自身抗體在原發(fā)性膽汁性膽管炎中的診斷及預(yù)后價(jià)值

黨富濤， 唐映梅

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 昆明 650000

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)又稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性膽汁淤積性肝病，起病隱匿。病因尚不明確，與遺傳、環(huán)境、感染等多因素有關(guān)。自身免疫抗體陽性、血清生化指標(biāo)異常，病理學(xué)提示慢性免疫介導(dǎo)的小膽管破壞是PBC的特征表現(xiàn)[1]。PBC患者晚期常進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、肝衰竭，甚至是肝細(xì)胞癌[2]。超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢是重要的診斷方法，但不易被患者接受。疾病早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者常因失代償期并發(fā)癥就診，預(yù)后較差。早期診斷、治療顯得尤為重要。

許多潛在的、非侵入性的血清學(xué)抗體被提出代替肝活檢，90%以上PBC患者血清中可檢測到自身抗體，部分抗體的出現(xiàn)早于臨床癥狀，有其特定的診斷及預(yù)后價(jià)值?？咕€粒體抗體(AMA)、gp210 抗體、sp100 抗體、抗早幼粒細(xì)胞白血病(promyelocytic leukaemia, PML)抗體、抗核心蛋白p62抗體、抗板層素B受體(against lamin B receptor, LBR)抗體等均是PBC的特異性抗體，尤其是AMA，已被列入多個(gè)PBC診療指南。但始終有部分PBC患者在整個(gè)病程中上述抗體均為陰性，對PBC新抗體的深入研究成為當(dāng)下的重要任務(wù)。近年來，多個(gè)新抗體被提出，有望成為PBC檢測的新指標(biāo)。

1 自身抗體的診斷價(jià)值

就診斷價(jià)值而言，AMA被認(rèn)為是PBC免疫病理學(xué)中最特異的自身抗體，是PBC的一個(gè)標(biāo)志。此外，p62抗體及LBR抗體對PBC也有潛在的診斷價(jià)值。

1.1 抗線粒體抗體(AMA) 1965年，Walker等[3]首次在PBC患者血清中發(fā)現(xiàn)AMA。1989年，Mackay利用PBC患者血清中的AMA鑒定和克隆出其靶抗原：丙酮酸脫氫酶復(fù)合物PDC-E2[4]。根據(jù)AMA靶抗原在線粒體膜上的位置、對胰蛋白酶的敏感性及電泳特征將AMA分為M1～M9九個(gè)亞型，其中M2、M4、M8和M9四個(gè)亞型與PBC相關(guān)，最重要的是AMA-M2，其存在于膽管上皮細(xì)胞的線粒體中，可在肝酶升高、臨床癥狀出現(xiàn)前被檢測到[5]。M4和M8僅見于M2陽性的患者，M9則主要在PBC早期或無癥狀期被檢測到，提示疾病處于早期階段。其他亞型常在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、干燥綜合征等其他自身免疫性疾病中表達(dá)，AMA的分型與臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、組織學(xué)、免疫特征無直接聯(lián)系。

一般人群中，90%以上的PBC患者中能檢測到AMA，其敏感度和特異度可達(dá)到88.0%和97.0%。敏感度和特異度還取決于檢測方法。用天然和重組E2抗原進(jìn)行AMA-M2檢測，其敏感度可高于間接免疫熒光法[6-7]。近來年有文獻(xiàn)[8]證實(shí)當(dāng)血清AMA-M2呈陽性時(shí)，唾液中AMA-M2也呈陽性。唾液濃度與血清AMA-M2呈顯著正相關(guān)，唾液中AMA-M2的存在，為患者提供了更方便的診斷手段。

大多數(shù)患者自身抗體無器官或種屬特異性，也無疾病特異性。慢性肝病(自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎和慢性丙型肝炎)、風(fēng)濕病及其他自身免疫性疾病的篩查，甚至是健康個(gè)體體檢時(shí)都會檢測到AMA陽性。孫麗梅等[9]證實(shí)了AMA-M2可在藥物性肝損傷患者中被檢出。僅有AMA陽性顯然不足以診斷PBC，但約15%的AMA陽性患者在5年后出現(xiàn)了膽汁淤積，表現(xiàn)為ALT升高大于1.5 倍正常值上限。因此，對AMA陽性的個(gè)體，隨訪顯得尤為重要[10]。

1.2 p62抗體及LBR抗體 抗核抗體(ANA)是一類能與DNA、RNA、蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的不同核抗原的自身抗體，分為核點(diǎn)型和核膜型。核心蛋白p62抗體和LBR抗體，以及下文將闡述到的gp210抗體均屬于ANA抗體的核膜型代表。

p62抗體在PBC患者中陽性率為14%～32%，研究[11]表明p62抗體可能與晚期或進(jìn)展型PBC有關(guān)。早在1996年，Wesierska等[12]分析了103例肝病患者, 發(fā)現(xiàn)43例PBC患者中16例p62抗體陽性, 而酒精性肝病、乙型肝炎、丙型肝炎患者均未檢測到p62抗體。盡管p62抗體相當(dāng)罕見，即使在AMA、gp210和sp100抗體均未檢測到的情況下，其陽性結(jié)果仍強(qiáng)烈支持PBC的診斷，p62抗體有著高度的診斷特異性，其被視為是PBC的重要血清學(xué)標(biāo)志物[13]。

LBR抗體是核膜內(nèi)膜或中間絲核層粘連蛋白的一種組成蛋白，僅在少數(shù)PBC患者中檢測到(1%～2%)，但其特異性強(qiáng)，多見于AMA陰性的PBC患者。目前報(bào)道[14]發(fā)現(xiàn)LBR抗體陽性患者均診斷為PBC, 尚未在其他患者血清中查出。至今為止, LBR抗體的產(chǎn)生以及在疾病的病理過程中的作用尚不明確, 臨床意義仍不完全清楚。

2 自身抗體的預(yù)后價(jià)值

自身抗體在PBC中除了診斷價(jià)值，備受關(guān)注的還有其對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。對預(yù)后不良的PBC患者盡早干預(yù)，能取得較大的臨床獲益，gp210、sp100以及PML抗體是研究較為廣泛的ANA抗體，特異性高，有一定預(yù)測價(jià)值。此外，關(guān)于AMA預(yù)測價(jià)值的研究近些年也越來越受關(guān)注。

2.1 gp210抗體 gp210是一種定位于核孔的跨膜糖蛋白，由糖基化管腔結(jié)構(gòu)域、疏水跨膜段和一個(gè)短的胞質(zhì)尾三部分組成。日本的一項(xiàng)大型PBC患者的隊(duì)列研究[15]表明，gp210抗體陽性在組織學(xué)上與嚴(yán)重的界面性肝炎、小葉炎癥和導(dǎo)管反應(yīng)相關(guān)，gp210抗體持續(xù)陽性的患者常沒有可觀的預(yù)后。有報(bào)告[16]指出PBC的不良過程與gp210抗體的存在有關(guān)，肝細(xì)胞癌的發(fā)病率會更高。

gp210抗體在AMA陽性PBC患者中的陽性率約25%，而在AMA陰性PBC患者中高達(dá)50%。gp210抗體被證實(shí)是肝衰竭的危險(xiǎn)因子，陽性患者病死率明顯高于陰性患者，gp210抗體陽性常常提示預(yù)后不佳。有學(xué)者[17]認(rèn)為gp210抗體可作為PBC的獨(dú)立預(yù)測因子，建議將gp210抗體加入到UK-PBC和GLOBE 評分系統(tǒng)以進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)價(jià)值。

2.2 sp100抗體 核蛋白sp100是一種轉(zhuǎn)錄因子，sp100在PBC各期均表達(dá)，陽性率約30%，可在其他自身免疫性疾病中被檢測到。有研究[18]表明sp100抗體陽性組血清ALP、GGT及IgM水平明顯高于sp100抗體陰性組，提示當(dāng)檢測到sp100抗體陽性時(shí)，疾病進(jìn)展速度可能更快。

一項(xiàng)大型薈萃分析[19]顯示，來自不同國家的13 000例PBC患者的gp210、sp100抗體特異度很高(分別為98.5%和97.7%)，但對PBC的診斷敏感度較低(分別為27.2%和23.1%),兩者可作為可靠的生物標(biāo)志物，減少肝臟組織學(xué)檢查的必要性。2018年歐洲肝病學(xué)會制訂的指南中已推薦在AMA陰性患者中，可通過檢測sp100或gp210抗體以評估PBC特異性ANA[20]。新近研究[21]對PBC患者中的gp210和sp100抗體進(jìn)行了血清學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)PBC患者的sp100自身抗體亞型有很強(qiáng)的遺傳傾向，而gp210自身抗體則無明顯的遺傳傾向，這為探索PBC的發(fā)病機(jī)制提供了新思路。

2.3 PML抗體 PML抗體主要出現(xiàn)在sp100抗體陽性的患者血清中。但只有25%～30%的PBC患者中可以被檢測到，健康人中未檢測到此抗體。Granito等[22]對AMA陰性和陽性的PBC患者血清中PML抗體進(jìn)行了評價(jià)，AMA陰性PBC患者的PML抗體水平明顯高于AMA陽性的PBC患者，強(qiáng)調(diào)了PML抗體的潛在診斷價(jià)值，尤其是在缺乏AMA的情況下。Mytilinaiou等[23]還分析了PML抗體與PBC病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，認(rèn)為PML抗體陽性的PBC患者比陰性患者病情進(jìn)展更快，但具體機(jī)制不明確。

2.4 其他抗體 AMA抗體對PBC的預(yù)后價(jià)值不及診斷價(jià)值，其預(yù)測價(jià)值主要體現(xiàn)在AMA陰性的PBC患者中。臨床診斷AMA 陰性的患者，需通過聯(lián)合免疫熒光法及免疫學(xué)檢測，排除其假陰性[24]。AMA陰性的PBC患者ANA常表現(xiàn)為陽性，被稱為自身免疫性膽管炎。Juliusson等[25]回顧了71例AMA陰性PBC患者的臨床資料，與AMA陽性患者相比，這71例患者生存率顯著降低。錢建丹等[26]也認(rèn)為AMA陰性的PBC患者比AMA陽性的PBC患者預(yù)后差，對熊去氧膽酸治療應(yīng)答不佳，聯(lián)合免疫抑制劑治療僅部分緩解。

AMA的滴度與疾病的嚴(yán)重程度或疾病進(jìn)展是否有關(guān)存在爭議。Heseltine等[27]發(fā)現(xiàn)AMA滴度與膽紅素等生化預(yù)后指標(biāo)有關(guān)，并證實(shí)了與組織學(xué)進(jìn)展有一定聯(lián)系。然而，Joshi等[28]則認(rèn)為PBC患者的AMA滴度隨時(shí)間保持不變，并不能用于預(yù)測疾病的進(jìn)展。鑒于報(bào)道的矛盾性，當(dāng)前臨床和基礎(chǔ)的優(yōu)先研究方向仍是探索病理性抗體在PBC中的致病作用。此外，關(guān)于p62抗體及LBR抗體對PBC的預(yù)后意義則鮮有報(bào)道，其價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)。

3 PBC中的新抗體

近年來，在 PBC患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種新的PML核體蛋白, 被命名為sp140。 Granito等[29]納入135例PBC患者，其中20例(15%)sp140抗體陽性, 對照組并未檢測到sp140抗體, 且AMA陰性PBC患者的sp140抗體陽性率升高。由此表明, sp140是PBC的一種高度特異性抗原, 與PML一樣，有助于AMA陰性PBC患者的診斷。

新的非侵入性PBC生物標(biāo)志物，Anti-kelch-like 12(klhl12)和己糖激酶-1(hk1)成為了近年研究的熱點(diǎn)。在366例PBC患者的隊(duì)列研究[30]中，277例AMA陽性患者中40%和45%分別檢測到klhl12抗體和hk-1抗體，89例AMA陰性患者中klhl12抗體和hk-1抗體的檢出率分別為53%和42%。兩種抗體的特異度高達(dá)96%～97%，兩者的敏感度高于gp210抗體和sp100抗體。在AMA和ANA血清學(xué)檢測中加入高特異度klhl12抗體和hk1抗體可顯著提高PBC的臨床檢測和診斷效率，尤其是對AMA陰性者。這一結(jié)論在歐洲和北美等五個(gè)區(qū)域得到了驗(yàn)證，對兩個(gè)抗體的流行率進(jìn)行了評估，證實(shí)了這些抗體確實(shí)存在于所有地區(qū)的PBC患者中[31]。klhl12抗體和hk1抗體有望成為PBC檢測的新指標(biāo)。但關(guān)于其對PBC患者預(yù)后的判斷價(jià)值目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道，還需要進(jìn)一步研究來證實(shí)其重要性。

4 總結(jié)

AMA被認(rèn)為是PBC的標(biāo)志，但它并不是唯一的疾病特異性自身抗體。血清學(xué)抗體在PBC的診斷及預(yù)后中有極高價(jià)值，且在疾病早期即可被檢測到，使得肝穿刺活檢并非必須手段。但部分抗體的分型及滴度對PBC意義的報(bào)道存在爭議，對病理性抗體在疾病中致病作用的研究仍是今后努力的方向。但是，部分患者病程中始終無法檢測到相關(guān)抗體，關(guān)于其確切價(jià)值，仍有待挖掘。