瑞戈非尼治療肝細(xì)胞癌的機(jī)制及臨床效果

呂曉雯， 王 甦

揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 江蘇 揚(yáng)州 225001

在晚期肝細(xì)胞癌(HCC)(后文簡稱“肝癌”)目前的治療理念中，靶向治療發(fā)揮著越來越重要的作用，而肝癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率高，被發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已處于中晚期，靶向治療愈顯其重要性。近年來，索拉非尼作為分子靶向藥物已經(jīng)被證實(shí)對肝癌有效。在SHARP試驗(yàn)和亞太地區(qū)進(jìn)行的試驗(yàn)[1]都證明了索拉非尼可明顯改善晚期肝癌患者的生存期。盡管如此，疾病控制率仍然不佳，且耐藥性和不良反應(yīng)明顯。因此，二線治療被納入研究中。在RESORCE試驗(yàn)[2]中，使用索拉非尼未能得到控制的患者在改用瑞戈非尼后總生存期比對照組延長大約2.8個(gè)月。2017年瑞戈非尼被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療在索拉非尼治療期間病情進(jìn)展的晚期肝癌患者。為此，本文對近幾年瑞戈非尼治療肝癌的最新進(jìn)展作一綜述。

1 瑞戈非尼治療原發(fā)性肝癌的機(jī)制

瑞戈非尼是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，與索拉非尼的不同之處在于，瑞戈非尼在索拉非尼的中心苯環(huán)上添加了一個(gè)獨(dú)特的氟原子，通過調(diào)節(jié)其分子結(jié)構(gòu)來優(yōu)化索拉非尼的療效。體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)[3]表明，瑞戈非尼一方面作用于信號(hào)通路中相關(guān)位點(diǎn)從而達(dá)到抗增殖、抗血管生成、抗轉(zhuǎn)移的作用；另一方面可激活增強(qiáng)免疫細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)的細(xì)胞毒作用。

1.1 抑制ERK/NF-κB(細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶/核因子κB)信號(hào)通路 NF-κB家族有5種成員：RELB、RELC、NF-κB1 p50、NF-κB2 p52、RELA p65，在免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)及腫瘤發(fā)生中有重要作用，是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子。NF-κB被激活后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)移和血管生成，同時(shí)也參與抗凋亡蛋白[X連鎖凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis protein,XIAP)、Fas相關(guān)死亡區(qū)樣白介素1轉(zhuǎn)換酶抑制蛋白(cellular Fas associated death domain like interleukin 1 converting enzyme inhibitory protein, c-FLIP)、髓細(xì)胞白血病因子1(myeloid cell leukemia-1, MCL-1)]的表達(dá)。因此NF-κB的激活可認(rèn)為是肝癌預(yù)后不佳的證據(jù)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，在晚期肝癌、侵犯門靜脈、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝癌患者中，NF-κB核轉(zhuǎn)運(yùn)水平更高。既往針對不同腫瘤的研究中，NF-κB可被AKT、JNK、P38、ERK多條信號(hào)通路激活，Tsai等[5]在實(shí)驗(yàn)中加入各通路抑制劑可達(dá)到與瑞戈非尼、NF-κB抑制劑6氨基喹唑啉相近效果，均可出現(xiàn)NF-κB表達(dá)以及抗凋亡蛋白XIAP、MCL-1和c-FLIP的降低，推測瑞戈非尼是作用于ERK/NF-κB通路， 通過ERK磷酸化抑制NF-κB活化過程。Weng等[6]也通過檢測下游蛋白的表達(dá)得出相同的結(jié)論。RAF/MEK/ERK和PI3K/AKT信號(hào)通路是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中最重要的通路。索拉非尼作用于RAF/MEK/ERK信號(hào)通路，但不能抑制AKT的活化。相較索拉非尼，瑞戈非尼可同時(shí)通過ERK、AKT途徑去磷酸化致NF-κB失活，明顯降低血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、TNFα、IL-1β、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶9等血管生成和轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白的表達(dá)和分泌水平，抑制細(xì)胞侵襲，因此對肝癌多靶點(diǎn)的抑制途徑更為廣泛[7]。

1.2 抑制JAK/STAT3信號(hào)通路 JAK/STAT3信號(hào)傳導(dǎo)通路是肝癌發(fā)生機(jī)制中的重要一條，它通過抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)肝癌細(xì)胞的浸潤和轉(zhuǎn)移促進(jìn)肝癌的發(fā)生和發(fā)展。主要過程是細(xì)胞膜上受體與配體的結(jié)合，使受體發(fā)生二聚化并激活JAK激酶，磷酸化酪氨酸殘基，產(chǎn)生與STAT3結(jié)合的位點(diǎn)，STAT3與之結(jié)合后磷酸化形成二聚體進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與DNA結(jié)合調(diào)節(jié)下游Bcl-xL、Bcl-2、Cyclin D、VEGF、Mcl-1等基因的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)。JAK/STAT3包含正性調(diào)節(jié)和負(fù)性調(diào)節(jié)過程，一般情況下二者處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)該條通路異常激活可造成STAT3的高水平表達(dá)，促進(jìn)肝癌的發(fā)生。

蛋白酪氨酸磷酸酶(protein-tyrosine-phosphatase，PTP)是JAK/STAT3 通路中的負(fù)性調(diào)節(jié)蛋白，它可與JAK或磷酸化受體結(jié)合使其去磷酸化，影響JAK/STAT3的激活。體外實(shí)驗(yàn)[8]發(fā)現(xiàn)，瑞戈非尼可以通過靶向抑制含SH2結(jié)構(gòu)的PTP影響二聚體的形成進(jìn)而阻斷磷酸化STAT3的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，最終達(dá)到抗腫瘤目的。

1.3 增強(qiáng)NK細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng) 肝臟是具有先天免疫功能的免疫器官，NK細(xì)胞為天然免疫細(xì)胞，是防御病毒感染和腫瘤的第一道防線。在肝組織中，NK細(xì)胞所占淋巴細(xì)胞的比例是外周血和脾臟中的5倍，對預(yù)防肝癌發(fā)生有重要意義。NK細(xì)胞的功能受到激活受體和抑制受體與靶細(xì)胞相互作用平衡的嚴(yán)格調(diào)控。NK細(xì)胞家族2成員D (natural-killer group 2 member D, NKG2D)是NK細(xì)胞的活化性受體，可與配體膜型主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類相關(guān)基因A(MHC class Ⅰ chain-related A，MICA)結(jié)合活化NK細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。膜型MICA(mMICA)可增強(qiáng)NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用來增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)[9]。在腫瘤發(fā)展過程中，MICA可裂解釋放顆粒型MICA(sMICA)，其作用與mMIC截然相反，可誘導(dǎo)NKG2D降解表達(dá)降低，是免疫逃逸的主要機(jī)制。

解整合素金屬蛋白酶(a distintegrin and metalloproteinase，ADAM)與細(xì)胞膜蛋白分解有關(guān)，通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ADAM9在腫瘤組織中過表達(dá)，敲除可導(dǎo)致mMICA增加、sMICA降低，增強(qiáng)了NK細(xì)胞對肝癌細(xì)胞的敏感性，增強(qiáng)NK細(xì)胞免疫監(jiān)視功能。這意味著ADAM9可作為抑制mMICA脫落的靶點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)索拉非尼通過抑制ADAM9的表達(dá)，從而阻止mMICA從細(xì)胞表面脫離，減輕sMICA對抗腫瘤效應(yīng)的抑制。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)[10]發(fā)現(xiàn)，瑞戈非尼通過此途徑可更顯著地降低HepG2細(xì)胞sMICA的濃度，并且瑞戈非尼可同時(shí)降低ADAM10水平，在某種程度上瑞戈非尼抑制MICA脫落的效應(yīng)更為顯著。瑞戈非尼和索拉非尼均不干擾ADAM9的酶學(xué)反應(yīng)，與ADAM9抑制劑的聯(lián)合使用是否可增強(qiáng)療效需進(jìn)一步研究。

2 瑞戈非尼治療原發(fā)性肝癌的臨床研究及療效評估

2013年針對瑞戈非尼的一項(xiàng)涉及亞歐地區(qū)16個(gè)中心的單臂Ⅱ期臨研究[11]證明了瑞戈非尼的抗肝癌活性和耐受性，隨后2017年進(jìn)行RESOCE Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)[2]的結(jié)果表明，與安慰劑相比，在索拉非尼治療期間出現(xiàn)放射學(xué)進(jìn)展的HCC患者中，瑞戈非尼可延長總生存期(overall survival，OS)(10.6個(gè)月vs 7.8個(gè)月)、無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)(3.1 個(gè)月vs 1.5個(gè)月)、客觀緩解率(objective remission rate，ORR)(10.6% vs 4.1%)。有學(xué)者[12]對RESORCE試驗(yàn)的數(shù)據(jù)再次進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步研究索拉非尼-瑞戈非尼序貫治療的療效，序貫治療組比安慰劑對照組從開始索拉非尼治療的中位OS明顯延長(26 個(gè)月vs 19.2個(gè)月)，并且分析發(fā)現(xiàn)既往服用的索拉非尼劑量并不影響瑞戈非尼治療獲益的結(jié)果。真實(shí)世界中對索拉非尼-瑞戈非尼序貫治療的隨訪研究也在進(jìn)行，韓國一項(xiàng)多中心無對照隨訪研究[13]分析時(shí)未達(dá)中位生存時(shí)間，分析數(shù)據(jù)得出ORR 10%， 中位PFS 3.7個(gè)月，1年生存率54.6%；日本多中心研究[14]入組44例患者，其中16例死亡，中位OS為17.3個(gè)月，中位PFS 6.9個(gè)月；23例患者中斷瑞戈非尼治療后接受后續(xù)侖伐替尼、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞、放射治療，從開始使用瑞戈非尼的中位OS明顯延長，但Ogasawara等[14]發(fā)現(xiàn)用兩種不同方法評估索拉非尼和瑞戈非尼治療期間的腫瘤進(jìn)展時(shí)間，結(jié)果并不一致，因此瑞戈非尼是否真的是索拉非尼治療疾病進(jìn)展后的最佳選擇依舊存在爭議，關(guān)于瑞戈非尼的療效仍需密切監(jiān)測，探索合適確切的生物標(biāo)志物以進(jìn)行療效評估成為未來工作的重點(diǎn)。

Teufel等[15]對納入RESORCE試驗(yàn)的患者，在DNA、RNA及蛋白質(zhì)水平做了回顧性研究，分析可能預(yù)測瑞戈非尼療效的生物標(biāo)志物。促血管生成素1(angiogenin 1，ANG-1)參與血管生成和腫瘤進(jìn)展；胱抑素B已經(jīng)被證實(shí)在肝癌中過表達(dá)；潛在相關(guān)肽(latency-associated peptide，LAP) 是轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGFβ)的前體，參與TGFβ1的活化；巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α誘導(dǎo)免疫細(xì)胞浸潤和肝纖維化，研究發(fā)現(xiàn)，ANG-1、胱抑素B、LAP 、TGFβ1、巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α與OS相關(guān)，在這之前尚無研究證明。雖然AFP和c-MET基因已經(jīng)被多次報(bào)道證實(shí)可作為預(yù)測肝癌患者預(yù)后的標(biāo)志物，但是在Michael的研究中，并未發(fā)現(xiàn)AFP和c-MET編碼蛋白與OS、腫瘤進(jìn)展時(shí)間之間有明顯關(guān)聯(lián)。多種循環(huán)miRNA也被發(fā)現(xiàn)與預(yù)后相關(guān)，其中與肝癌病理生理機(jī)制有關(guān)的有miR-122和miR-200。miR-122作用于胰島素樣生長因子1受體(insulin-like growth factor 1 receptor,IGF1R)、丙酮酸脫氫酶激酶4 (pyruvate dehydrogenase kinase 4,PDK4)、人乳酸脫氫酶A (lactate dehydrogenase A, LDHA)和多肽N-乙酰半乳糖胺基轉(zhuǎn)移酶10(polypeptide N-acetylgalactosaminyltransferase 10， GALNT10)，調(diào)節(jié)RAS/RAF/ERK信號(hào)通路和糖酵解，并已被報(bào)道可克服對索拉非尼的耐藥性[16]。

3 瑞戈非尼聯(lián)合其他藥物治療原發(fā)性肝癌

盡管臨床和前臨床的資料顯示瑞戈非尼對HCC有很好的療效，但單一用藥療效有限，目前人們探索性地開展了瑞戈非尼聯(lián)合治療策略的研究，目的是增強(qiáng)療效、減輕副反應(yīng)及耐藥性。

3.1 改善耐藥

由于瑞戈非尼被批準(zhǔn)用于臨床治療HCC時(shí)間不長，目前耐藥性尚未體現(xiàn)。但瑞戈非尼同屬于多激酶抑制劑這一類別，因此，在投入臨床使用后也即將面臨著耐藥性以及出現(xiàn)耐藥后肝癌進(jìn)展的問題，針對耐藥機(jī)制的研究也在進(jìn)行當(dāng)中。耐藥性問題常常限制單獨(dú)使用藥物的療效，而通過聯(lián)合治療可以克服這一問題。聯(lián)合用藥可以誘發(fā)更大的抗腫瘤活性，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對單一藥物的敏感性，促進(jìn)疾病的整體療效。

3.1.1 抑制缺氧誘導(dǎo)因子的表達(dá) 缺氧誘導(dǎo)因子2α(hypoxia-inducible factor-2α，HIF-2α)是腫瘤細(xì)胞適應(yīng)缺氧環(huán)境的關(guān)鍵因子，與促進(jìn)腫瘤發(fā)生，腫瘤生長、侵襲以及復(fù)發(fā)相關(guān)。TIP30作為HIF-2α基因片段參與控制腫瘤復(fù)發(fā)。對瑞戈非尼的研究[17]表明，它可能引起HIF-2α的上調(diào)，可致腫瘤細(xì)胞對瑞戈非尼耐藥性的產(chǎn)生。已有文獻(xiàn)資料[18]表明，二甲雙胍與降低糖尿病患者的癌癥發(fā)病率有關(guān)。二甲雙胍和瑞戈非尼聯(lián)合在更大程度上抑制HIF-2α的活性，從而恢復(fù)缺氧細(xì)胞對瑞戈非尼的敏感性，同時(shí)Yang等[17]發(fā)現(xiàn)HIF-2α的抑制增強(qiáng)了MHCC97H和Hep3B細(xì)胞培養(yǎng)中TIP30的活性，降低了表皮生長因子和ERK等級(jí)聯(lián)分子以及磷酸化AKT的活性水平，在此機(jī)制下，減少上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)的發(fā)生，阻止肝癌轉(zhuǎn)移。

3.1.2 抑制Gli1/Snail/E-cadherin通路 Hedgehog信號(hào)通路在肝癌的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用，與腫瘤微環(huán)境、腫瘤干細(xì)胞干性的維持、EMT以及腫瘤血管的生成均密切關(guān)聯(lián)。EMT參與多種腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移，在抗癌藥物的耐藥機(jī)制中也發(fā)揮重要作用[19-20]。在EMT過程中，分化的上皮細(xì)胞失去細(xì)胞極性，獲得成纖維細(xì)胞樣的間充質(zhì)特征，其特征是上皮型鈣黏蛋白(E-cadherin)的丟失和神經(jīng)型鈣黏蛋白(N-cadherin)的增加。

Gli1是Hedgehog信號(hào)通路中的關(guān)鍵因子。研究[21]已證實(shí)Gli1通過Snai1依賴機(jī)制在HCC細(xì)胞中誘導(dǎo)EMT。Gli1直接與Snai1啟動(dòng)子結(jié)合，直接促進(jìn)Snai1的轉(zhuǎn)錄，增加Snai1在HCC中的表達(dá)。Snai1是一種效應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子，可以與E-cadherin啟動(dòng)子結(jié)合并抑制其轉(zhuǎn)錄，從而觸發(fā)EMT，同時(shí)研究[22]還發(fā)現(xiàn)Gli1-Snai1軸也參與TGFβ1在HCC中誘導(dǎo)EMT的機(jī)制，因此，阻斷Gli1/Snail/E-cadherin通路是改善侵襲性和耐藥性的重要途徑。

脯氨酰順反異構(gòu)酶1(peptidyl-prolyl cis-trans isomerase NIMA-interacting 1，Pin1)是多種致癌信號(hào)網(wǎng)絡(luò)的共同調(diào)節(jié)蛋白，在肝癌中發(fā)現(xiàn)Pin1被上調(diào)[23]，也已經(jīng)有研究[24]表明Pin1抑制劑可以抑制肝癌細(xì)胞的生長。但是，Pin1在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移中的作用尚未見報(bào)道，尤其是在肝癌中。Wang等[25]初步分析了Pin1在HCC組織中的表達(dá)與E-cadherin和Snail等EMT相關(guān)分子表達(dá)有一定的關(guān)聯(lián)性，提示Pin1可能調(diào)節(jié)了肝癌細(xì)胞的EMT。在Pin1高表達(dá)的Huh7和MHCC-97H的肝癌細(xì)胞中，Pin1敲除上調(diào)肝癌細(xì)胞中E-cadherin，下調(diào)N-cadherin的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)EMT，減少了肝癌細(xì)胞的遷移和侵襲。Wang等將SMMC-7721、Huh7/Rego人肝癌細(xì)胞長期暴露于低濃度的瑞戈非尼中，發(fā)現(xiàn)Pin2表達(dá)上調(diào)，同時(shí)伴隨Snail、波形蛋白、Gli1、ABCG2 的下調(diào)及E-cadherin的表達(dá)增多，在Huh7和SMMC-7721/Rego細(xì)胞中加入Gli1抑制劑GANT61，發(fā)現(xiàn)可以有效抑制Gli1、波形蛋白以及Snail的表達(dá)。推測Pin1可能通過靶向作用于Gli1來調(diào)節(jié)瑞戈非尼的耐藥性，Pin1抑制劑為改善侵襲性和治療對瑞戈非尼耐藥的肝癌提供了有吸引力的策略。

Gli1除受Hedgehog通路上游信號(hào)調(diào)節(jié)外，還受以TGFβ1為首的交叉信號(hào)通路的調(diào)控，針對Gli1抑制劑、Hedgehog及交叉信號(hào)通路各靶點(diǎn)的抑制可成為未來進(jìn)一步研究的方向。

3.1.3 抑制細(xì)胞自噬 自噬是細(xì)胞內(nèi)有害物質(zhì)水解的過程，生理過程的自噬有利于維持基因組的完整性，而病理狀態(tài)下的自噬則幫助腫瘤細(xì)胞更好的適應(yīng)缺氧等不利環(huán)境，與肝癌細(xì)胞對抗癌藥物的敏感性密切相關(guān)。

Tong教授及其團(tuán)隊(duì)[26]2015年的一項(xiàng)研究已發(fā)現(xiàn)干擾膜聯(lián)蛋白A3 (Annexin A3，ANXA3)在癌癥的生存和進(jìn)展中起著至關(guān)重要的作用，特別是通過促進(jìn)肝癌干細(xì)胞亞群的維持。臨床發(fā)現(xiàn)ANXA3在肝癌組織中高表達(dá)與不良預(yù)后相關(guān)。并于2018年首次研究發(fā)現(xiàn)，在建立的索拉非尼耐藥的HCC細(xì)胞系和患者來源的異種移植物中ANXA3的表達(dá)持續(xù)上調(diào)，表明索拉非尼耐藥是由ANXA3的富集驅(qū)動(dòng)。ANXA3作為一種上游調(diào)節(jié)因子，通過PKCδ/p38 MAPK信號(hào)通路抑制細(xì)胞凋亡并促進(jìn)自噬反應(yīng)的發(fā)生[27]，并且在具有免疫活性和免疫缺陷小鼠體內(nèi)模型中，抗ANXA3單克隆抗體與索拉非尼或瑞戈非尼聯(lián)合使用顯示出明顯的腫瘤抑制作用?？笰NXA3單抗聯(lián)合瑞戈非尼可顯著提高生存率，最大限度地抑制腫瘤生長，提示抗ANXA3單克隆抗體治療可抑制耐藥，增強(qiáng)腫瘤對靶向藥物的敏感性，因此瑞戈非尼與抗ANXA3單克隆抗體的聯(lián)合有望成為一種新的治療方式。

3.1.4 抑制B淋巴細(xì)胞瘤2(Bcl-2)家族蛋白 BCL-2家族蛋白是調(diào)節(jié)細(xì)胞存活與凋亡的關(guān)鍵因子，主要通過調(diào)控線粒體外膜通透性控制凋亡。Bcl-2、Bcl-XL、Mcl-1均為促存活蛋白，Bcl-2相關(guān)x蛋白和Bcl-2同源拮抗物 為促凋亡蛋白，Bcl-2、Bcl-XL、Mcl-1的過表達(dá)可協(xié)助癌細(xì)胞逃避凋亡產(chǎn)生耐藥。BH3類似物Navitoclax可抑制Bcl-2、Bcl-xL的活性，進(jìn)而抑制耐藥性的產(chǎn)生[28]。目前一項(xiàng)檢測Navitoclax聯(lián)合索拉非尼治療肝癌的臨床試驗(yàn)(NCT02143401)正在進(jìn)行當(dāng)中，將進(jìn)一步研究Bcl-2蛋白作為生物標(biāo)志物的意義。

3.2 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡

肝癌的發(fā)生與細(xì)胞增殖和細(xì)胞死亡速度的失衡有關(guān)，不受控制的細(xì)胞增殖是腫瘤細(xì)胞的特性，瑞戈非尼的抑癌作用也與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡有關(guān)，增強(qiáng)瑞戈非尼的促凋亡能力是另一方向。

3.2.1 組蛋白賴氨酸特異性去甲基化酶1 (histone lysine-specific demethylase 1，LSD1)抑制劑 LSD1在多種類型的癌細(xì)胞中均有異常表達(dá)，包括前列腺、肺、結(jié)直腸、膀胱、胰腺、肝臟、乳腺等癌細(xì)胞。此外，LSD1過表達(dá)也可導(dǎo)致腫瘤的侵襲性[29]。已有報(bào)道[30]指出LSD1抑制劑可以降低索拉非尼的獲得性耐藥。在Wu等[31]的研究中，肝癌患者都存在高水平LSD1，并提示預(yù)后不良。然而，瑞戈非尼未能抑制肝癌細(xì)胞LSD1的表達(dá)。siRNA或SP2509對LSD1的抑制可增強(qiáng)瑞戈非尼對HCC細(xì)胞的細(xì)胞毒性和凋亡作用。此外，臨床上還使用了LSD1抑制劑反苯環(huán)丙胺增強(qiáng)瑞戈非尼的抗肝癌作用。因此，抑制LSD1可能是瑞戈非尼增敏和靶向治療HCC的一個(gè)位點(diǎn)，是否會(huì)增強(qiáng)肝癌細(xì)胞對瑞戈非尼的獲得性耐藥需要進(jìn)一步研究。

3.2.2 細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑 在包括HCC在內(nèi)的幾種腫瘤中，細(xì)胞周期蛋白的上調(diào)通常與腫瘤晚期和不良預(yù)后相關(guān)。來自臨床前和臨床研究[32]的數(shù)據(jù)表明，細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子和當(dāng)前的抗癌治療相結(jié)合可提高腫瘤治療的療效。據(jù)報(bào)道，細(xì)胞周期蛋白E1在肝細(xì)胞癌中的表達(dá)與其對索拉非尼治療的反應(yīng)相關(guān)，而細(xì)胞周期蛋白E1的抑制可使肝細(xì)胞癌對索拉非尼誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡敏感。Mcl-1蛋白為抗凋亡蛋白之一，細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶(cyclin-dependent kinase，CDK)抑制可降低細(xì)胞周期蛋白E1的表達(dá)，可抑制STAT3的活化進(jìn)而抑制Mcl-1基因的轉(zhuǎn)錄，從而增強(qiáng)肝癌細(xì)胞對瑞戈非尼誘導(dǎo)凋亡的敏感性[33]。CDK抑制劑已經(jīng)進(jìn)入了一些人類癌癥試驗(yàn)的后期研究階段，由于在許多不同類型的癌癥中發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞周期通路異常，因此可能具有更廣泛的適用性。

3.3 影響細(xì)胞遷移能力 維生素K家族是一種毒性極小的脂溶性維生素，不僅在凝血和骨代謝中發(fā)揮重要作用，而且在不同類型的腫瘤中均具有抗癌活性。許多有絲分裂原已被證明對HCC生長很重要，其中有血小板相關(guān)胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)1，IGF1受體的抑制已被證明可以拮抗HCC細(xì)胞系的生長[34]。2015年的一項(xiàng)研究[34]表明，IGF1對索拉非尼或維生素K1介導(dǎo)的肌動(dòng)蛋白骨架的還原和解聚有保護(hù)作用，進(jìn)而影響細(xì)胞運(yùn)動(dòng)。2017年Refolo1等[35]對此進(jìn)一步展開了研究，發(fā)現(xiàn)瑞戈非尼、IGF1受體拮抗劑、維生素K1的結(jié)合阻斷了IGF1R下游的級(jí)聯(lián)MAPK和PI3K/AKT，并通過破壞肌動(dòng)蛋白聚合顯著抑制了細(xì)胞遷移，并且證實(shí)維生素K1可增強(qiáng)瑞戈非尼對細(xì)胞增殖的抑制作用，IGF1可拮抗瑞戈非尼介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞生長、遷移和侵襲抑制。聯(lián)合使用對人體無毒害并且具有協(xié)同療效的維生素K1也許可以降低瑞戈非尼劑量從而減輕對人體的毒性，或許可以成為臨床研究的另一興趣點(diǎn)。

3.4 其他聯(lián)合治療策略 研究還發(fā)現(xiàn)癌性錨蛋白重復(fù)序列(Gankyrin)，通過上調(diào)c-Myc的表達(dá)從而改變葡萄糖代謝，使人肝癌細(xì)胞對化療脫敏。因此，糖酵解抑制劑、谷氨酰胺酶1抑制劑、c-Myc 抑制劑均可抑制Gankyrin高表達(dá)的原代人體肝細(xì)胞癌異種移植模型[36]。綠原酸是最常見的多酚類化合物之一，存在于不同類型的蔬菜和水果中，在體外與瑞戈非尼聯(lián)用時(shí)也表現(xiàn)出協(xié)同作用，其作用機(jī)制是抑制細(xì)胞生長、細(xì)胞周期、MAPK和PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路，誘導(dǎo)凋亡、降低癌細(xì)胞遷移率[37]。

4 瑞戈非尼治療晚期肝癌患者的選擇

晚期慢性肝病引起的肝損傷是治療HCC過程中需要考慮的關(guān)鍵之一，在結(jié)腸直腸癌和胃腸道間質(zhì)瘤患者的瑞戈非尼治療過程中，肝衰竭的不良反應(yīng)已被多次報(bào)道，并且在索拉非尼使用期間即會(huì)出現(xiàn)肝功能儲(chǔ)備的下降[38]。因此，選擇合適的指標(biāo)評估肝功能儲(chǔ)備水平可以幫助全面了解和管理患者，有助于后續(xù)治療。

Kuzuya等[39]按照RESORCE試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)選擇患者繼續(xù)瑞戈非尼治療，以O(shè)S為研究終點(diǎn)，對這些患者的特征進(jìn)行單因素和多因素分析得出開始索拉非尼治療前肝功能Child-Pugh 評分不高于5分可考慮轉(zhuǎn)為瑞戈非尼治療；Ogasawara1等[40]研究發(fā)現(xiàn)索拉非尼治療前Child-Pugh評分達(dá)到6分，并且ECOG-PS評分達(dá)到1分的患者在索拉非尼治療終止后易出現(xiàn)肝功能的衰竭；Uchikawa等[41]對索拉非尼治療后繼續(xù)二線治療的患者進(jìn)行多因素分析得出患者特征為沒有微血管的侵犯，血清白蛋白水平>3.5 g/dl。

近年來，白蛋白-膽紅素(albumin-bilirubin，ALBI)評分作為一種新的肝功能評價(jià)方法被提出并受到重視，之前已有文獻(xiàn)[42]報(bào)道ALBI評分是評估肝功能儲(chǔ)備的一個(gè)良好指標(biāo)。相對于肝功能Child-Pugh分級(jí)，ALBI評分僅由白蛋白和膽紅素參數(shù)組成，而肝功能Child-Pugh分級(jí)中包含有腹水和肝性腦病兩個(gè)主觀判斷指標(biāo)，顯然ALBI評分比Child-Pugh分級(jí)更簡單、客觀。通過比較發(fā)現(xiàn)，ALBI評分在識(shí)別候選瑞戈非尼治療的患者時(shí)的準(zhǔn)確性并不低于Child-Pugh評分。Pinato等[43]對386個(gè)中斷索拉非尼治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，停用索拉非尼后中位OS為3.4個(gè)月，比較ALBI評分和Child-Pugh分級(jí)對生存時(shí)間預(yù)測的準(zhǔn)確性，ROC曲線下面積分別為0.69和0.66，說明ALBI預(yù)測中斷索拉非尼治療后的患者的OS的準(zhǔn)確性更高。研究中還發(fā)現(xiàn)對于符合肝功能Child-Pugh A級(jí)的患者，ALBI評分的預(yù)測效應(yīng)更強(qiáng)。Yukimoto等[44]開展了一項(xiàng)回顧性多中心研究，接受瑞戈非尼治療組和未接受瑞戈非尼治療組的患者的中位OS分別為15.6和6.8個(gè)月(P=0.008)，多因素分析發(fā)現(xiàn)ALBI評分<-2.53可作為接受瑞戈非尼治療的有效候選指標(biāo)，準(zhǔn)確度為0.77，Child-Pugh評分5分、6分以及6分以上的準(zhǔn)確度分別為0.69、0.44、0.43，并且，在索拉非尼治療前后，平均ALBI評分增加了約0.39分，因此，從患者接受索拉非尼治療開始，監(jiān)測并維持肝功能十分必要。

由于目前瑞戈非尼的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)還很有限，各項(xiàng)結(jié)論的得出尚缺乏系統(tǒng)性，需要更多臨床研究的支持。為了更好地明確轉(zhuǎn)為瑞戈非尼治療的目標(biāo)人群，未來的臨床研究及數(shù)據(jù)收集還可注重使用索拉非尼后肝癌進(jìn)展的模式以及索拉非尼不耐受的原因，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行晚期肝癌的分層，該分層信息可進(jìn)一步用于研究二線治療的預(yù)后情況。

5 總結(jié)與展望

RESORCE試驗(yàn)代表了在晚期HCC藥物治療的重大進(jìn)展，為晚期肝癌患者提供了第二種靶向治療方案。但RESORCE試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，不僅具備耐受索拉非尼的能力，且發(fā)現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展時(shí)肝功能Child-Pugh分級(jí)仍要求維持在A級(jí)，意味著不能耐受索拉非尼及HCC進(jìn)展導(dǎo)致肝功能惡化的患者已被排除在外，不能代表最終臨床實(shí)踐中接受瑞戈非尼治療的人群，廣泛應(yīng)用于臨床后，真實(shí)的獲益情況與臨床試驗(yàn)相比可能會(huì)有差距。未來需要進(jìn)一步研究該藥物在肝功能Child-Pugh B級(jí)和索拉非尼不耐受患者中的療效、使用的最佳劑量以及從索拉非尼轉(zhuǎn)入瑞戈非尼二線治療的合適階段，目前對瑞戈非尼反應(yīng)的預(yù)測因子以及聯(lián)合治療方案的研究尚處于理論及體外實(shí)驗(yàn)研究階段，需要進(jìn)一步的試驗(yàn)及臨床研究論證。