麻醉高風險高齡退變性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮脊柱內鏡下椎管減壓術治療效果研究

高尚聚，李文毅，張隆，魏景超，曹參

本文創(chuàng)新點：

（1）隨著人口老齡化的加劇，人均壽命的延長，高齡腰椎管狹窄癥發(fā)病率越來越高，本研究為術前麻醉評估為高風險的高齡腰椎管狹窄癥患者提供了一種安全、有效的治療方式。

（2）因為壓迫部位不同腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)有較大差異，本研究病例資料涵蓋了腰椎管狹窄癥中各種類型的臨床表現(xiàn)。

隨著人口老齡化越來越嚴重，老年髖部骨折、脊柱骨質疏松性骨折、脊柱退變性疾病等發(fā)病率越來越高，骨科醫(yī)生常需要面對除原發(fā)病以外的許多合并癥，尤其是對手術創(chuàng)傷和麻醉風險的評估使老年骨科疾病的治療選擇變得越來越有挑戰(zhàn)性［1-2］。腰椎管狹窄癥是與年齡高度相關的老年退變性疾病，病程長，保守治療效果不佳，嚴重影響患者的日常生活。許多具有手術指征的患者因為手術創(chuàng)傷和麻醉風險又無法完成較大的手術。隨著脊柱內鏡技術及器械的不斷發(fā)展，脊柱內鏡的應用范圍也不斷擴大，目前大部分類型的腰椎間盤突出癥可以應用脊柱內鏡治療，并取得了滿意療效［3］。腰椎管狹窄癥患者脊柱內鏡下椎管減壓術目前也得到了迅速發(fā)展，并取得了滿意療效。對于術前麻醉評估高風險的老年患者無法耐受全身麻醉（簡稱全麻）或椎管內麻醉下的開放手術，這時局部麻醉（簡稱局麻）下經(jīng)皮脊柱內鏡下椎管減壓術就成為一種很好的替代手術方案。筆者回顧性總結了術前存在麻醉高風險的18例高齡退變性腰椎管狹窄癥患者接受局麻下經(jīng)皮脊柱內鏡下椎管減壓術的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥75歲；（2）下肢間歇性跛行或下肢放射痛；（3）CT、MRI表現(xiàn)與臨床癥狀相符；（4）經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月以上無效，或下肢放射痛劇烈，雖然病程較短，但無法耐受保守治療；（5）臨床資料完整，隨訪時間≥1年；（6）術前練習能耐受40 min以上的俯臥位。排除標準：（1）退變性滑脫或不穩(wěn)定；（2）合并重癥肺炎、癥狀性心力衰竭、新發(fā)腦梗死、心肌梗死等不穩(wěn)定的內科疾病；（3）有脊柱腫瘤、感染等；（4）有精神異常及凝血功能障礙。

1.2 一般資料 選取2016年12月—2017年4月河北省人民醫(yī)院骨科收治的高齡退變性腰椎管狹窄癥接受經(jīng)皮脊柱內鏡下椎管減壓術治療的患者18例，其中男11例，女7例；年齡75～86歲，平均（79.1±6.4）歲。術前麻醉風險評估均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）［4］分級標準 P3 及以上，其中 ASA P3 16 例，ASA P4 2 例；均合并2種及以上內科疾?。缓喜⒙宰枞苑渭膊?3例，冠心病12例，高血壓12例，心律失常8例，慢性心力衰竭5例，糖尿病4例，肺間質纖維化3例；手術節(jié)段為 L3～4間隙 3 例，L4～5間隙 10 例，L5～S1間隙4例，另外1例患者為L4～5、L5～S1雙節(jié)段手術；單側下肢癥狀11例，雙側下肢癥狀7例；術前臨床表現(xiàn)均有典型的間歇性跛行伴或不伴有坐骨神經(jīng)痛，伴或不伴憋脹、麻木感、下肢肌力及皮膚感覺異常；所有患者膀胱直腸功能正常（見表1）。術前除常規(guī)檢查外根據(jù)患者合并內科疾病情況行血氣分析、肺功能、心臟彩超等檢查，并請心內科、麻醉科會診評估是否可耐受手術及局麻，給予相應治療。

1.3 治療方法 采用德國SPINENDOS經(jīng)皮脊柱內鏡系統(tǒng)、美國Elliquence低溫等離子射頻消融系統(tǒng)及天津希冀脊柱內鏡動力系統(tǒng)進行手術。術前在病房指導患者適應俯臥位，并進一步評估患者是否可以耐受手術。局麻，手術過程中給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，并給予濃度為4 μg/ml右美托咪定，以3～8 ml/h速度持續(xù)微量泵泵入，手術全程有麻醉師進行麻醉管理。術前需根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)確定責任節(jié)段，必要時術前采用選擇性神經(jīng)根阻滯術（SNRB）以明確責任節(jié)段［5-7］。

1.3.1 手術方法 椎間孔入路：建立液路并連接心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測后取俯臥位并懸空腹部。C型臂X光機定位穿刺路徑，取頭傾15°左右，以1%利多卡因行皮膚及皮下組織麻醉，穿刺針進入椎間孔后以0.5%利多卡因行椎管內麻醉。逐級軟組織擴張后置入環(huán)踞保護套管，以環(huán)踞行椎間孔擴大成形（見圖1a），然后置入工作通道，進入鏡下操作。進入鏡下后首先尋找背側的關節(jié)突及尾端的椎弓根上緣，作為骨性解剖標記，行椎間孔周圍軟組織預止血后，根據(jù)椎間孔成形的部位及大小，利用椎板咬骨鉗行椎間孔二次成形（見圖1b），擴大工作通道的活動度，便于行行走神經(jīng)探查。鏡下探查范圍要自上位椎體下緣-盤黃間隙-下位椎體后上緣甚至下位椎弓根上緣。對于外側及背側肥厚的黃韌帶、突出的髓核、增厚的纖維環(huán)及神經(jīng)根腹側的后縱韌帶要做到徹底的切除減壓，如有椎體后緣的骨贅增生利用高速磨鉆進行磨平（見圖1c）。減壓結束的標志為行走神經(jīng)根的起始部、盤黃間隙部及下位椎體后上緣部均可以隨水壓自由搏動（見圖1d、e、f），若為雙下肢癥狀或對側有影像學的椎管狹窄，應該同時行椎間盤對側部分的減壓。

椎板間入路：建立液路并連接心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測后取俯臥位并懸空腹部。C型臂X光機定位椎板間隙的外緣，以1%利多卡因行皮膚及皮下組織浸潤麻醉，穿刺針首先穿入上關節(jié)突背側部分，行椎板及關節(jié)突表面浸潤麻醉后，向內傾斜針尖，自黃韌帶刺入硬膜外間隙，有落空感后停止進針，回抽無液體后以0.5%利多卡因12 ml行硬膜外注射（見圖2a），此時可復制患者術前的下肢放射痛。置入工作通道，利用黃韌帶逐層切開技術打開椎管（見圖2b）。利用椎板咬骨鉗或高速磨鉆向外側磨除部分下關節(jié)突，進一步擴大椎管，直至暴露行走神經(jīng)根的外緣，以雙極射頻止血分離神經(jīng)根后，旋轉工作通道，自神經(jīng)根外側進入椎管，探查腹側椎間盤并減壓，若患者為雙側癥狀則行單側入路雙側減壓，沿棘突根部做對側椎板的磨除（見圖2c），做到對側硬膜囊及神經(jīng)根的背側減壓。減壓完成的標志為神經(jīng)根空間充裕，搏動良好（見圖2d）。

1.3.2 術后處理 術后當天絕對臥床，避免椎管內血腫，密切觀察雙下肢肌力、皮膚感覺及二便情況；術后第1天復查MRI（見圖1g、圖1h、圖2e、圖2f）后佩戴腰圍下床活動，每次下地時間不宜過長，一般為15 min以內，術后6周避免久站及久坐。術后3個月恢復正常生活及活動。

1.4 觀察指標 手術時間、住院時間；術后第1天復查MRI評價減壓情況，術前、術后6周、6個月、1年分別評價患者腰和下肢痛的視覺模擬評分（VAS）［8］；腰椎功能評價采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］。采用門診隨訪方式對患者進行隨訪，隨訪時間為術后6周、6個月、1年，隨訪截止時間為2019年2月。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理。計量資料以（±s）表示，多時間點比較采用單因素方差分析，時間點間兩兩比較采用Bonferroni（B）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況 患者共隨訪14～25個月，平均19個月。除1例術前癥狀為單側間歇性跛行、責任節(jié)段為L4～5的患者術中完成盤黃間隙減壓后因頸痛煩躁中止手術外，其余患者均順利完成手術（1例患者行L4～5、L5～S1雙節(jié)段手術外其余均為單節(jié)段手術）。手術時間30～81 min，平均（49.5±17.0）min；住院時間 5～14 d，平均（7.9±1.2）d；患者術后下肢痛及間歇性跛行均明顯緩解。1例患者因術中無法忍受的頸痛而中止手術，但術后效果良好，間歇性跛行癥狀改善明顯；1例患者術后夜間出現(xiàn)心力衰竭加重，轉心血管內科治療后好轉；1例L5～S1節(jié)段患者術后出現(xiàn)拇趾背伸肌力減弱及L5神經(jīng)根支配區(qū)感覺減退，2個月后恢復。1例患者術后1周出現(xiàn)患側臀部及大腿后方放射性疼痛，復查MRI排除椎間盤突出復發(fā)，口服非甾體抗炎藥2周無效，后行椎間孔及盤內復方倍他米松7 mg+1%利多卡因2 ml封閉治療后明顯緩解。無術后感染及椎管內血腫、腰椎不穩(wěn)定等并發(fā)癥。

2.2 VAS、ODI比較 術后6個月、1年腰VAS低于術后6周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后6周、6個月、1年下肢VAS、ODI低于術前；術后1年ODI低于術后6周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，見表2）。

表1 患者術前臨床特點（±s）Table 1 Clinical characteristics of patients before operation

表1 患者術前臨床特點（±s）Table 1 Clinical characteristics of patients before operation

注：VAS=視覺模擬評分，ODI=Oswestry功能障礙指數(shù)

臨床癥狀 例數(shù) 術前腰VAS（分） 術前下肢VAS（分） 術前ODI單側間歇性跛行 5 2.2±1.1 5.6±0.9 47.0±3.5雙側間歇性跛行 3 2.7±0.6 6.0±1.0 45.3±3.2單側間歇性跛行合并單側下肢放射痛 6 2.5±0.8 7.2±0.8 54.7±1.7雙側間歇性跛行合并單側下肢放射痛 4 2.5±1.0 6.0±0.8 48.8±4.6平均 2.4±0.9 6.3±1.0 49.7±5.2

表2 不同時間點腰VAS、下肢VAS和ODI比較（±s，n=18）Table 2 ODI and VAS score of the low back pain and leg pain of the patients assessed before surgery，and at 6 weeks，6 months and 1 year after the surgery

表2 不同時間點腰VAS、下肢VAS和ODI比較（±s，n=18）Table 2 ODI and VAS score of the low back pain and leg pain of the patients assessed before surgery，and at 6 weeks，6 months and 1 year after the surgery

注：與術前比較，aP＜0.001；與術后6周比較，bP＜0.05

時間 腰VAS（分） 下肢VAS（分） ODI術前 2.4±0.9 6.3±1.0 49.7±5.2術后6周 2.6±0.8 1.1±1.1a 20.1±5.3a術后6個月 1.6±0.7b 1.1±0.8a 17.4±5.2a術后1年 1.7±0.8b 0.8±0.7a 14.3±4.4ab F值 8.112 188.990 260.550 P 值 0.002 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

老年退變性腰椎管狹窄癥是在椎間盤退變的基礎上，出現(xiàn)小關節(jié)增生內聚、黃韌帶肥厚等，神經(jīng)根在周圍狹窄部位長期受到擠壓刺激產(chǎn)生癥狀［10］。因致病因素較多且復雜，術前應個體化分析，做到精準減壓并完成神經(jīng)根的全程探查［11］。經(jīng)皮脊柱內鏡技術最早于1997年由美國Anthony Yeung教授報道并應用于腰椎間盤突出癥的治療。隨著該技術的不斷成熟，經(jīng)皮脊柱內鏡的椎管內操作范圍逐漸增大，使其對腰椎管狹窄癥的治療成為一種可能。而對于腰椎管狹窄癥的治療，需要根據(jù)不同的臨床癥狀確定手術減壓的區(qū)域和范圍。一般合并下肢放射性疼痛患者因為椎管狹窄合并軟性椎間盤突出，單純間歇性跛行患者致病因素為神經(jīng)根壓迫導致的慢性缺血。個體化的減壓對手術療效至關重要。許多患者間歇性跛行病程很長，但不會接受手術治療，疼痛是高齡腰椎管狹窄癥患者的首要就診原因［12］。這時手術的目的就以緩解疼痛作為最低要求，軟性的椎間盤突出為疼痛的主要致病因素，因此類患者手術耐受性差，故應首先行椎間盤切除術，在此基礎上進一步行神經(jīng)周圍減壓。因經(jīng)皮脊柱內鏡無法做到與開放手術相媲美的全椎管的探查和減壓，本研究旨在根據(jù)患者的臨床特點和影像學特點，利用脊柱內鏡技術靶向減壓，去除導致癥狀的致病因素，達到臨床緩解癥狀的目的，為無法耐受全麻下開放手術的患者提供一種安全、有效的治療選擇。

圖1 椎間孔入路脊柱內鏡下椎管減壓術Figure 1 Percutaneous endoscopic spinal decompression via a transforaminal approach

全麻對人體的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)影響較大，尤其對于合并多種內科疾病的老年患者，抗打擊能力弱，除手術本身的創(chuàng)傷外，能否耐受麻醉對其也是一種很大的挑戰(zhàn)，而局麻對機體全身系統(tǒng)影響小，可以有效降低麻醉風險［12］。局麻優(yōu)點很多，包括安全性高、術后沒有全麻的嘔吐、惡心等不適，住院時間縮短、術后無須導尿等［13］。同時經(jīng)皮脊柱內鏡手術通過穿刺針進入硬膜外腔后局部注射麻醉藥物，可起到類似硬膜外麻醉的效果，可以做到阻滯感覺但不影響下肢運動，同時對手術刺激有反應，是一種安全而有效的麻醉方式。

腰椎管狹窄癥的手術方法很多，有疼痛科介入手術、椎板開窗手術、經(jīng)關節(jié)突植骨融合內固定手術（TLIF）及椎板減壓植骨融合內固定手術（PLIF）等，疼痛介入手術及麻醉創(chuàng)傷小，治療效果較差。開放手術需全身或硬膜外麻醉，且手術創(chuàng)傷偏大，對于合并多種基礎疾病的患者是一種極大的挑戰(zhàn)［14］，尤其對于麻醉風險評估ASA P3以上的老年患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。MACHADO等［15］指出對于80歲以上接受手術的腰椎管狹窄癥患者，其并發(fā)癥發(fā)生率接近4%，30 d內死亡率達1%，且融合手術并發(fā)癥及30 d內死亡率明顯高于單純減壓手術。局麻+基礎麻醉下的脊柱內鏡下椎管減壓術是一種局麻下的微創(chuàng)手術，可以做到在最小的手術和麻醉創(chuàng)傷的代價下很好地緩解疼痛并提高生活質量，同時圍術期對血流動力學干擾小，并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術明顯降低［16-19］。術前充分評估患者心肺功能、血栓風險等，并請麻醉科協(xié)助評估麻醉及手術風險；術前在病房要練習俯臥位，評估患者俯臥時的狀態(tài)并使患者適應術中體位，對于術前責任節(jié)段的判定也非常重要；對于神經(jīng)根定位不清，影像學顯示多節(jié)段椎管狹窄的患者，采取神經(jīng)根阻滯以明確責任間隙，藥物選擇0.5%利多卡因2 ml，C型臂X光機透視下進行手術，以癥狀緩解70%以上為陽性標準［18］。封閉完成后即刻下地行走，判斷阻滯試驗效果；若臨床判斷與神經(jīng)根阻滯結果不符，需間隔至少12 h后行其他節(jié)段神經(jīng)根阻滯，有時兩節(jié)段阻滯后均有不同程度緩解，判定責任節(jié)段為雙節(jié)段時，手術分期進行。本研究中2例患者為經(jīng)神經(jīng)根阻滯術判定為L4～5、L5～S1兩節(jié)段均為責任節(jié)段，1例分期行2節(jié)段手術，另1例患者行L4～5節(jié)段手術后癥狀部分緩解，患者對療效滿意，拒絕行二期L5～S1節(jié)段手術。

圖2 椎板間入路脊柱內鏡下椎管減壓術Figure 2 Percutaneous endoscopic spinal decompression via a translaminar approach

本研究結果顯示，術后6個月、1年腰VAS低于術后6周，術后6周、6個月、1年下肢VAS、ODI低于術前，術后1年ODI低于術后6周；提示經(jīng)皮脊柱內鏡對腰椎管狹窄癥合并椎間盤突出的患者療效最為確切，與既往的研究結果一致［20-22］。AHN等［19］報道45例接受經(jīng)皮脊柱內鏡治療的患者，術前表現(xiàn)為間歇性跛行合并下肢放射痛，術后下肢疼痛緩解明顯；原因可能為此類患者的致病因素為腰椎管退變、狹窄的基礎上合并急性腰椎間盤突出，經(jīng)皮脊柱內鏡對椎間盤突出治療經(jīng)過了長期發(fā)展和臨床驗證，療效確切［23］。術前ODI明顯高于術后6周、6個月、1年，表明經(jīng)皮脊柱內鏡對腰椎管狹窄癥的治療有效，與相關報道結果相同［24］。這是因為經(jīng)皮脊柱內鏡下椎管減壓術對黃韌帶、骨贅等神經(jīng)致壓因素可做到很好的去除。本研究中患者腰痛癥狀的緩解較既往報道的文獻較差［24-25］，甚至部分患者腰痛癥狀會加重，考慮與術中為達到滿意的減壓效果，對關節(jié)突、后縱韌帶等維持穩(wěn)定性的結構造成了一定的破壞有關。由于老年患者腰痛原因多為小關節(jié)退變或者不穩(wěn)所致，行椎管減壓時需去除部分骨質，經(jīng)椎間孔入路時需常規(guī)行椎間孔成形術，切除部分上關節(jié)突，容易引起本來已穩(wěn)定的關節(jié)突關節(jié)的對合關系出現(xiàn)變化，造成腰痛癥狀加重。但是行椎管減壓時切除了突出的椎間盤、增厚的纖維環(huán)及后縱韌帶，對椎間盤源性腰痛起到緩解作用。本研究中1例患者術中因無法忍受頸痛而中止手術，但臨床效果無影響。術中頸痛的發(fā)生可能與持續(xù)的硬膜外液體高灌注壓有關［26］，一般不會造成術后功能障礙。對于術后疼痛緩解不明顯或疼痛加重的患者在除外椎間盤突出復發(fā)或其他有明確神經(jīng)根受壓的因素及感染后，可行經(jīng)椎間孔神經(jīng)根封閉術，此類情況一般與術后椎管內無菌性炎癥刺激神經(jīng)根有關，本研究中1例患者經(jīng)硬膜外注射類固醇類激素和局麻藥物后下肢疼痛明顯緩解，3個月后癥狀消失；1例L5～S1行經(jīng)椎間孔入路患者術后出現(xiàn)L5神經(jīng)根受損表現(xiàn)，考慮因L5～S1椎間孔狹窄，操作時擠壓出口神經(jīng)根所致，因術中探查對神經(jīng)根無器質性損傷，術后2個月恢復正常。

對于術中操作的要點，因老年人脊柱退變、側彎、骨贅增生等原因造成穿刺及建立工作通道較困難，術前需在三維CT上精確設計穿刺路徑。老年退變性腰椎管狹窄，經(jīng)過長期的適應及再平衡，腰痛癥狀并不嚴重，所以椎間孔成形時在能夠充分減壓的基礎上，盡量減小關節(jié)突的切除，避免脊柱的失衡，造成術后腰痛癥狀加重。嚴重腰椎管狹窄癥患者，神經(jīng)根及硬膜囊受壓明顯，鏡下減壓應自孔外開始，避免直接將工作通道置入椎管二次增壓，造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷；減壓時對于各種致壓因素應充分去除，患側神經(jīng)根腹側的后縱韌帶和纖維環(huán)也要徹底切除，增生的椎體后緣也要一并切除，對于盤內減壓要盡可能多地去除松散的髓核，尤其是要多角度、多方向、大范圍的切除，降低復發(fā)率。為避免椎間隙塌陷激發(fā)椎間孔狹窄壓迫出口神經(jīng)根，關節(jié)突尖及椎間孔韌帶也要一并切除。

綜上所述，脊柱內鏡下椎管減壓術是治療高風險老年退行性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)、安全、有效的方法，為無法耐受全麻下開放手術的患者提供了一種很好的替代手術方案。本研究是觀察性臨床回顧性研究，缺乏對照組。需要進一步進行前瞻、隨機、對照研究及長期隨訪來證實該手術的療效及安全性。

作者貢獻：高尚聚進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；張隆、魏景超、曹參進行研究實施、評估、資料收集；李文毅進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。