激活肝內(nèi)天然免疫治愈乙型肝炎的進(jìn)展和新策略

黃葵源， 劉子英， 張小勇

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科肝病中心， 廣州 510515

目前全球約有2.37億慢性HBV感染者，通過垂直感染的嬰兒中有80%以上發(fā)展為慢性乙型肝炎(CHB)[1]。目前CHB的治療藥物主要有IFNα和核苷(酸)類似物(NAs)兩類。雖然兩者均可在部分患者中獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和肝臟組織學(xué)改善，延緩疾病進(jìn)展，但只有極少部分患者達(dá)到CHB功能性治愈，并且大多數(shù)CHB患者在停藥后出現(xiàn)病毒反彈[2]。宿主免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)是決定病毒清除與否的關(guān)鍵因素。隨著對(duì)CHB免疫致病機(jī)制的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)機(jī)體對(duì)HBV出現(xiàn)免疫耐受及免疫功能失調(diào)是導(dǎo)致HBV感染慢性化的主要原因之一。因此，基于激活CHB患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)從而清除HBV的免疫治療策略具有廣闊的應(yīng)用前景。在HBV感染中，天然免疫系統(tǒng)不僅可以識(shí)別并抑制病毒復(fù)制，在調(diào)節(jié)HBV適應(yīng)性免疫應(yīng)答中也發(fā)揮著關(guān)鍵作用，因此激活宿主天然免疫應(yīng)答可能是將來實(shí)現(xiàn)CHB功能性治愈的重要手段之一。

1 宿主肝內(nèi)天然免疫系統(tǒng)在控制HBV感染過程中的作用

1.1 參與HBV天然免疫應(yīng)答的天然免疫受體

天然免疫系統(tǒng)是宿主抵御病原微生物入侵的第一道防線。病原體相關(guān)分子模式(pathogen associated molecular patterns，PAMP)被病原體識(shí)別受體(pathogens recognition receptors, PRR)識(shí)別并啟動(dòng)天然免疫應(yīng)答[3]。PAMP主要為病原體特殊形式的核酸或細(xì)胞壁成分，在病原體進(jìn)入細(xì)胞后或復(fù)制過程中被細(xì)胞的 PRR識(shí)別。PRR是細(xì)胞內(nèi)特異識(shí)別結(jié)合各種PAMP的受體，主要包括Toll樣受體(TLR)和視黃酸誘導(dǎo)基因Ⅰ(retinoic acid induced gene Ⅰ，RIG-Ⅰ)樣受體(RLR)。這兩大類受體主要位于專職抗原提呈細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的表面或內(nèi)部，也廣泛表達(dá)于肝細(xì)胞和肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞。

1.1.1 Toll樣受體(TLR) TLR在機(jī)體識(shí)別PAMP并激活天然免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，TLR主要識(shí)別來自于病原體的脂類、蛋白質(zhì)和核酸等，通過 MYD88 依賴性或非依賴性途徑啟動(dòng)下游信號(hào)通路，促進(jìn)免疫細(xì)胞分泌Ⅰ型IFN等細(xì)胞因子，發(fā)揮抗病毒作用[4]。研究[5]表明，與健康對(duì)照相比，急性HBV感染者血清中未檢測出較高的Ⅰ型IFN水平。對(duì)CHB患者外周血單個(gè)核細(xì)胞和肝細(xì)胞的研究[6]發(fā)現(xiàn)TLR3介導(dǎo)的先天免疫反應(yīng)功能受損。Visvanathan等[7]也發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性CHB患者的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞和外周血單個(gè)核細(xì)胞上TLR2的表達(dá)量低于HBeAg陰性患者，并且患者外周血中的漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞的TLR7/9表達(dá)量降低[8]。這些研究均表明HBV可削弱由TLR介導(dǎo)的天然免疫系統(tǒng)的抗病毒作用。

1.1.2 RIG-Ⅰ樣受體(RLR) 最近的研究[9]表明，受感染肝細(xì)胞內(nèi)的胞質(zhì)DNA/RNA感受器可以識(shí)別HBV核酸。RIG-Ⅰ與HBV前基因組RNA的ε莖環(huán)結(jié)合，誘導(dǎo)肝細(xì)胞表達(dá)大量Ⅲ型IFN，但是未檢測出其他與HBV先天免疫識(shí)別相關(guān)的炎性細(xì)胞因子，如IL-1β、IL-6和TNFα等。亦有研究[10]發(fā)現(xiàn)，HBV DNA暴露于細(xì)胞質(zhì)中時(shí)，胞質(zhì)DNA感受器環(huán)鳥苷酸-腺苷酸合成酶(cyclic GMP-AMP synthase，cGAS)可以識(shí)別dsDNA，進(jìn)而催化合成環(huán)二核苷酸(cGAMP)，cGAMP激活干擾素刺激因子(stimulator of interferon genes，STING)，促進(jìn)Ⅰ型IFN的表達(dá)。研究[11]發(fā)現(xiàn)，破壞病毒的衣殼或影響HBV反轉(zhuǎn)錄酶的活性可以產(chǎn)生RNA-DNA雜化雙鏈，使HBV暴露于DNA傳感器并激活天然免疫。

1.2 參與HBV天然免疫應(yīng)答的細(xì)胞類型及抗病毒效應(yīng)

肝臟作為人體重要的免疫器官，其豐富的自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)和巨噬細(xì)胞(如Kupffer細(xì)胞)是肝內(nèi)天然免疫的主要防線。此外，肝細(xì)胞PRR介導(dǎo)的天然免疫應(yīng)答在HBV感染初期以及慢性化過程中亦發(fā)揮著重要的作用。

1.2.1 NK細(xì)胞 NK細(xì)胞是抗HBV的重要天然免疫細(xì)胞，主要集中在肝竇內(nèi)皮層，其表型和生物學(xué)功能均不同于外周血中的NK細(xì)胞。肝臟中的NK細(xì)胞主要分為CD56dimCD16+和CD56brightCD16+兩個(gè)亞群。CD56dimCD16+NK細(xì)胞主要通過穿孔素/顆粒酶介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用直接破壞HBV感染的肝細(xì)胞發(fā)揮抗病毒作用，其數(shù)量減少可能會(huì)導(dǎo)致HBV持續(xù)存在。而CD56brightCD16+NK細(xì)胞主要通過分泌IFNγ、TNFα、IL-10等細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的免疫應(yīng)答[12]。在土撥鼠肝炎病毒(woodchuck hepatitis virus，WHV)急性感染模型中已證明NK細(xì)胞具有抗HBV活性[13]，所以NK細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答可能是早期清除HBV的關(guān)鍵因素。但慢性HBV感染后NK細(xì)胞表型和功能都發(fā)生改變，研究[14]已證明，CHB患者的NK細(xì)胞在產(chǎn)生IFNγ等細(xì)胞因子及其介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用方面存在功能缺陷。此外，NK細(xì)胞通過細(xì)胞毒作用或Fas/Fas配體相互作用清除感染HBV的肝細(xì)胞從而加重與HBV相關(guān)的肝損傷[15-16]。

1.2.2 單核(巨噬)細(xì)胞 單核細(xì)胞是重要的天然免疫細(xì)胞，可分化成樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。在免疫活躍的HBV感染者中，CD14+CD16+單核細(xì)胞數(shù)量有所增加，且增高幅度與ALT水平呈正相關(guān)，提示這類細(xì)胞可能參與肝臟炎癥和纖維化的形成[17-18]。 Kupffer細(xì)胞是一類定居于肝內(nèi)的巨噬細(xì)胞，多聚集在肝竇，與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞一起構(gòu)成肝臟抵御入侵病原體的第一道防線。Kupffer細(xì)胞表面表達(dá)多種TLRs和清道夫受體。在靜息狀態(tài)下，Kupffer細(xì)胞清除血液中的細(xì)菌產(chǎn)物，產(chǎn)生IL-10和TGFβ，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的擴(kuò)增。當(dāng)肝內(nèi)出現(xiàn)炎癥時(shí)，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞來源的炎性巨噬細(xì)胞在肝內(nèi)聚集，從而打破肝臟免疫耐受環(huán)境，加劇肝內(nèi)炎癥狀態(tài)。在高壓水動(dòng)力法建立HBV轉(zhuǎn)染小鼠模型中，HBcAg可誘導(dǎo)Kupffer細(xì)胞TLR2表達(dá)上調(diào)和IL-10分泌增加，從而抑制HBV特異性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答[19]。Kupffer細(xì)胞也可通過清除抗病毒免疫反應(yīng)中凋亡的肝細(xì)胞從而減輕肝內(nèi)炎癥[20]。

1.2.3 樹突狀細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞是機(jī)體最重要的抗原提呈細(xì)胞，分為前體期、未成熟期、遷移期和成熟期四個(gè)階段。前體期樹突狀細(xì)胞參與抗原的攝取、加工和提呈，進(jìn)而激活機(jī)體的適應(yīng)性免疫系統(tǒng)[21]。HBV可以抑制樹突狀細(xì)胞與NK細(xì)胞相互作用，從而抑制漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞誘導(dǎo)的NK細(xì)胞分泌IFNγ的功能[22]。同時(shí)，研究[23]發(fā)現(xiàn)CHB患者的樹突狀細(xì)胞抗原遞呈能力減弱，不能有效的將HBV抗原提呈至T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞活化障礙，從而機(jī)體出現(xiàn)針對(duì)HBV的免疫耐受狀態(tài)。

1.2.4 肝細(xì)胞 肝細(xì)胞是HBV入侵的主要宿主細(xì)胞，其通過表達(dá)多種PRRs介導(dǎo)天然免疫應(yīng)答。此前研究[24]已證明，TLR2配體激活NF-κB、PI3K/Akt和MAPK信號(hào)通路的不同分支，誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子。TLR2介導(dǎo)的先天免疫應(yīng)答可分別降低HBV和WHV在HepG2.2.15細(xì)胞和土撥鼠原代肝細(xì)胞中的復(fù)制和基因表達(dá)。另一項(xiàng)研究[25]表明小鼠原代肝細(xì)胞高表達(dá)TLR3/4，在特異性配體刺激下，TLR信號(hào)通路活化并刺激肝細(xì)胞分泌炎癥因子，抑制HBV的復(fù)制。此外，RIG-1 可能是肝細(xì)胞識(shí)別HBV最重要的先天免疫傳感器[26]，通過拮抗HBV聚合酶(P蛋白)與ε莖環(huán)的相互作用，從而抑制HBV復(fù)制。

1.3 參與HBV天然免疫的重要細(xì)胞因子

1.3.1 IL家族 IL-8能夠上調(diào)TNF相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體(TNF related apotosis inducing ligand，TRAIL)的表達(dá)，在IL-8、IFNα存在的條件下，NK細(xì)胞可以通過TRAIL途徑誘導(dǎo)受感染肝細(xì)胞凋亡以減少病毒載量，但同時(shí)也導(dǎo)致肝損傷。在Fisicaro等[27]的研究中，發(fā)現(xiàn)在自限性感染者體內(nèi)，早期IL-2的產(chǎn)生有助于宿主控制病毒和抗原清除，而IL-10的高表達(dá)可以抑制NK細(xì)胞的激活，從而增加HBV免疫逃逸的概率。

1.3.2 IFN家族 根據(jù)IFN氨基酸排列順序和特異性識(shí)別的受體不同將其分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型IFN。Ⅰ型IFN分為IFNα和IFNβ，參與機(jī)體的抗病毒反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)，它可以促進(jìn)多種免疫細(xì)胞的抗病毒作用，同時(shí)也可直接抑制HBV的復(fù)制[28]。Ⅱ型IFN主要是IFNγ，是機(jī)體內(nèi)主要的巨噬細(xì)胞刺激因子，能夠提高NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的免疫活性。Ⅲ型IFN(IFNλ)與I型IFN的抗病毒機(jī)制相一致，但由于Ⅲ型IFN其受體分布的組織特異性及較少的副反應(yīng)，使其在HBV的治療研究中也備受關(guān)注。

1.3.3 腫瘤壞死因子(TNF)α TNFα可以通過使含有病毒RNA和DNA的核衣殼及空的核衣殼去穩(wěn)態(tài)而迅速阻斷HBV的復(fù)制[29-30]，也可以通過誘導(dǎo)HBV cccDNA脫氨基作用和降解來減少肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA的水平[31]。在小鼠HBV模型中，敲除TNFR1或者阻斷TNFα信號(hào)通路可使得HBV持續(xù)存在并引起T淋巴細(xì)胞功能耗竭，其中細(xì)胞凋亡抑制蛋白在TNFα促使細(xì)胞存活或死亡中起到關(guān)鍵作用，當(dāng)小鼠使用cIAP分子拮抗劑后，TNFα可促進(jìn)HBV感染的肝細(xì)胞凋亡，從而清除HBV[32]。

2 基于激活肝內(nèi)天然免疫應(yīng)答抑制HBV感染的策略

隨著對(duì)HBV相關(guān)天然免疫研究的不斷深入，激活肝內(nèi)天然免疫應(yīng)答已成為實(shí)現(xiàn)CHB功能性治愈的策略之一(圖1)。

圖1 HBV相關(guān)的天然免疫以及激活天然免疫治療HBV的策略

2.1 靶向天然免疫細(xì)胞的治療策略 NK細(xì)胞在HBV感染相關(guān)的肝臟免疫微環(huán)境中發(fā)揮著多重作用。急性HBV感染時(shí)， CD56dimNK細(xì)胞在感染早期促進(jìn)病毒清除[33]，肝內(nèi)NK細(xì)胞的募集和增殖在PEG-IFNα聯(lián)合NAs治療CHB中發(fā)揮重要作用[34]，但TRAIL+NK細(xì)胞可導(dǎo)致HBV特異性T淋巴細(xì)胞死亡,有研究[35]表明TRAIL+NK細(xì)胞比例降低與HBV特異性T淋巴細(xì)胞比例增加相關(guān)。因此，阻斷TRAIL介導(dǎo)的信號(hào)通路而不影響NK細(xì)胞發(fā)揮抗病毒作用為CHB免疫治療提供了新思路。另外，骨髓來源的抑制性細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSC)是骨髓來源的一群異質(zhì)性細(xì)胞，具有顯著抑制免疫細(xì)胞應(yīng)答的能力。在腫瘤免疫治療中，已有大量研究聚焦于阻斷MDSC免疫抑制來增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞功能。在CHB患者中，血清HBeAg可誘導(dǎo)MDSC的擴(kuò)增，削弱T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子分泌以及增殖功能[36]，靶向MDSC有可能成為CHB的治療方式之一，但由于MDSC在維持肝臟免疫微環(huán)境的穩(wěn)定中發(fā)揮著重要作用，需要更加深入的研究來評(píng)估靶向MDSC治療CHB的可行性。

2.2 細(xì)胞因子治療策略 目前IFNα治療僅能使部分CHB患者獲益，且體外試驗(yàn)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明HBV可以抑制IFNα介導(dǎo)的抗病毒作用[37]，考慮到IFNα對(duì)機(jī)體其他器官的效應(yīng)引起的副作用，靶向肝臟的IFNα治療值得進(jìn)一步研究探索。近期研究[38]表明，通過設(shè)計(jì)融合IFNα的HBV特異性T淋巴細(xì)胞受體樣抗體，靶向HBV感染的肝細(xì)胞，從而使得IFNα高效特異的作用于感染的肝細(xì)胞，體外試驗(yàn)結(jié)果顯示可顯著降低上清中HBsAg含量并可促進(jìn)CXCL-10等趨化因子的分泌。PEG-IFNλ是一種長效Ⅲ型IFN，對(duì)天然免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用，由于PEG-IFNλ受體表達(dá)局限于上皮來源的細(xì)胞如肝細(xì)胞并且較IFNα耐受性更好，患者有望從中獲益[39]。

2.3 PRR激動(dòng)劑 大量研究表明，通過TLR激動(dòng)劑激活機(jī)體天然免疫可以抑制HBV復(fù)制。HBV轉(zhuǎn)基因小鼠分別注射TLR3、TLR7/8或TLR9的配體可通過刺激Ⅰ型IFN分泌抑制HBV復(fù)制[40]。激活土撥鼠TLR7和TLR9可促進(jìn)WHV清除[41]。激活單核細(xì)胞TLR所分泌的TNFα可以促進(jìn)肝內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集并且發(fā)揮抗病毒作用[42]。當(dāng)前，多種PRRs激動(dòng)劑被證實(shí)在多種細(xì)胞模型和動(dòng)物模型中發(fā)揮顯著的抗HBV效應(yīng)，部分已經(jīng)進(jìn)入到臨床試驗(yàn)(表1)。

表1 激活天然免疫相關(guān)臨床試驗(yàn)

在體外HBV感染細(xì)胞模型中，Gilead公司研發(fā)的TLR7激動(dòng)劑GS-9620無直接的抗病毒作用，但可通過促進(jìn)天然免疫細(xì)胞(以樹突狀細(xì)胞為主)分泌Ⅰ型IFN、增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)HBV抗原肽的抗原提呈功能、促進(jìn)針對(duì)HBV的適應(yīng)性免疫應(yīng)答，從而抑制HBV復(fù)制[43]。在黑猩猩HBV感染模型中，口服GS-9620可以促進(jìn)肝臟和外周血IFN刺激基因的表達(dá)，增加外周血中IFNα的含量，降低血清HBV DNA和HBsAg[44]。在一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，共納入192例CHB患者進(jìn)行GS-9620聯(lián)合替諾福韋酯治療，研究結(jié)果表明GS-9620具有良好的安全性，對(duì)IFN刺激基因15和IL-12的誘導(dǎo)呈現(xiàn)劑量依賴性，但是未觀察到其對(duì)HBsAg和HBV DNA的影響[45]。Janssen公司研發(fā)的TLR7激動(dòng)劑JNJ-4964在CHB小鼠模型中實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，所有小鼠在連續(xù)治療14 d后HBV DNA和HBsAg均低于檢測下限，連續(xù)治療21 d后可檢測到抗-HBs，在觀察終點(diǎn)前未出現(xiàn)HBV DNA和HBsAg的反彈，JNJ-4964還可促進(jìn)HBsAg特異性的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞反應(yīng)[46]，目前JNJ-4964正在開展Ⅰ期臨床試驗(yàn)。在腺相關(guān)病毒-HBV小鼠模型中，Roche公司研發(fā)的TLR7激動(dòng)劑RO7020531聯(lián)合HBV核衣殼抑制劑可顯著降低血清中HBV DNA和HBsAg水平，至隨訪終點(diǎn)前可見HBV DNA和HBsAg的輕微反彈，RO7020531主要是刺激小鼠脾和淋巴結(jié)中的Ⅰ型IFN的免疫應(yīng)答，其抗病毒作用呈現(xiàn)出劑量依賴性[47]。

TLR8主要表達(dá)于髓系細(xì)胞中，激活TLR8可促進(jìn)肝內(nèi)單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞分泌IL-12和IL-18，這些細(xì)胞因子可以促進(jìn)肝內(nèi)駐留的黏膜相關(guān)恒定的T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞分泌大量的IFNγ[48]。由Gilead公司研發(fā)的TLR8激動(dòng)劑GS9688在土撥鼠HBV模型中表現(xiàn)出較好的抗病毒作用，3 mg/kg，口服給藥，1次/周，連續(xù)8周給藥后，可觀察到WHV cccDNA、DNA和RNA均出現(xiàn)下降，部分試驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)抗WHsAg抗體[49]。GS9688體外刺激CHB患者外周血單個(gè)核細(xì)胞后，可促進(jìn)其分泌細(xì)胞因子如TNFα、IL-12p70等，激活CD56+NK細(xì)胞，下調(diào)經(jīng)典的Treg細(xì)胞頻數(shù)，但是對(duì)于HBV特異性的T淋巴細(xì)胞的頻數(shù)沒有影響，目前GS9688正在進(jìn)行 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)[50]。

TLR9激動(dòng)劑CpG主要通過誘導(dǎo)漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞分泌IFNα。在土撥鼠乙型肝炎模型中，CpG聯(lián)合恩替卡韋顯著降低WHV DNA，WHsAg低于檢測下限[51]。AIC694是一種靶向抗原遞呈細(xì)胞的TLR9激動(dòng)劑，在土撥鼠乙型肝炎模型中，AIC694聯(lián)合恩替卡韋后WHV DNA和WHsAg平均下降水平分別達(dá)到7.6 log和4.1 log，部分動(dòng)物體內(nèi)WHsAg低于檢測下限，AIC649還可促進(jìn)WHV特異性T淋巴細(xì)胞的功能以及表面抗體的產(chǎn)生[52]。在目前公布的Ⅰ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果中，AIC649顯示出良好的安全性，可激活天然免疫系統(tǒng)產(chǎn)生IL-1β、IL-6、IL-8、IFNγ并且下調(diào)IL-10，促進(jìn)CD4+細(xì)胞中效應(yīng)性和記憶性T淋巴細(xì)胞的分化，大部分受試對(duì)象出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，少數(shù)患者HBsAg水平持續(xù)降低并出現(xiàn)短暫的抗-HBs[53]。

TLR3激動(dòng)劑Riboxxol，是一種50 bp大小的雙鏈RNA。在人肝臟原代細(xì)胞感染HBV體系中，Riboxxol可持續(xù)的抑制HBV復(fù)制，顯著降低cccDNA載量[54]，目前仍需要大量的臨床前研究來評(píng)估其藥效。

RIG-Ⅰ主要通過識(shí)別5′端帶有三磷酸化的短鏈dsRNA或ssRNA促進(jìn)Ⅰ型IFN產(chǎn)生，Spring Bank公司研發(fā)的RIG-Ⅰ激動(dòng)劑SB9200可激活病毒識(shí)別RIG-Ⅰ和核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣蛋白2，從而使得在病毒感染的細(xì)胞中產(chǎn)生IFN介導(dǎo)的抗病毒反應(yīng)，SB9200還可阻斷HBV聚合酶的功能，直接抑制病毒復(fù)制[55]。在WHV模型中，口服SB9200可以降低WHV DNA及表面抗原水平并且呈劑量依賴性，使得肝臟以及血液中Ⅰ型IFN和IFN刺激基因的表達(dá)量長時(shí)間維持在較高水平，并且口服SB9200后肝內(nèi)的RIG-Ⅰ蛋白表達(dá)水平也增高[56]。在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，與安慰劑組相比，SB9200可以降低CHB患者體內(nèi)HBV DNA載量并且呈劑量依賴性，在治療12周后，SB9200治療組22%的受試者血清HBsAg下降>0.5 log，其中血清HBsAg下降最大達(dá)到1.4 log[57]，但由于該藥在Ⅱb期臨床試驗(yàn)出現(xiàn)重度不良反應(yīng)事件，目前Spring Bank公司決定停止SB9200用于CHB治療的研發(fā)。

STING可通過cGAS來識(shí)別細(xì)胞質(zhì)中DNA[58]。研究[59]表明肝細(xì)胞中不表達(dá)STING，STING主要表達(dá)于肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞如巨噬細(xì)胞等，在人源化肝嵌合體小鼠中，HBV感染可抑制cGAS表達(dá)，減弱cGAS-STING通路抗病毒作用，而在HepG2-NTCP中過表達(dá)cGAS激活cGAS-STING通路可抑制HBV復(fù)制及降低cccDNA載量[60]。在高壓水動(dòng)力法建立HBV轉(zhuǎn)染小鼠模型中，腹腔注射STING激動(dòng)劑DMXAA可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌Ⅰ型IFN，促進(jìn)IFN刺激基因表達(dá)，抑制HBV復(fù)制[61]。

3 小結(jié)與展望

激活天然免疫不僅可以抵抗HBV感染，對(duì)于啟動(dòng)HBV特異的適應(yīng)性免疫應(yīng)答也是至關(guān)重要的，HBV感染引起的天然免疫應(yīng)答低下可能是病毒持續(xù)感染的重要原因。目前關(guān)于天然免疫激動(dòng)劑的臨床試驗(yàn)中，雖然在臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以觀察到HBV DNA以及抗原水平顯著降低，但是在臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出的抗病毒作用有限，可能由于大部分天然免疫激動(dòng)劑為口服給藥，腸道、肝臟和腸道菌群之間相互作用可能會(huì)影響它們的療效。此外，天然免疫系統(tǒng)激活可能導(dǎo)致細(xì)胞因子大量釋放，引起不良反應(yīng)，因此，免疫治療的安全性問題應(yīng)引起重視。目前有大量的研究聚焦于肝臟免疫微環(huán)境，這對(duì)闡明肝臟免疫微環(huán)境作用機(jī)制及探索天然免疫治療新策略有極大的幫助。在現(xiàn)有抗病毒治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)宿主的個(gè)體化的免疫調(diào)節(jié)治療是實(shí)現(xiàn)CHB功能性治愈的重要策略。