個體化風(fēng)險管理在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

鄧維娜，曾 萍

(重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院，重慶，401221)

甲狀腺腫瘤是臨床常見疾病，發(fā)病率逐年升高，尤其女性，位于女性頸部腫瘤的首位。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，頸部會留下難看的“自殺式瘢痕”，給患者帶來困擾，造成很大的心理負(fù)擔(dān)。腔鏡甲狀腺手術(shù)因具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點，達(dá)到了醫(yī)療美容兩兼顧的效果，在臨床得到推廣。但腔鏡甲狀腺手術(shù)因在全麻下進行，且手術(shù)部位特殊，加之患者不同的身體素質(zhì)及基礎(chǔ)疾病術(shù)后可出現(xiàn)窒息、出血、抽搐等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。護理風(fēng)險管理以預(yù)防為主，具有科學(xué)性與時效性，是在護理實施過程中強調(diào)實施者安全意識，對可能發(fā)生的風(fēng)險進行識別、防范，為患者提供更加安全優(yōu)質(zhì)的護理。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中針對患者個體有效規(guī)避風(fēng)險十分重要。本研究中58例腔鏡甲狀腺手術(shù)患者均采用個體化風(fēng)險管理護理，效果滿意。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

選擇2018年1月至2019年1月我院收治的58例腔鏡甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象，其中男12例，女46例；32～68歲，平均(41.2±2.6)歲。有高血壓史6例，吸煙史7例，曾患肺結(jié)核史1例。采用全麻，護理人員對患者實施個體化風(fēng)險管理后，58例患者均安全度過圍手術(shù)期，護理風(fēng)險事件發(fā)生率顯著下降，滿意度上升?；颊呔桨渤鲈?。

2 風(fēng)險管理措施

2.1 組織管理 成立風(fēng)險管理小組，護士長任組長，各責(zé)任護士為組員，對患者年齡、文化、性格特征、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前各項輔助檢查結(jié)果等進行分析評估，將年齡>60歲，高中以下文化，性格敏感多疑，合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，肺部疾患或吸煙史，出凝血、甲狀腺功能等檢查異常者列為高風(fēng)險患者，對患者現(xiàn)存的、潛在的手術(shù)前后的風(fēng)險因素進行梳理排列，并擬出對應(yīng)措施；責(zé)任護士集中培訓(xùn)與教育，以提高安全意識，增強責(zé)任心，使其熟練掌握腔鏡甲狀腺手術(shù)的護理流程與個體化風(fēng)險的防范應(yīng)對措施。

2.2 術(shù)前風(fēng)險管理

2.2.1 心理護理 患者對腔鏡甲狀腺手術(shù)了解甚少，擔(dān)心腔鏡手術(shù)的安全性、有效性及高額費用，因此術(shù)前焦慮、恐懼與不安心理反應(yīng)較傳統(tǒng)手術(shù)更為突出[1]?；颊卟涣嫉男睦響?yīng)激會擾亂內(nèi)分泌，影響手術(shù)效果。傾聽患者顧慮，耐心講解腔鏡的優(yōu)點，簡單介紹手術(shù)過程，請病房手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，使其了解腔鏡甲狀腺手術(shù)的相關(guān)知識并主動配合，增強對醫(yī)護的信任及手術(shù)成功的信心。

2.2.2 體位鍛煉 因甲狀腺手術(shù)部位血運豐富、手術(shù)操作范圍狹小，患者需取頸過伸仰臥位，以利充分暴露術(shù)野。這種“頸過伸仰臥位”有導(dǎo)致患者發(fā)生甲狀腺手術(shù)頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的風(fēng)險，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等不適癥狀，有時會伴有頸枕部放射痛等，對患者的生理及心理造成嚴(yán)重影響。護士術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者鍛煉，采用口頭講解+動作示范：肩背部用軟枕墊高，頭去枕后仰，頸放松，盡可能使頜下、氣管、胸骨處于同一水平線，每天鍛煉3～4次，根據(jù)個體耐受從10 min開始循序漸進累加時間，至堅持1.5～2.0 h及順利配合手術(shù)。

2.2.3 一般護理 針對高血壓患者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制血壓。高血壓患者有術(shù)后切口出血的風(fēng)險，本組中有高血壓史的患者，術(shù)前控制血壓值<150/90 mmHg；有吸煙史的患者，嚴(yán)格戒煙一周，術(shù)后咳嗽由于頸部劇烈顫動，可能增加出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]，向患者講解有效咳嗽及深呼吸的重要性，指導(dǎo)并示范技巧：先深吸氣兩次，用手掌呈V字形保護頸部輕輕將痰咳至咽喉部咯出。

2.2.4 飲食及睡眠指導(dǎo) 術(shù)前晚指導(dǎo)患者進食半流質(zhì)食物，術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。關(guān)注夜間睡眠，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。

2.2.5 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前晚囑患者洗澡，術(shù)日晨徹底去除手術(shù)部位的毛發(fā)與污垢，皮膚準(zhǔn)備范圍：上至下嘴唇，下至臍水平，左右超過腋中線，對體毛濃密者，先用脫毛膏除去毛發(fā)，再用蘸肥皂水的紗布仔細(xì)清潔局部。

2.3 術(shù)后風(fēng)險管理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護理 床旁準(zhǔn)備氣管切開包、吸引器、氧氣，并確保搶救物品功能完好。常規(guī)使用心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測生命體征，6 h后可2 h監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)異常立刻報告醫(yī)生。

2.3.2 呼吸困難、窒息的風(fēng)險管理 患者麻醉清醒后取半臥位，床頭抬高30度，以利呼吸。了解患者手術(shù)過程，對于麻醉過程中反復(fù)插管的患者，警惕氣管水腫的發(fā)生；甲狀腺腫瘤>3 cm的患者，需重視氣管塌陷的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)患者有進行性加重的吸氣性呼吸困難、煩躁不安、頭部出汗等癥狀，立即通知醫(yī)生協(xié)助做好氣管插管或切開準(zhǔn)備。有肺部疾病史、吸煙史的患者，因有痰液窒息的風(fēng)險，霧化稀釋痰液，鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸痰。吞咽困難、飲水嗆咳嘔吐的患者，做好解釋溝通，遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及止吐藥。指導(dǎo)患者術(shù)后12 h開始進食，進食時取低頭吞咽動作，第一次飲少量白開水，逐漸從流質(zhì)過度至軟食，飲食以清淡溫?zé)釣橐?。發(fā)生不適時，鼓勵患者說出感受；因病情不能表達(dá)時，教患者使用手勢，如患者頸部壓迫感，可指自己頸部，然后手掌向下壓。

2.3.3 切口出血的風(fēng)險管理 術(shù)后頸部適量制動，防止過度屈伸引起出血，常規(guī)用冰袋外裹毛巾間歇性冷敷24 h；術(shù)后密切觀察頸前上胸有無隆起，腔鏡甲狀腺手術(shù)出血量不多時可不表現(xiàn)呼吸困難，而表現(xiàn)為頸前上胸腫脹及波動感，較晚出現(xiàn)窒息[3]。觀察引流管有無折疊、扭曲，引流液的顏色及量，24 h內(nèi)引流血液>100 mL/h時，立即通知醫(yī)生。合并高血壓的患者，密切監(jiān)測血壓變化，防止因劇烈嘔吐、咳嗽、頸部過度活動，大小便費力屏氣引起的血壓增高。本研究中1例患者合并高血壓，術(shù)后7 h因劇烈嘔吐發(fā)生切口出血，行手術(shù)清除血凝塊、處理出血點、止吐，控制血壓后出血停止，安全出院。

2.3.4 高碳酸血癥及皮下氣腫的觀察 由于腔鏡手術(shù)是在CO2壓力的維持下完成，術(shù)中如氣體注入壓力不當(dāng)可造成皮下氣腫或縱隔氣腫，進而影響患者的呼吸、循環(huán)功能，并且可能因大量吸收CO2出現(xiàn)高碳酸血癥[4]及血流動力學(xué)的改變。因此，術(shù)后常規(guī)予以低流量(2 L/min)氧氣吸入2～6 h，密切監(jiān)測血氧飽和度，觀察患者呼吸頻率與節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。本組患者無高碳酸血癥發(fā)生，發(fā)生小范圍皮下氣腫3例，未特殊處理，24～48 h后自動吸收。

2.3.5 手足抽搐膈肌痙攣的風(fēng)險管理 術(shù)后每天監(jiān)測血鈣值，出現(xiàn)口唇面部麻木、手足抽搐的患者，耐心做好解釋，消除其緊張恐懼心理。指導(dǎo)患者進食低磷飲食，如蔬菜、大豆類，限制牛奶、魚類等高磷食物，抽搐發(fā)作時靜脈推注葡萄糖酸鈣。本組中9例出現(xiàn)面部麻木，手足針刺感，2例出現(xiàn)手足陣發(fā)性痙攣，經(jīng)積極解釋溝通、對癥處理后均緩解，患者情緒穩(wěn)定。

隨著社會的發(fā)展，人們的維權(quán)意識及健康意識不斷增強，對護理質(zhì)量提出了更高的要求，護理風(fēng)險貫穿于護理工作的全程，如何對護理工作進行零風(fēng)險管理是每位臨床工作者值得深思的問題，腔鏡甲狀腺手術(shù)是近年開展的術(shù)式，護理過程中可出現(xiàn)護理風(fēng)險事故，并具有高風(fēng)險水平、不確定性、復(fù)雜性等方面的特征[5]，因此，護理人員必須強化風(fēng)險意識，熟練掌握疾病特征及護理流程，對不同個體的風(fēng)險識別有預(yù)見性，并采取積極有效的風(fēng)險管理措施。本組58例患者圍手術(shù)期經(jīng)個體化風(fēng)險管理均提高了安全性，促進了護患關(guān)系的和諧，患者滿意度提高，值得臨床推廣。