經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除術(shù)的臨床研究

孫 科，葉 亮，周 勇，周振華，劉細(xì)平，李志東，徐紹忠

(株洲市中心醫(yī)院普外一科，湖南 株洲，412000)

近年甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，患者對美容的要求亦提高，術(shù)中盡量避免或隱藏手術(shù)切口。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[1]“微創(chuàng)、無瘢痕”理念提出后，經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展迅速，這是創(chuàng)新性實(shí)踐，操作路徑短，皮下分離損傷更小，體表皮膚無瘢痕[2]，美容效果更優(yōu)[3]，成為熱點(diǎn)。為探討整塊切除原則下的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡甲狀腺癌根治術(shù)，2019年3月至2019年12月我科為10例甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除術(shù)，臨床療效良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2019年12月在株洲市中心醫(yī)院普外一科就診的10例甲狀腺癌患者，男1例，女9例；23～45歲，平均(33.9±10.2)歲。腫瘤限于一側(cè)甲狀腺腺葉，其中右側(cè)8例，左側(cè)2例；腫瘤直徑0.8～1.0 cm；超聲檢查腫瘤分類TI-RADS 5級(jí)，腫瘤均位于中下極，未侵犯甲狀腺包膜，不靠近喉返神經(jīng)入喉處，中央?yún)^(qū)及頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前均行穿刺病檢，診斷甲狀腺乳頭狀癌；喉鏡檢查聲帶無麻痹；甲狀腺功能檢查正常；頸部增強(qiáng)CT示無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺微小乳頭狀癌，影像學(xué)檢查無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無頸側(cè)區(qū)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無甲亢及炎性疾?。挥休^強(qiáng)的美容需求，下頜扁平，無口腔畸形、感染等；能耐受手術(shù)及全麻；無頸部手術(shù)、放射、消融史。納入標(biāo)準(zhǔn)符合《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)(2018版)》[4]中的適應(yīng)證與禁忌證。簽署手術(shù)同意書，通過本院倫理委員會(huì)審核，均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d采用康復(fù)新液漱口，術(shù)前30 min使用抗生素?；颊呷⊙雠P位，頸部稍過伸，經(jīng)鼻氣管插管全麻，眼睛閉合貼膜保護(hù)，絡(luò)合碘液消毒并用生理鹽水沖洗口腔及口腔前庭部位3遍。術(shù)者立于頭端，扶鏡手立于術(shù)者右側(cè)。于下唇系帶前方離牙齦根部約5 mm處做長約5 cm弧形切口，兩側(cè)至第一前磨牙根部水平，取中間段切口斜行向深部游離至下頜骨下緣做觀察孔。注入含有腎上腺素、羅哌卡因的膨脹液，置入皮下剝離棒向胸骨及兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向鈍性分離后，置入30°腔鏡，注入CO2氣體，壓力<8 mmHg。解剖頦神經(jīng)，于神經(jīng)外側(cè)腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar作操作孔。在頸闊肌深面游離，下至胸骨上窩，外至胸鎖乳突肌。切開頸白線，分離舌骨下肌群后間隙，經(jīng)皮縫線牽引舌骨下肌群。超聲刀靠健側(cè)離斷峽部，顯露氣管，提起甲狀腺，經(jīng)氣管前間隙向外側(cè)分離并切斷部分Berry韌帶。分離環(huán)甲間隙，游離甲狀腺上極內(nèi)側(cè)，超聲刀凝閉甲狀腺上極血管前支，原位保護(hù)上甲狀旁腺。分離甲狀腺上極外側(cè)椎前筋膜前的咽后間隙，沿頸血管鞘邊緣離斷上極外側(cè)淋巴組織，將甲狀腺及上極淋巴組織向內(nèi)側(cè)牽引，在甲狀軟骨下緣、Berry韌帶外側(cè)貼甲狀腺背側(cè)分離顯露喉返神經(jīng)入喉處。再由上向下游離，前方經(jīng)舌骨下間隙游離至頸血管鞘，后方經(jīng)咽后間隙游離至血管鞘，沿血管鞘離斷淋巴組織及甲狀腺血管。將淋巴組織向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，游離甲狀腺背側(cè)至氣管食管溝平面，全程顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。在喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)離斷Berry韌帶，完整游離甲狀腺，繼續(xù)向下清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)至胸腺上緣并離斷，期間發(fā)現(xiàn)并保護(hù)下旁腺。置入標(biāo)本袋經(jīng)觀察孔取出，沖洗術(shù)野，檢查無出血，留置輸液管一端于甲狀腺窩，另一端經(jīng)皮膚戳孔引出。甲狀旁腺移植：臺(tái)上檢查標(biāo)本，將可疑甲狀旁腺切小部分快速病檢，病檢證實(shí)后剩余部分移植至前臂肱橈肌內(nèi)。本組6例發(fā)現(xiàn)并證實(shí)甲狀旁腺，予以移植。見圖1～圖10。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素48 h，無明顯引流液后拔除；術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，此后逐步恢復(fù)至正常飲食；根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]建議，術(shù)后口服左甲狀腺素片。

1.4 觀察指標(biāo) 收集術(shù)后病檢、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移資料。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分(術(shù)后第1天)及美容滿意度評分(術(shù)后1個(gè)月)。術(shù)后第1天、第3天、第1個(gè)月復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣，每月復(fù)查甲狀腺功能三項(xiàng)，調(diào)整左甲狀腺素片劑量。術(shù)后第1天疼痛評分采用數(shù)字等級(jí)評分(0：無痛；4分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍)。美容滿意度評分采用視覺模擬評分法(在紙上畫10 cm長直線，分值為0～10分，患者目測后根據(jù)自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點(diǎn)，分值越高表示患者越滿意)。

2 結(jié) 果

病例均成功完成經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除術(shù)，快速病檢及常規(guī)病檢診斷甲狀腺微小乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：2例有2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余6例無轉(zhuǎn)移。手術(shù)時(shí)間平均(120.4±26.5)min，出血量(15.6±6.5)mL，術(shù)后平均住院(4.5±1.5)d，引流量(35.3±16.2)mL，拔管時(shí)間平均(1.8±0.6)d。術(shù)后第1天、第3天、第1個(gè)月復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣均正常。術(shù)后無下頜及下唇麻木，口腔切口感染,血腫積液,聲音嘶啞,飲水嗆咳,低鈣血癥,抽搐等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天疼痛評分為(3.2±0.8)分，術(shù)后1個(gè)月美容滿意度評分為(9.4±0.4)分。

3 討 論

甲狀腺癌發(fā)病呈全球化激增，尤其微小乳頭狀癌迅速增加，指南與共識(shí)[5-6]建議，分化型甲狀腺癌及微小乳頭狀癌根治術(shù)中行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。甲狀腺癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)有效保護(hù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺，推薦精細(xì)化膜解剖法，將甲狀腺切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃分塊進(jìn)行。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者[7-9]提出符合腫瘤學(xué)整塊切除的甲狀腺癌根治術(shù)，并完成了開放與經(jīng)胸前入路的甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除術(shù)，認(rèn)為清掃更徹底，降低了遠(yuǎn)期腫瘤轉(zhuǎn)移率，更符合無瘤原則。經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的新階段，文獻(xiàn)報(bào)道其安全、可行[10-11]，與其他方法無差異[12]。為探討經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下甲狀腺癌整塊切除術(shù)，本文就經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除術(shù)作一分析。

理想的腫瘤學(xué)整塊切除術(shù)式是術(shù)中直接將甲狀腺聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除，術(shù)前腫瘤性質(zhì)未明確者，術(shù)中先切除腫瘤快速病檢明確診斷后再行整塊切除，增加了腺體切割、腫瘤擠壓、非間隙分離等操作，因此強(qiáng)調(diào)術(shù)前腫瘤精準(zhǔn)診斷。目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查已成為術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感性與特異性最高的方法，黃萬澤等[13]認(rèn)為，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查鑒別良惡性具有較高準(zhǔn)確度，基本可替代診斷性手術(shù)。本組病例術(shù)前精準(zhǔn)診斷，使整塊切除有章可循，省去切除腫瘤快速病檢環(huán)節(jié)，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度。

實(shí)施整塊切除術(shù)，正確進(jìn)入以筋膜為導(dǎo)向的解剖間隙非常重要，理想的途徑是經(jīng)口腔前庭切口切開后，于下頜骨前分離至下頜緣處進(jìn)入頸闊肌深面，廣泛游離頸闊肌深面間隙，切開白線進(jìn)入甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)周圍間隙，這樣能在最短距離進(jìn)入間隙，減少在非間隙中的操作。甲狀腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)周圍有環(huán)甲間隙、咽后間隙、舌骨下肌群后間隙、氣管前間隙包繞，結(jié)構(gòu)疏松，實(shí)施整塊切除的關(guān)鍵是在這些間隙中分離。本組病例術(shù)中沿舌骨下肌群后間隙游離至頸血管鞘，即將甲狀腺與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)表面完整顯露；在峽部離斷甲狀腺后進(jìn)入氣管前間隙，相當(dāng)于將甲狀腺葉中下極內(nèi)側(cè)后方游離；從環(huán)甲間隙游離甲狀腺上極內(nèi)側(cè)后方，離斷上極血管后進(jìn)入外側(cè)的咽后間隙，相當(dāng)于完整游離了甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)上1/3部分的后方，且循間隙分離不易損傷喉上神經(jīng)；舌骨下肌群后間隙與咽后間隙構(gòu)成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的前后平面，循此兩間隙分離確保前后層面完整；頸血管鞘為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)外側(cè)邊界，沿頸血管鞘離斷淋巴脂肪組織，確保了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)外切緣；從咽后間隙向甲狀腺內(nèi)側(cè)分離進(jìn)入氣管食管后，再跨過喉返神經(jīng)進(jìn)入氣管前間隙，即可將甲狀腺中下部分后方完整游離。經(jīng)口手術(shù)的優(yōu)勢在于從上向下的方向易于清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[14]，可較為輕松地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)至胸腺上緣后離斷，即完成了甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的整塊切除，手術(shù)過程均在間隙中操作完成，切除徹底，對容易遺漏的甲狀腺上極外側(cè)、喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)也可徹底清掃，確保標(biāo)本完整性，更加符合無瘤原則。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)有效保護(hù)。經(jīng)口前庭入路術(shù)中采用由上向下的方向顯露喉返神經(jīng)，包括入喉處及神經(jīng)全程的顯露，筆者體會(huì)：(1)離斷峽部后，經(jīng)氣管前間隙向外側(cè)分離至Berry韌帶，由于喉返神經(jīng)入喉處在韌帶外側(cè)的甲狀軟骨下緣，直接離斷Berry韌帶顯露喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)大，因此僅離斷部分Berry韌帶并顯露甲狀軟骨下緣水平，即可推測喉返神經(jīng)入喉的平面。(2)游離甲狀腺上極及外側(cè)淋巴組織后翻向內(nèi)側(cè)，此時(shí)環(huán)甲間隙外側(cè)至頸血管鞘的組織全部翻轉(zhuǎn)，空間增大，再貼Berry韌帶外側(cè)甲狀腺背側(cè)細(xì)致分離，在甲狀軟骨下緣即可顯露喉返神經(jīng)入喉處。(3)將中央?yún)^(qū)淋巴組織及甲狀腺向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，在甲狀腺背側(cè)分離顯露氣管食管后，容易顯露喉返神經(jīng)全程。通過以上細(xì)致操作，本組喉返神經(jīng)均全程顯露并保護(hù)，未發(fā)生聲音嘶啞。

整塊切除術(shù)中同樣能有效保護(hù)甲狀旁腺。上甲狀旁腺位置相對固定，離斷甲狀腺上極、上血管前支后，保護(hù)好上血管后支，只要仔細(xì)鑒別，上甲狀旁腺可獲得血供良好的原位保護(hù)，再爭取保護(hù)下甲狀旁腺，因此下甲狀旁腺保護(hù)是重點(diǎn)。下甲狀旁腺位置變異大，趙文新等[15]認(rèn)為胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺原位保護(hù)，其他類型進(jìn)行移植。指南[16]認(rèn)同移植下位甲狀旁腺能減少術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，增加清掃的徹底性，降低淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。整塊切除術(shù)中游離咽后間隙、舌骨下肌群后間隙，如下旁腺及血供在兩間隙中顯露，則可保護(hù)下旁腺及血供；如不能在兩間隙顯露，則下旁腺就隨甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除，在標(biāo)本中找到后移植。整塊切除術(shù)中上旁腺原位保護(hù)、下旁腺移植情況是滿意的，由于本文納入未侵犯包膜的甲狀腺乳頭狀微小癌僅行一側(cè)腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)，對側(cè)甲狀旁腺未干擾，術(shù)后甲狀旁腺素正常不能有效評價(jià)甲狀旁腺保護(hù)情況，未來開展雙側(cè)整塊切除研究可更好地評估整塊切除對甲狀旁腺功能的影響。

經(jīng)口前庭入路兩側(cè)操作孔為第一前磨牙根部水平5 mm處，在解剖[17]上可避開頦神經(jīng)，且保障Trocar間距，便于操作。peng等[18]主張大切口頦神經(jīng)顯露法，有學(xué)者[19]支持，筆者亦認(rèn)同，本組病例均顯露頦神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)難度不大，術(shù)后無下頜區(qū)或下唇麻木，體現(xiàn)了顯露神經(jīng)后對保護(hù)神經(jīng)方面的優(yōu)勢。可吸收線縫合口腔前庭切口，自行脫落后切口可完全愈合平復(fù)[20]。術(shù)中是否留置引流管及引流管引出部位，不同術(shù)者有不同的經(jīng)驗(yàn)[21-22]。本組術(shù)中留置引流管并經(jīng)頸部切口引出，保持引流通暢，結(jié)合使用抗生素，未并發(fā)血腫、感染，拔除后頸部疤痕小，不影響美容效果，患者滿意度高。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除術(shù)，經(jīng)自然腔道腔鏡下循間隙游離，可完成整塊切除，符合無瘤原則；且能有效保護(hù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺，美容效果滿意。針對腫瘤較大的甲狀腺癌及雙側(cè)甲狀腺癌患者是否適宜行經(jīng)口前庭腔鏡下整塊切除尚待進(jìn)一步研究。