惡心嘔吐的發(fā)生及腹瀉、腹脹并發(fā)癥均少于對照組，術后肛門排氣時間早于對照組，住院時間以及住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 婦科非惡性腫瘤患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術采用加速康復外科措施進行圍手術期處理，有助于患者術后恢復，減輕患者術后疼痛，減少部分術后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用，同時安全、有效，值得在婦科腹腔鏡手術中進行推廣。

[關鍵詞] 加速康復外科;腹腔鏡;圍術期;微創(chuàng)手術

[中圖分類號] R713? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0069-04

Application of accelerated rehabilitation surgery in laparoscopic gynecological surgery

CHU Boliang1? ?CHEN Yun1? ?YAO Huaqi2? ?CHEN Yunyan1? ?ZHANG Xiaoxing1? ?ZHOU Yuanping1

1.Department of Gynecology， Huzhou Maternity & Child Heath Care Hospital， Huzhou 313000， China;2.Department of Anesthesiology， Huzhou Maternity & Child Heath Care Hospital， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of accelerated rehabilitation surgery in the perioperative period in the patients undergoing gynecological laparoscopic minimally invasive surgery. Methods 116 patients were selected who were hospitalized in the department of gynecology in our hospital due to non-malignant tumors and were given gynecological laparoscopic minimally invasive surgery from May to October 2018. They were randomly divided into two groups： those given the accelerated rehabilitation surgery measures were assigned to the observation group， and those given traditional methods were assigned to the control group. They were all given perioperative treatment. The operation time， anesthesia time， postoperative pain， postoperative nausea and vomiting， postoperative anal exhaust recovery time， length of hospital stay， hospitalization expenses， and surgical complications were compared between the two groups. Results The two groups of patients were compared： there was no significant difference in operation time and anesthesia time; postoperative pain， postoperative nausea and vomiting， and complications such as diarrhea and abdominal distension were lower in the observation group than in the control group. Postoperative anal exhaust time was earlier in the observation group than the control group. The length of stay and hospitalization expenses in the observation group were less than the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Accelerated rehabilitation surgery in the perioperative period for laparoscopic minimally invasive surgery for gynecological non-malignant tumors is helpful for postoperative recovery， reducing postoperative pain， reducing postoperative complications， shortening hospital stay， and reducing hospitalization expenses. At the same time， it is safe and effective， which is worthy of promotion in gynecological laparoscopic surgery.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Laparoscopy; Perioperative period; Minimally invasive surgery

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于1997年首次提出[1]，又稱快速康復外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS），即依據循證醫(yī)學證據，優(yōu)化圍手術期的處理，從而達到患者快速康復的目的。其主要通過術前診療團隊與患者良好的溝通進行優(yōu)化治療方案和術前準備、積極預防和減輕術中術后應激反應、術后疼痛的積極管理、術后早期的腸內營養(yǎng)及早期活動等一系列圍術期措施，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。近年來在我國婦科領域，ERAS理念已開始探索實踐，但總體上滯后于外科，尚處于起步階段[2]。本研究旨在了解ERAS理念在婦科非惡性腫瘤疾病腹腔鏡微創(chuàng)手術中的應用效果，以判定其是否在婦科手術領域中值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5～10月期間在我院婦科住院行腹腔鏡微創(chuàng)手術的患者116例，既往體健。經過醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：術前考慮惡性腫瘤，術中、術后病理提示惡性腫瘤者;合并嚴重糖尿病、心腦血管疾病、嚴重貧血等嚴重器官功能障礙者;重度營養(yǎng)不良者。將116例患者隨機分為觀察組和對照組，每組58例。觀察組采用加速康復外科理念措施，對照組采用傳統(tǒng)方法進行圍手術期處理，圍手術期管理及手術均由同一醫(yī)療小組醫(yī)師、護士及麻醉師實施。兩組手術Ⅰ類切口不使用抗生素，Ⅱ類切口術前半小時預防性應用抗生素。兩組患者年齡、體重指數、手術方式比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組? ①術前由主管醫(yī)師、護士及麻醉師將患者的疾病及診治方案向患者及其家屬做深入講解，充分知情同意，共同參與確定手術方案，做合理的術前心理輔導。②術前不備皮，術前6 h禁固體飲食，術前2 h禁清流質。手術2 h前飲用400 mL富含碳水化合物的清流質，不清潔灌腸。③術前預鎮(zhèn)痛，術中選用全身麻醉。④術中使用保溫毯保暖，盆腹腔沖洗液預先加熱至37℃。⑤術中在維持患者生命體征正常的情況下，控制性輸液。⑥術后局麻藥傷口浸潤聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCIA鎮(zhèn)痛。⑦不留置盆腹腔引流管，術后4～6 h拔除導尿管。⑧術后鼓勵早期進食進水、下床活動：術后4 h開始清流質飲食，肛門排氣后進食半流質，第2天進行正常飲食，術后6 h開始逐漸下床活動。⑨術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的預防：麻醉前地塞米松及術后5-HT3受體拮抗劑作為預防性用藥。

1.2.2 對照組? ①醫(yī)生確定手術方案，患者常規(guī)簽署手術知情同意書。②術前1 d行手術區(qū)域備皮，術日清晨清潔灌腸，術前12 h禁食，術前6 h禁飲。③采用全身麻醉。④手術室維持室溫23℃左右，室溫液體沖洗盆腹腔。⑤術中開放性持續(xù)輸液。⑥術后不常規(guī)鎮(zhèn)痛，必要時給予阿片類藥物止痛。⑦術后留置尿管24～48 h拔除，必要時留置腹腔引流管24～72 h拔除。⑧術后臥床，6～8 h后可適當床上翻身活動，術后48～72 h下床活動，首次肛門排氣后開始流質飲食，排氣后1 d改為半流食，逐漸過度為正常飲食。⑨無預防術后惡心嘔吐處理，有明顯癥狀時對癥處理。

1.3評價指標

記錄手術時間，麻醉時間，術后惡心嘔吐例數，術后腹瀉、腹脹，發(fā)熱等并發(fā)癥，術后疼痛情況，肛門排氣恢復時間，住院時間，住院費用。疼痛評價采用視覺模擬評分量表（VAS）。

1.4 出院標準

兩組患者執(zhí)行相同出院標準[3]：無需液體治療;恢復固體飲食;無明顯疼痛感;傷口愈合佳，無感染跡象;器官功能狀態(tài)良好;自由活動。達到以上要求給予出院。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后PONV的發(fā)生及腹瀉、腹脹、發(fā)熱的發(fā)生比較

觀察組有10例出現(xiàn)術后惡心嘔吐（PONV），明顯低于對照組的25例（18.52% vs. 43.86%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在術后2 h、6 h及12 h觀察組PONV的發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后24 h兩組的PONV發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。觀察組腹瀉、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而兩組術后發(fā)熱無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術后VAS評分比較

兩組術后VAS疼痛評分相比，術后2 h、6 h、12 h觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而術后24 h兩組VAS評分比較無明顯差異（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組麻醉時間、手術時間、排氣時間、住院時間及住院費用比較

兩組在麻醉時間和手術時間方面比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;觀察組在術后肛門排氣恢復時間早于對照組，住院時間短于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

在外科圍術期運用加速康復外科（ERAS）理念能提高疾病診治效果，減少手術疼痛及術后并發(fā)癥，加速患者康復、縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，減輕家庭及社會負擔，節(jié)約社會醫(yī)療資源。已在國內外眾多外科領域中廣泛應用，臨床上以在結直腸手術中應用ERAS理念最為成功[4，5]。本研究結果顯示，在婦科微創(chuàng)手術中也得到良好的效果。

研究發(fā)現(xiàn)術前備皮與否、術后發(fā)熱及傷口愈合均無明顯區(qū)別[6]，婦科Ⅱ類切口手術，推薦術前預防性應用廣譜抗菌藥物，可降低術后感染率[2]。本研究術后發(fā)熱兩組無差異，且兩組均無發(fā)生感染，支持術前不備皮的可行性。婦科手術涉及術前飲食和腸道準備，傳統(tǒng)觀念要求術前12 h禁食，6 h禁飲，術前行清潔灌腸，以減少術中可能的反流誤吸，但循證醫(yī)學證據不足，同時增加患者的不適，甚至出現(xiàn)脫水、電解質紊亂的并發(fā)癥。術前長時間禁食、禁水也會增加胰島素抵抗風險，胰島素抵抗可引起高血糖，降低免疫，也是術后感染的危險因素。而ERAS理念術前推遲禁食時間段，減輕長時間禁食導致的蛋白質消耗，不增加胃內容物，降低胃液pH值，不增加并發(fā)癥[7，8]，術前口服碳水化合物可減少患者焦慮情緒、減少術后患者蛋白質分解和胰島素抵抗。除了放寬禁食時間，還建議患者手術前2～3 h口服富含碳水化合物的液體，不做術前灌腸[9，10]。本研究證實了術前縮短禁食禁飲時間、不灌腸沒有增加并發(fā)癥。

中國的指南建議根據不同患者不同手術來個性化選擇麻醉方式，基于腹腔鏡手術的微創(chuàng)特征，全憑靜脈麻醉可有效抑制手術創(chuàng)傷的應激反應[11]，本研究中的患者均施行腹腔鏡微創(chuàng)手術，故術中的麻醉方式選擇全身麻醉;同時進行術中全身麻醉深度的監(jiān)測，避免麻醉過深或麻醉過淺。術后積極鎮(zhèn)痛管理，減少阿片類藥物用量，能減少呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，降低靜脈血栓性疾病發(fā)生風險，促進胃腸道功能恢復[12]。術后可局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCIA，減少術后疼痛。有多項研究顯示，腹部手術中避免低體溫可降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率[13，14]，降低出血和輸血需求[15]，改善免疫功能，縮短全身麻醉后蘇醒時間[16]。在術中注意保持適宜的室內溫度，使用保溫毯、溫水沖洗盆腹腔等措施使患者體溫不低于36℃，以減輕患者圍手術期的應激反應。本研究中兩組患者麻醉時間相比，觀察組麻醉時間短于對照組，但統(tǒng)計學上無明顯差異，可能是本研究樣本量不夠，需要更大的樣本量研究比較是否存在差異。術后PONV是婦科腔鏡手術最常見的并發(fā)癥，PONV是患者不滿意和延遲出院的首要原因[17]。共識推薦使用兩種止吐藥以減少PONV，5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復合小劑量地塞米松[11]。同時圍術期的限制性輸液、不留置腹腔引流管、盡早拔除尿管等措施可減少術后臥床時間，有利于早期活動，減少腸梗阻及血栓性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用麻醉前靜脈使用地塞米松，術畢使用5-HT3 受體阻滯劑的方案，明顯減少了PONV 的發(fā)生，使患者術后得以快速恢復。

手術對于患者身體和心理的雙重創(chuàng)傷，科學改進圍手術期準備聯(lián)合微創(chuàng)技術能減輕術后應激反應、加快恢復[18]。而ERAS理念優(yōu)化了圍術期的處理措施，減少患者對圍術期處理及手術應激反應，從而達到快速康復的目的，其主要包括充分的手術前宣教，避免不需要的術前腸道準備，術中維持液體平衡、體溫、微創(chuàng)手術、滿意鎮(zhèn)痛、早進食促腸功能恢復、早期活動預防靜脈血栓等一系列圍術期措施[19]。在本研究中ERAS理念的應用減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，加快了患者術后的康復，縮短了住院時間，同時降低了住院費用，故值得在婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術中推廣應用。但ERAS并不是新技術，而是全新的理念[20]，因此需要一定的時間，通過醫(yī)護人員向患者及家屬正確宣教，使患者及家屬能夠更好的接受新的理念，促成患者術后快速康復。

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（收稿日期：2019-06-27）