早發(fā)型敗血癥早產(chǎn)兒臍血培養(yǎng)價值研究

楊素艷，孫夫強，段洋

新生兒敗血癥是導致早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［1］，尤其是早發(fā)型敗血癥（EOS）。EOS定義為出生后3 d內(nèi)發(fā)生敗血癥［2］，其因臨床癥狀、體征表現(xiàn)不典型，常導致治療不及時，從而增加病死率及致殘率。因此，早診斷并給予患兒有效抗感染治療尤為重要。傳統(tǒng)認為血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標準［3］，但外周血培養(yǎng)靈敏度低，易受采集時間不統(tǒng)一、采血量不足、步驟不規(guī)范等影響，陽性率較低。臍血作為新生兒出生后最早的血液標本，收集方便，采集時間點統(tǒng)一，且血量充分，可減少侵入性操作且不增加失血性貧血發(fā)生率，尤其對于極低出生體質(zhì)量兒，臍血培養(yǎng)陽性可能提示血液中細菌數(shù)量更多，感染嚴重程度及致殘率、致死率更高［4］。本研究旨在探討EOS早產(chǎn)兒臍血培養(yǎng)的臨床應用價值，同時觀察臍血培養(yǎng)陽性患兒炎性指標變化，以期為EOS的臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院2018年6月—2019年6月疑似或確診宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦及其早產(chǎn)兒（胎齡≤37周）共150對，其中102例早產(chǎn)兒診斷為EOS，48例早產(chǎn)兒未診斷為EOS。納入標準：（1）符合疑似或確診宮內(nèi)感染診斷標準——胎膜早破≥18 h，產(chǎn)前母親發(fā)熱（體溫＞38 ℃），且同時具備下述中的任意2項即可診斷：母親白細胞計數(shù)（WBC）＞15×109/L；母親心率＞100次/min；胎兒心動過速（＞160次/min）；母親子宮觸痛，羊水渾濁或發(fā)臭。（2）早產(chǎn)兒胎齡28～37周。排除標準：出生重度窒息、各種先天畸形、先天性心臟病及遺傳代謝性疾病。

EOS診斷標準：根據(jù)《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）》［5］中的新生兒EOS診斷標準，出生3 d內(nèi)出現(xiàn)臨床異常表現(xiàn)［6］，同時滿足下列條件中任何一項：（1）血液非特異性檢查≥2項陽性；（2）腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變；（3）外周血中檢出致病菌DNA。

本研究通過了天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會的審批，且研究對象的監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臍血、外周血培養(yǎng) 無菌操作下于早產(chǎn)兒出生后即刻留取臍血3 ml，并于出生后24 h內(nèi)應用抗生素之前取外周靜脈血2～3 ml，注入兒童血液培養(yǎng)增菌瓶（美國BD公司），置于BACTECTM FX200全自動血培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)。臍血、外周血培養(yǎng)中分離出致病菌，則提示臍血培養(yǎng)陽性或外周血培養(yǎng)陽性。

1.2.2 EOS患兒一般資料收集 收集并比較臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、5 min Apgar評分及其母親年齡。

1.2.3 EOS患兒炎性指標檢測 分別于EOS患兒出生后 0～＜24、24～＜48、48～72 h 檢測超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、WBC、血小板計數(shù)（PLT）。其中hs-CRP由i-CHROMATMR Reader免疫熒光分析儀進行分析，參考范圍為0～3.0 mg/L；PCT檢測試劑和儀器均由羅氏公司提供，采用電化學發(fā)光法，參考范圍0～0.50 μg/L；應用全自動血液細胞分析儀測量WBC及PLT。比較臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒不同時間炎性指標。

1.2.4 EOS患兒細菌鑒定 EOS患兒臍血、外周血培養(yǎng)報警陽性后，將臍血、外周血接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板培養(yǎng)，在其配套的全自動微生物鑒定系統(tǒng)完成細菌鑒定。

1.2.5 EOS患兒治療及轉(zhuǎn)歸 記錄臍血培養(yǎng)陽性EOS患兒治療及轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EOS、非EOS患兒臍血、外周血培養(yǎng)陽性率EOS患兒臍血培養(yǎng)陽性率為19.6%（20/102），外周血培養(yǎng)陽性率為16.7%（17/102）；EOS患兒臍血培養(yǎng)陽性率與外周血培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.297，P=0.586）。非EOS患兒臍血、外周血培養(yǎng)陽性率均為0。

2.2 臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒一般資料比較 臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、5 min Apgar評分、母親年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒不同時間炎性指標比較 臍血培養(yǎng)陽性EOS患兒出生后0～＜24、24～＜48、48～72 h hs-CRP、PCT 高于臍血培養(yǎng)陰性 EOS患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臍血培養(yǎng)陽性EOS 患兒出生后 0～＜24 h WBC 低于臍血培養(yǎng)陰性 EOS患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性 EOS 患兒出生后 24～＜48、48～72 h WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性 EOS 患兒出生后 0～＜24、24～＜48 h PLT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；臍血培養(yǎng)陽性EOS患兒出生后48～72 h PLT低于臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 EOS患兒細菌鑒定結(jié)果 EOS患兒臍血培養(yǎng)共鑒定出20株致病菌，其中革蘭陽性菌15株〔包括葡萄球菌10株（表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌2株、金黃色葡萄球菌2株、模仿葡萄球菌1株、中間葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株），單核細胞增生李斯特菌3株，無乳鏈球菌2株〕，革蘭陰性菌5株（包括大腸埃希菌3株，肺炎克雷伯菌肺炎亞種1株，鮑曼不動桿菌1株）。EOS患兒外周血培養(yǎng)共鑒定出17株致病菌，其中15例患兒外周血培養(yǎng)鑒定結(jié)果與臍血培養(yǎng)鑒定結(jié)果一致，余1例為金黃色葡萄球菌，1例為綠膿桿菌，考慮為污染菌株。

2.5 EOS患兒治療及轉(zhuǎn)歸 20例臍血培養(yǎng)陽性患兒中，2例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡（單核細胞增生李斯特菌感染），余17例敏感抗生素應用療程10～21 d，均治愈出院。

3 討論

本研究對象均為EOS早產(chǎn)兒，母親產(chǎn)前均有明確宮內(nèi)感染史。圍生期宮內(nèi)感染是母嬰傳播疾病，可造成胎兒不良結(jié)局，而嚴重宮內(nèi)感染可直接導致胎兒早產(chǎn)及其相關(guān)并發(fā)癥甚至死亡。國外報道顯示，約26%的新生兒死亡原因歸于圍生期宮內(nèi)感染［7］。研究表明，不明原因早產(chǎn)、妊娠期絨毛膜羊膜炎、分娩期發(fā)熱、胎膜早破＞18 h、妊娠晚期B族鏈球菌（GBS）感染為EOS主要的危險因素［8］。

表1 臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data of EOS infants with positive and negative results of umbilical cord blood culture

表2 臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒不同時間炎性指標比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes of EOS infants with positive and negative results of umbilical cord blood culture at different time periods

表2 臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒不同時間炎性指標比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes of EOS infants with positive and negative results of umbilical cord blood culture at different time periods

注：hs-CRP=超敏C反應蛋白，PCT=降鈣素原，WBC=白細胞計數(shù)，PLT=血小板計數(shù)

出生后48～72 h臍血培養(yǎng)陽性 20 9.3±14.0 38.1±50.7 19.4±24.6 1.23±0.82 1.78±1.54 1.15±0.93 17.1±7.9 18.9±7.3 16.8±4.4 318.7±86.4 314.9±76.6 239.8±109.1臍血培養(yǎng)陰性 82 0.7±0.7 4.2±3.7 3.4±3.6 0.26±0.20 0.33±0.23 0.45±0.50 21.3±3.9 18.8±3.8 16.9±3.9 319.6±94.1 338.8±80.1 367.8±94.9 t值 -2.757 -2.990 -2.896 -5.239 -4.200 -3.250 2.291 -0.111 0.080 0.039 1.207 5.248 P 值 0.013 0.008 0.009 ＜0.001 ＜0.001 0.004 0.032 0.913 0.936 0.969 0.230 ＜0.001項目 例數(shù)hs-CRP（mg/L） PCT（μg/L） WBC（×109/L） PLT（×109/L）出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h出生后48～72 h出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h出生后48～72 h出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h出生后48～72 h出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h

鑒于新生兒敗血癥的高死亡率，臨床需要早期診斷、及時有效地選擇合適的抗生素，這就需要早期查找細菌學證據(jù)，而外周血培養(yǎng)是目前應用最廣泛的診斷方法，但其靈敏度低。研究報道，疑似EOS新生兒外周血培養(yǎng)陽性率僅為6%，疑似EOS早產(chǎn)兒外周血培養(yǎng)陽性率更低［9］。GUERTI等［10］發(fā)現(xiàn)年齡 ＜72 h的新生兒和年齡≥72 h的新生兒外周血培養(yǎng)陽性率分別為3%、33%，存在顯著差異；EOS患兒外周血培養(yǎng)陽性率低，可能與研究中疑似EOS患兒過多有關(guān)。ABDELHAMID［11］研究發(fā)現(xiàn)，EOS早產(chǎn)兒的外周血培養(yǎng)陽性率為10.29%，比本研究結(jié)果（16.7%）低。足夠的外周血標本量可提高其培養(yǎng)陽性率，且研究多認為新生兒外周血培養(yǎng)標本應不少于1 ml［12］。但早產(chǎn)兒血容量小，多次采血可造成醫(yī)源性失血，增加侵入性操作。有研究指出，與外周血培養(yǎng)相比，臍血培養(yǎng)診斷EOS的靈敏度為100.0%，特異度高達94.9%，且這兩種方式所得的細菌培養(yǎng)結(jié)果一致［13］。臍血培養(yǎng)是一種診斷EOS簡單方便的方法，其可以確保足夠的細菌培養(yǎng)用血量，從而有效地早期分離病原體。本研究結(jié)果顯示，臍血培養(yǎng)陽性率達19.6%。臍血作為新生兒出生后最早的血液標本，收集方便，采集時間點統(tǒng)一，且血量充足，可減少侵入性操作，同時不增加失血性貧血發(fā)生率，尤其對于極低出生體質(zhì)量兒，可降低醫(yī)源性失血發(fā)生率。國外學者通過研究475例疑似敗血癥患兒發(fā)現(xiàn)，與單部位取血培養(yǎng)（陽性率38.9%）相比，兩種部位同時取血培養(yǎng)可提高病原菌檢出率（46.5%），分離到的最常見的微生物為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌［14］。國內(nèi)研究顯示，46例圍生期宮內(nèi)感染患兒中，29例感染大腸埃希菌，5例感染GBS，2例感染單核細胞增生李斯特菌，與母親產(chǎn)前反復多次陰道檢查或存在宮腔操作、胎膜早破、不潔飲食史等有關(guān)［15］。國外一項長達10年的多中心研究發(fā)現(xiàn)，1 484例0～2日齡外周血培養(yǎng)陽性患兒中，GBS最常見（35.8%），其次是大腸埃希菌（24.7%）、草綠色鏈球菌（18.8%）；在出生體質(zhì)量＜1 500 g的新生兒中，GBS感染者最多，但在出生體質(zhì)量≥1 500 g的新生兒中，感染大腸埃希菌者的死亡率更高［16］。本研究結(jié)果顯示，EOS血培養(yǎng)陽性患兒檢出菌落主要為葡萄球菌，其次為單核細胞增生李斯特菌、無乳鏈球菌，革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌。

對于EOS的診斷，除了外周血培養(yǎng)，臨床上C反應蛋白（CRP）及PCT是感染評估及抗生素治療的主要監(jiān)測指標［17］。CRP升高除與宮內(nèi)感染有關(guān)外，還與新生兒感染有一定的相關(guān)性，當發(fā)生炎癥時，機體首先募集白介素6，隨后刺激肝細胞迅速釋放CRP。而新生兒肝臟功能發(fā)育不全、CRP基礎(chǔ)水平較低、免疫功能尚未完全建立、免疫應答反應遲鈍等因素，導致CRP在監(jiān)測新生兒感染時的靈敏度不高。隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，目前已將CRP的檢測能力精確到0.15 mg/L，即hs-CRP，其可檢測體內(nèi)低水平的炎性反應［18］。研究證實，對于圍生期感染發(fā)生的EOS，出生時間＜6 h hs-CRP ≥ 3 mg/L，出生時間 6～24 h hs-CRP ≥ 5 mg/L，出生時間 ＞24 h hs-CRP ≥ 10 mg/L，多提示異常［19］。有研究發(fā)現(xiàn)，臍血PCT＜0.6 μg/L診斷EOS的陰性預測值為100%，陽性預測值為62.5%，靈敏度為100%，特異度為95.2%［20］。國外研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合監(jiān)測出生后第1、3、7日可溶性白細胞分化抗原14亞型、CRP、PCT可明顯提高EOS的診斷正確率；PCT≥0.5 mg/L提示異常，且PCT通常在感染后4～6 h開始升高，12 h達峰值，比CRP可更快地診斷或排除感染；但出生后3 d內(nèi)PCT會生理性升高，因此在EOS的診斷中，應聯(lián)合應用CRP與PCT［21］。陳煒等［22］發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者中，革蘭陰性菌感染者在高熱癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)PCT、CRP、內(nèi)毒素水平明顯高于革蘭陽性菌感染者，這對早期判斷血流感染所致膿毒癥及病情嚴重程度有幫助。本研究結(jié)果顯示，臍血培養(yǎng)陽性 EOS 患兒出生后 0～＜24、24～＜48、48～72 h hs-CRP、PCT高于臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒，說明hs-CRP與PCT具有協(xié)同作用，推測新生兒出生后3 d內(nèi)如存在hs-CRP及PCT升高，提示可能存在EOS。研究發(fā)現(xiàn)，任何日齡新生兒WBC＜5×109/L，提示存在嚴重感染，且WBC減少比WBC增加對診斷EOS更有價值；同時，PLT可作為反映敗血癥病情嚴重程度的重要指標之一，PLT降低多提示敗血癥患者預后不良［22］。本研究20例臍血培養(yǎng)陽性患兒中，2例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡（單核細胞增生李斯特菌感染），余17例敏感抗生素應用療程10～21 d，均治愈出院。同時，本研究結(jié)果顯示，臍血培養(yǎng)陽性EOS患兒出生后0～＜24 h WBC低于臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒；臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒出生后 24～＜48、48～72 h WBC 無差異；臍血培養(yǎng)陽性與臍血培養(yǎng)陰性 EOS 患兒出生后 0～＜24、24～＜48 h PLT無差異；臍血培養(yǎng)陽性EOS患兒出生后48～72 h PLT低于臍血培養(yǎng)陰性EOS患兒，與既往研究結(jié)果一致［5］。

綜上所述，EOS患兒臍血培養(yǎng)陽性率與外周血培養(yǎng)陽性率相似，但臍血取血方便，留血量充分，有利于進行EOS的診斷；新生兒出生后若hs-CRP、PCT升高，WBC、PLT降低，提示可能存在EOS，可酌情調(diào)整抗生素，并依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及時確定抗感染療程及進一步診治方案。

本研究局限性：

新生兒臍血炎性指標與外周血炎性指標對比是否更有意義？且限于本研究樣本量、臍血數(shù)據(jù)收集的局限性，未分析臍血培養(yǎng)診斷早發(fā)型敗血癥（EOS）的靈敏度、特異度。后續(xù)將進行更大樣本量、更深入的研究以進一步證實本研究結(jié)果。

作者貢獻：孫夫強進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；楊素艷進行數(shù)據(jù)的收集與整理、統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制及審核，對文章整體負責、監(jiān)督管理；段洋進行研究的實施與可行性分析。

本文無利益沖突。