COVID-19疑似病例合并肝母細胞瘤多學(xué)科臨床討論

目前新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情依然嚴(yán)峻，全球病確診病例數(shù)日益增長［1］。雖然有證據(jù)表明多數(shù)COVID-19患兒臨床癥狀較成人輕，重癥及危重癥病例相對成人少，但危重患兒救治難度亦較大［2］。成人中有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者危重癥的發(fā)生率及死亡率較高［3］，因此須警惕有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患兒的潛在死亡風(fēng)險。肝母細胞瘤（hepatoblastoma，HB）是常見兒童惡性實體腫瘤，其惡性程度較高，若未及時規(guī)范的治療，臨床進展極快。而嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染則可能將肝母細胞瘤的診治復(fù)雜化?，F(xiàn)介紹2020年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的1例COVID-19疑似病例合并HB的多學(xué)科協(xié)作體系（multidisciplinary team，MDT）診治過程，供兒科臨床工作者參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患兒女性，3歲6個月，因反復(fù)發(fā)熱6天，發(fā)現(xiàn)肝占位4天于2020年2月收入浙江大學(xué)兒童醫(yī)院，入院前患兒在湖北省襄陽市居住。發(fā)熱，體溫波動37.5～38.8℃，伴有腹脹、胃納減少，無咳嗽，無氣促，無嘔吐、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。體檢：T 38.3℃，P1 25次/分，R 34次/分，BP 106/56 mmHg，神志清，精神可，皮膚黏膜略蒼白，咽部充血，胸骨無壓痛，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心音中等，心律齊，心率125次/分，腹部膨隆，右上腹包塊可及，質(zhì)地中偏硬，邊界不清，脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性，全身皮膚無皮疹。外院腹部+胸部CT檢查顯示：肝臟巨大占位性病變?；純喝朐汉蟮?、2、7、14天檢測咽拭子、大小便SARS-CoV-2核酸均陰性；第1、7、14天SARS-CoV-2 病毒抗體陰性；2020年2月24日血常規(guī)顯示：WBC為12.52×109/L，N為6.79×109/L，L為4.64×109/L，Hb為71g/L，PLT為375×109/L；CRP為112.6 mg/L，第13天復(fù)查CRP為37.51 mg/L；化療后第1天血小板106×109/L，第2天降至37×109/L，行骨髓涂片未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。予重組人血小板生成素治療2天后血小板開始上升，住院第13天復(fù)查PLT為358×109/L；腫瘤標(biāo)記物：AFP為173 151 ng/mL，神經(jīng)元特異烯純化酶65.41 ng/mL；血氣、電解質(zhì)、肝、腎功能及心肌酶譜無異常；本院行CT（胸部平掃+腹部增強）顯示：肝右葉巨大占位性病變（圖1），肝臟強化不均勻，下腔靜脈受壓推移，門脈周圍積液，腹腔、盆腔、雙側(cè)胸腔（右側(cè)為主）積液，右肺上葉磨玻璃影（圖2）；超聲：肝臟巨大占位，雙側(cè)胸腔、腹腔積液，心臟結(jié)構(gòu)正常。入院第13天復(fù)查B超：未見胸腔及腹腔積液，肝臟巨大包塊同前。

1.2 治療方案

化療方案：C5V方案：順鉑（CDDP），第1天；5-氟脲嘧啶（5-FU），第2天；長春新堿（VCR），第2天。其他治療：重組人血小板生成素升血小板；頭孢噻肟抗感染7天；復(fù)合輔酶保護心?。慌谅逯Z司瓊止吐；碳酸氫鈉堿化尿液及靜脈補液。

2 結(jié)果

患兒化療第2天出現(xiàn)血小板顯著降低，經(jīng)上述治療后血小板逐步上升，化療后第8天血小板升至正常范圍。入院第13天血常規(guī)：WBC 4.51×109/L，N 1.26×109/L，L 2.53×109/L，Hb 76 g/L，PLT 358×109/L；CRP 37.51 mg/L。復(fù)查B超：未見胸腔及腹腔積液，肝臟巨大包塊同前；多次咽拭子、大小便SARS-CoV-2 核酸及病毒抗體檢測均陰性，排除SARS-CoV-2感染。共隔離治療14天，住院1周后患兒體溫恢復(fù)正常，精神胃納轉(zhuǎn)好，生命體征平穩(wěn)，各項指標(biāo)恢復(fù)良好，予出院并解除隔離，按計劃進行后續(xù)治療。

圖1 腹部增強CT（右肝葉巨大占位）

圖2 肺部高分辨CT（右肺上葉少許磨玻璃影，箭頭示病變部位）

3 討論

COVID-19診治專家組（感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科）：對于COVID-19 的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［3］。本例患兒來自湖北省襄陽市，有發(fā)熱，肺部CT提示右上肺磨玻璃影，符合方案中流行病學(xué)史第1條及臨床表現(xiàn)的第1、2條，故診斷為COVID-19 疑似病例?？v觀疫情，兒童COVID-19 的臨床表現(xiàn)往往不典型，多以輕癥或無癥狀感染為主［4-5］，血常規(guī)中白細胞及淋巴細胞大多正常［6］，因此對于有流行病學(xué)史的患兒應(yīng)行全面的排查。

目前SARS-CoV-2 核酸檢測仍然為確診COVID-19 的主要手段，但由于患兒在取樣過程多不配合，核酸假陰性更高。隨著研究的不斷深入，病毒血清學(xué)檢測逐漸成為重要的補充手段，發(fā)病3～5 天抗體可出現(xiàn)。但兒童尤其是嬰兒，由于其自身免疫特點，產(chǎn)生抗體的能力較正常成年人相對較弱，因此在對患兒進行檢測時需要根據(jù)年齡以及基礎(chǔ)疾病來評估，可能需要多次檢測。兒童SARS-CoV-2感染的肺炎CT表現(xiàn)多樣性，磨玻璃影不如成人典型，早期胸腔積液少見［7-8］，大多數(shù)患兒臨床癥狀輕，肺部病灶較少，往往診斷難度較大，需要對其肺部影像學(xué)表現(xiàn)慎重評估。結(jié)合本例患兒臨床特點及病毒性監(jiān)測結(jié)果，其胸部CT“胸腔積液及右上肺少許磨玻璃影”考慮為巨大瘤體擠壓導(dǎo)致血液及淋巴回流障礙所致，最終排除SARS-CoV-2感染。

因巨大腫瘤消耗，本例患兒營養(yǎng)狀況欠佳，血CRP 明顯升高，存在細菌感染的可能性大，但在不明確是否存在SARS-CoV-2感染的情況下，為了防止病毒擴散，可暫不行血、痰及大小便培養(yǎng)等檢測。患兒病程中無頭痛、嘔吐，無尿頻尿痛，無腹瀉等表現(xiàn)，體檢見咽部充血，因此首先考慮為上呼吸道感染，給予廣譜抗生素控制感染。同時需嚴(yán)密監(jiān)測化療后繼發(fā)感染情況。

實體腫瘤MDT 組（包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、超聲科、病理科及介入治療組）：影像學(xué)檢查在實體腫瘤的診斷中意義重大。腹部增強CT除了可以觀察腫塊的來源、密度以及強化方式是否符合典型的肝母細胞瘤外，還能觀察門靜脈、腔靜脈等是否有瘤栓累及，判斷腫瘤侵犯的肝段，是治療前分期（PRETEXT 分期）以及危險度分組的基本依據(jù)［9-11］。胸部平掃在觀察是否存在肺部感染的同時，還能判斷是否有胸部轉(zhuǎn)移病灶，也是臨床分期和危險度分組的重要指標(biāo)。超聲檢查可初步判斷腫瘤性質(zhì)，評估肝臟主要血管的受累情況［12］。此外，AFP水平升高為HB 重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，大多數(shù)HB 患者AFP 水平異常升高［9］。根據(jù)患兒臨床癥狀表現(xiàn)、AFP異常增高及典型的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床診斷符合HB；肝臟關(guān)鍵血管無腫瘤侵犯，肺內(nèi)無明確轉(zhuǎn)移病灶，臨床危險度分組為低危組。在活檢存在極大風(fēng)險時，根據(jù)中國抗癌協(xié)會小兒專業(yè)委員會推薦的診療專家共識建議，暫不行腫瘤活檢，可根據(jù)臨床診斷制定治療方案［10］。同時，盡量減少手術(shù)和有創(chuàng)操作，避免醫(yī)療人員與患兒的接觸和暴露，降低病毒傳播風(fēng)險。

化療是兒童惡性實體腫瘤重要治療手段之一，但化療有客觀存在的風(fēng)險和并發(fā)癥。而在化療后導(dǎo)致免疫紊亂的基礎(chǔ)上，若存在SARS-CoV-2感染可能更容易進展成為重癥病例。疫情期間避免超大劑量化療方案的應(yīng)用，盡量減少易誘發(fā)重度骨髓抑制的化療方案應(yīng)用，以降低發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的風(fēng)險［13］。治療過程中發(fā)生嚴(yán)重粒細胞減少或缺乏的患兒，可使用長效粒細胞刺激因子［14］；出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減低的患兒，可使用重組人血小板生成素，血小板＜20×109/L時輸注血小板；血紅蛋白＜60 g/L以下必須輸注懸浮紅細胞［9］。必要時也可以考慮適當(dāng)減低化療劑量，以保障特殊時期患兒的安全［13］。此外需密切監(jiān)護可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，如消化道及泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)、心肌損害、肝功能損害、繼發(fā)感染等。本例患兒采用C5V 方案相對比較緩和，MDT 討論后認為適合患兒目前狀況?；純菏状位熃Y(jié)束并完成隔離后可收入腫瘤科病房繼續(xù)行3周化療方案。

隔離病房：患兒由救護車接至隔離病房，進行單人隔離，由1名身體健康的家長陪護。為減少隔離期人員在院內(nèi)的病毒傳播風(fēng)險，所有出入院手續(xù)可線上完成。進入隔離病房所有工作人員的防護措施嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》［15］執(zhí)行。盡可能利用遠程會診、視頻及語音等形式及時聯(lián)絡(luò)相關(guān)科室，共同制定應(yīng)急方案，從而減少醫(yī)護人員進入隔離病房與患兒直接接觸。本例患兒的多次MDT討論、病情告知、化療知情同意等均利用遠程視頻完成，不但降低了感染擴散風(fēng)險，也減少了防護物資的消耗。此外，入院后需首先行病毒相關(guān)檢測明確感染情況，以降低醫(yī)務(wù)人員在之后的診療活動中受感染風(fēng)險。血氣機、心電圖機、普通X 線及超聲設(shè)備已在本院隔離病房配備，除超聲外其他均由隔離病房醫(yī)生在培訓(xùn)后使用，心電圖及放射科醫(yī)生電腦讀片提供報告。對疑似患兒進行其他必要的實驗室、CT檢查時，人員防護及設(shè)備消毒嚴(yán)格參照相關(guān)管理條例執(zhí)行［16-17］。陪護家長必須身體健康，入院前未接觸除患兒外其他的疑似或確新冠狀肺炎患者，陪護期間不得外出，并進行每日體溫監(jiān)測及定期病毒檢測。

綜上所述，疫情期間對于來源于疫情高發(fā)地的特殊疾病患兒的救治需要多個科室共同參與，相互配合完成，根據(jù)病情及疫情防控要求為患兒制定個體化診治方案。為了防止院內(nèi)病毒擴散，診治過程的各個環(huán)節(jié)均需要提前制定預(yù)案，根據(jù)風(fēng)險等級進行安全防護，在救治患兒的同時避免醫(yī)務(wù)人員感染。