小兒危重病例評(píng)分聯(lián)合格拉斯哥昏迷量表評(píng)分及視頻腦電圖對(duì)小兒重癥病毒性腦炎預(yù)后的評(píng)估價(jià)值研究

蔣紹清，潘宣任，龐宗欽，龐繼彥

小兒重癥病毒性腦炎（SVE）是單純皰疹病毒、腸道病毒等病原體引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。?］，在小兒神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病中多見，多有不同程度的后遺癥或危及生命［2］。因此，早期評(píng)估SVE的預(yù)后并對(duì)癥治療尤為關(guān)鍵。目前有多個(gè)工具用于該病的評(píng)估：小兒危重病例評(píng)分（PCIS）已廣泛應(yīng)用于臨床重癥評(píng)估中［3］；2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分評(píng)估重癥患者的腦功能［4］；腦電圖被認(rèn)為是預(yù)測(cè)腦損傷的重要指標(biāo)［5］，研究表明：長(zhǎng)程視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測(cè)聯(lián)合GCS評(píng)分進(jìn)行重癥腦功能損傷患者預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值較高［6］；PCIS聯(lián)合GCS評(píng)分可用于部分重癥疾病患兒的預(yù)后評(píng)估［7］。兒科重癥監(jiān)護(hù)室在對(duì)患兒危重程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)通常應(yīng)用PCIS，該評(píng)分系統(tǒng)僅為小兒重癥疾病評(píng)估的常規(guī)要素；而GCS評(píng)分及神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以起到對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病狀況評(píng)估的補(bǔ)充作用，進(jìn)而彌補(bǔ)PCIS評(píng)分對(duì)小兒SVE預(yù)后評(píng)估的不足，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)小兒SVE預(yù)后的準(zhǔn)確判斷更為有利［8］。本課題組檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用上述三種方法綜合評(píng)估小兒SVE的研究較少，故本研究旨在探討PCIS、GCS評(píng)分、VEEG 3個(gè)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合時(shí)對(duì)小兒SVE預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，旨在為臨床判斷提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取玉林市婦幼保健院重癥病房2013年1月—2018年10月診治的小兒SVE 113例，其中男62例、女51例，平均年齡（4.6±4.0）歲，住院時(shí)間7～42 d，平均（25±18）d。所有入選患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［9］中的病毒性腦炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有以下條件之一：（1）意識(shí)改變；（2）肢體運(yùn)動(dòng)障礙；（3）驚厥持續(xù)狀態(tài)；（4）多器官功能受損至衰竭。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床資料不全；（2）出院后失訪；（3）存在顱內(nèi)出血及結(jié)核、真菌、細(xì)菌等感染證據(jù)。

1.4 方法

1.4.1 臨床指標(biāo)及腦脊液檢查指標(biāo) 記錄患兒入院后臨床指標(biāo)：血糖、乳酸、驚厥持續(xù)狀態(tài)、頭痛、嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙情況。腦脊液檢查指標(biāo)：腦脊液細(xì)胞數(shù)、腦脊液壓力、腦脊液葡萄糖、腦脊液氯化物、腦脊液蛋白。

1.4.2 PCIS及GCS評(píng)估 患兒入院后分別完成PCIS及GCS評(píng)估，PCIS包括11項(xiàng)內(nèi)容，即心率、血壓、呼吸頻率、胃腸系統(tǒng)癥狀（伴有應(yīng)激性潰瘍出血或腸麻痹）、pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血紅蛋白、血Na+、血K+、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。以PCIS＞80分為非危重，PCIS≤80分為極危重［3］。GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)計(jì)分項(xiàng)目；以GCS評(píng)分＞8分為非危重，GCS評(píng)分≤8分為極危重［4］。

1.4.3 VEEG監(jiān)測(cè) 患兒入院2～4 d完善VEEG監(jiān)測(cè)，應(yīng)用日本光電1200腦電圖機(jī)，按照國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)電極安放法10/20系統(tǒng)安放頭皮電極，進(jìn)行雙極導(dǎo)聯(lián)描記，能配合者均行過度換氣、睜閉眼誘發(fā)試驗(yàn)，每次描記時(shí)間為8～12 h。VEEG診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床腦電圖培訓(xùn)教程》［10］分為：（1）輕度異常：背景節(jié)律變慢；（2）中度異常：彌散性高波幅慢波陣發(fā)性出現(xiàn)或局灶性癇樣放電；（3）重度異常：出現(xiàn)較多彌散性高波幅大慢波或出現(xiàn)爆發(fā)抑制現(xiàn)象、廣泛低電壓。

1.4.4 預(yù)后判斷 采用兒童格拉斯哥預(yù)后量表（CGOS）評(píng)定患兒預(yù)后［11］。1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物人狀態(tài)；3級(jí)：日常學(xué)習(xí)生活均無法自理，需照料，嚴(yán)重殘疾；4級(jí)：日常學(xué)習(xí)生活尚可獨(dú)立，輕度殘疾；5級(jí)：恢復(fù)良好，日常學(xué)習(xí)生活可自理，正常活動(dòng)。依據(jù)預(yù)后結(jié)果將患兒劃分為預(yù)后良好組（CGOS評(píng)級(jí)4～5級(jí)）和預(yù)后不良組（CGOS評(píng)級(jí)1～3級(jí)）。CGOS評(píng)級(jí)5級(jí)為痊愈，CGOS評(píng)級(jí)4級(jí)為輕度后遺癥，CGOS評(píng)級(jí)3級(jí)為中度后遺癥，CGOS評(píng)級(jí)2級(jí)為嚴(yán)重后遺癥，CGOS評(píng)級(jí)1級(jí)為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用u檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素的分析采用多因素Logistic回歸分析。繪制3種評(píng)估指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合時(shí)評(píng)估小兒SVE預(yù)后的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），尋找最佳截?cái)嘀?。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后與分組 預(yù)后良好組37例，其中痊愈18例，19例有輕度后遺癥；預(yù)后不良組76例，其中5例死亡，25例留有嚴(yán)重后遺癥，46例有中度后遺癥。

2.2 腦脊液檢查結(jié)果 腦脊液異常75例（66.4%），其中腦脊液細(xì)胞數(shù)（10～50）×106者52例（46.2%）、腦脊液細(xì)胞數(shù)（51～500）×106者16例（14.2%），腦脊液壓力增高者45例（39.8%），腦脊液葡萄糖異常者74例（65.5%），腦脊液氯化物均在參考范圍，腦脊液蛋白增高者59例（52.2%），

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組腦脊液細(xì)胞數(shù)、腦脊液壓力、腦脊液葡萄糖、腦脊液氯化物、腦脊液蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 小兒SVE預(yù)后影響因素分析

2.3.1 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)僅驚厥持續(xù)狀態(tài)、PCIS≤80分、GCS評(píng)分≤8分、VEEG異常對(duì)SVE預(yù)后有影響（P＜0.05，見表2）。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組腦脊液檢查結(jié)果比較Table 1 Cerebrospinal fluid examination results of severe viral encephalitis children with good prognosis and poor prognosis

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，各研究變量賦值說明見表3。結(jié)果顯示，PCIS≤80分及VEEG中度異常、重度異常是小兒SVE預(yù)后的危險(xiǎn)因素，GCS評(píng)分＞8分是小兒SVE預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05，見表4）。

2.3.3 PCIS、GCS評(píng)分、VEEG、聯(lián)合指標(biāo)評(píng)估的臨床診斷價(jià)值比較 將PCIS、GCS評(píng)分、VEEG聯(lián)合作為聯(lián)合指標(biāo)與上述3項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)比較，繪制各指標(biāo)評(píng)估小兒SVE預(yù)后的ROC曲線（見圖1）。

表2 小兒SVE患兒預(yù)后影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis result of prognostic factors of severe viral encephalitis in children

表3 小兒SVE預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 3 Assignment of each study variable in multivariate Logistic analysis of prognostic factors of severe viral encephalitis in children

PCIS、GCS評(píng)分、VEEG及聯(lián)合指標(biāo)評(píng)估小兒SVE預(yù)后的AUC分別為0.793、0.615、0.705、0.888（見表5），聯(lián)合指標(biāo)評(píng)估小兒SVE預(yù)后的AUC大于PCIS、GCS評(píng)分、VEEG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.834、5.043、3.484，P＜0.05）；PCIS評(píng)分評(píng)估小兒SVE預(yù)后的AUC大于GCS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.248，P=0.001）；PCIS、GCS評(píng)分與VEEG評(píng)估小兒SVE預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.365、1.317，P=0.172、0.188）。

表4 小兒SVE預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of prognostic factors of severe viral encephalitis in children

圖1 各指標(biāo)評(píng)估SVE患兒預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PCIS，GCS score and VEEG monitoring，alone and in combination in predicting prognosis of severe viral encephalitis in children

3 討論

小兒SVE每年發(fā)病率為3.5/10萬～7.4/10萬，該病有發(fā)展迅速、致殘率高的特點(diǎn)，易留有智力和運(yùn)動(dòng)能力低下、癲癇、癱瘓等后遺癥，致殘率可高達(dá)20%，后遺癥發(fā)生率為50%～70%［12-13］。因此制定小兒SVE治療計(jì)劃時(shí)，亟待通過合適的評(píng)估工具與監(jiān)測(cè)手段來評(píng)估和預(yù)測(cè)患兒腦功能情況，合理利用醫(yī)療資源，降低致殘率、病死率。有研究顯示，SVE的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、意識(shí)改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、驚厥持續(xù)狀態(tài)及腦脊液檢查結(jié)果均不能作為其預(yù)后評(píng)估的支持點(diǎn)［14-15］。本研究中，小兒SVE的癥狀表現(xiàn)及腦脊液檢查結(jié)果在預(yù)后良好組和預(yù)后不良組間無明顯差異。臨床上仍以瞳孔對(duì)光反射及角膜反射、深淺反射等臨床體征，以及血清及蛋白腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100B等生物標(biāo)志物［16］，顱腦CT、MRI、腦電圖［17］等綜合輔助評(píng)估SVE的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。而作為比較重要的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，腦脊液檢查結(jié)果異常率較低，且其結(jié)果的異常程度并不能直接反映患兒預(yù)后情況［18］，本研究結(jié)果與之一致，而VEEG、影像學(xué)檢查顱腦CT及MRI等僅能反映疾病當(dāng)時(shí)的大腦功能狀態(tài)及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病變，僅憑上述各單項(xiàng)指標(biāo)均不能完全滿足對(duì)小兒SVE預(yù)后評(píng)估的臨床工作要求，而且小兒SVE病情較重，有時(shí)不便移動(dòng)進(jìn)行顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查；更有研究表明兩種檢查方法對(duì)該疾病診斷結(jié)果陽性率較低［19］，不足以滿足臨床需要。受實(shí)驗(yàn)室條件限制，許多基層醫(yī)院難以進(jìn)行更深入的生物標(biāo)志物檢查，因此需要簡(jiǎn)單、客觀、實(shí)用及性價(jià)比較高的監(jiān)測(cè)評(píng)估方法。目前臨床評(píng)估中，將小兒重癥疾病基礎(chǔ)生命體征聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合后，分別量化制定的兩種臨床常用評(píng)分系統(tǒng)：小兒PCIS、GCS評(píng)分，可與對(duì)SVE預(yù)后評(píng)估互為補(bǔ)充，VEEG檢查亦能較早、敏感地反映腦功能動(dòng)態(tài)改變，三者聯(lián)合進(jìn)行SVE預(yù)后評(píng)估意義重大。

本研究中納入小兒SVE 113例，預(yù)后良好37例，占32.7%，與李明磊等［20］報(bào)道的小兒SVE預(yù)后良好率基本一致，多因素Logistic回歸分析顯示PCIS≤80分、GCS評(píng)分≤8分、VEEG異常是小兒SVE預(yù)后不良的影響因素。彭炳蔚等［21］研究了兒童單純皰疹病毒性腦炎預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示VEEG和GCS是評(píng)價(jià)SVE預(yù)后的重要指標(biāo)，但VEEG不能獨(dú)立判斷疾病與預(yù)后的關(guān)系，本研究結(jié)果與之不一致，可能與本研究納入的SVE患兒不具備某一種病原體的特定性有關(guān)。1974年GCS開始應(yīng)用于臨床評(píng)估腦創(chuàng)傷患者意識(shí)狀態(tài)及預(yù)后［22］，GCS評(píng)分系統(tǒng)仍然是臨床醫(yī)生常用的評(píng)估腦功能的依據(jù)［23］，本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分＞8分為小兒SVE預(yù)后的保護(hù)性因素，說明評(píng)分＞8分時(shí)，小兒SVE預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較低，間接說明了GCS評(píng)分越低，小兒SVE預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高。GCS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估簡(jiǎn)便、可行，僅從睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分，易導(dǎo)致主觀偏差，因此單獨(dú)應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估易發(fā)生誤導(dǎo)［24-25］。

表5 PCIS、GCS評(píng)分、VEEG及聯(lián)合指標(biāo)評(píng)估小兒SVE預(yù)后的臨床價(jià)值Table 5 ROC curve analysis of PCIS，GCS score and VEEG monitoring，alone and in combination in predicting prognosis of severe viral encephalitis in children

小兒SVE受損的神經(jīng)元改變了生理特性和突觸功能，神經(jīng)元的興奮性增加易產(chǎn)生異常放電，VEEG能反映患兒的意識(shí)、認(rèn)知等腦功能恢復(fù)情況，兼有無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，通過8～12 h描記，本研究小兒SVE的VEEG異常率達(dá)100.0%，VEEG嚴(yán)重程度可反映腦功能損傷的程度［26］。VEEG主要為彌漫的、局灶的、陣發(fā)性的高幅或低幅δ活動(dòng)；伴或不伴癇樣波發(fā)放；出現(xiàn)爆發(fā)抑制現(xiàn)象或廣泛低電壓。有研究顯示VEEG異常情況與臨床及預(yù)后大致平行，VEEG表現(xiàn)越重，損傷嚴(yán)重，臨床癥狀越重，預(yù)后越差［27-28］，本研究多因素Logistic回歸分析顯示VEEG改變亦為SVE預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但部分腦干、腦炎的放電距離腦皮質(zhì)層較深，無法引起腦電圖變化，可能干擾評(píng)估結(jié)果。

PCIS系統(tǒng)可判斷病情和預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)［29］已經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組臨床驗(yàn)證。PCIS系統(tǒng)納入心率、血壓、呼吸頻率及血液指標(biāo)等，是目前國(guó)內(nèi)重癥評(píng)分應(yīng)用最廣泛評(píng)分之一。本研究結(jié)果顯示PCIS系統(tǒng)對(duì)SVE預(yù)后評(píng)估有相對(duì)較好的價(jià)值，AUC為0.793，具有較高的靈敏度和特異度。小兒SVE早期內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，本研究及其他相關(guān)文獻(xiàn)亦提示該疾病的預(yù)后與血液及腦脊液指標(biāo)無明顯相關(guān)性，而PCIS系統(tǒng)納入的血液指標(biāo)較多，這些指標(biāo)不能真實(shí)反映病情變化趨勢(shì)，甚至缺乏神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)評(píng)估，因此PCIS對(duì)小兒SVE預(yù)后評(píng)估的作用有限［30-32］。

本研究各評(píng)估方法繪制的ROC曲線均在參考線上方，AUC未能達(dá)到0.9，較國(guó)內(nèi)的其他文獻(xiàn)報(bào)道在0.9以上者低［33］，考慮可能與評(píng)估方法及病種病例的局限性有關(guān)，聯(lián)合評(píng)估法和各獨(dú)立指標(biāo)AUC兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合評(píng)估的AUC達(dá)到0.888，靈敏度和特異度分別為86.8%和83.8%，數(shù)值均為各指標(biāo)中最高，提示了三者聯(lián)合評(píng)估更能提高預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的診斷價(jià)值。

綜合上述，本研究表明使用PCIS、GCS評(píng)分及VEEG檢查聯(lián)合評(píng)估法可以將小兒SVE預(yù)后評(píng)估的診斷準(zhǔn)確度提升至更高，臨床上如若依據(jù)這三種評(píng)估方法進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)評(píng)估，可以減少單獨(dú)應(yīng)用PCIS對(duì)非電解質(zhì)紊亂的重癥病例病情評(píng)估作用欠佳［34］的影響；VEEG聯(lián)合GCS評(píng)分可以減少GCS評(píng)分的主觀誤差，進(jìn)一步提高VEEG的靈敏度，達(dá)到相互佐證的目的，聯(lián)合評(píng)估方法操作成本低、易掌握，適合在基層醫(yī)院進(jìn)行廣泛推廣應(yīng)用，臨床醫(yī)師依據(jù)該聯(lián)合評(píng)估方法做出適時(shí)正確的臨床決策，盡早控制病情，降低SVE后遺癥發(fā)生率、病死率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。但如何進(jìn)一步提高聯(lián)合評(píng)估方法的靈敏度及特異度，并將其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及系統(tǒng)化，仍有待更深入的探討，所得結(jié)論亦可能存在一定偏差，期待多中心大樣本研究。

作者貢獻(xiàn)：蔣紹清進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，數(shù)據(jù)分析，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；潘宣任、龐宗欽、龐繼彥進(jìn)行論文和英文的修訂；蔣紹清、潘宣任負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。