柴芍六君子湯加減聯(lián)合ERAS對腹腔鏡胃癌手術(shù)康復(fù)的影響

陳念　劉歡　倪志強　王永恒　彭書旺

〔摘要〕 目的 觀察柴芍六君子湯加減聯(lián)合加速康復(fù)外科（ERAS）治療在腹腔鏡胃癌手術(shù)患者中的安全性和有效性。方法 將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的患者84例隨機(jī)分為對照組（ERAS組）44例和觀察組（中藥配合ERAS組）40例。兩組均按ERAS管理，觀察組術(shù)后加服柴芍六君子湯加減。觀察比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天血清白蛋白（albumin ，ALB）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、白細(xì)胞（white blood cell ，WBC）水平及術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后第1天兩組WBC、CRP均較術(shù)前明顯上升（P<0.05），ALB明顯下降（P0.05）。結(jié)論 腹腔鏡胃癌手術(shù)患者在ERAS管理同時術(shù)后加服柴芍六君子湯加減安全有效，可進(jìn)一步加速術(shù)后康復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕 胃癌;腹腔鏡;手術(shù);柴芍六君子湯;加速康復(fù)外科

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.024

〔Abstract〕 Objective To observe the safety and efficacy of Chaishao Liujunzi Decoction combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients undergoing laparoscopic gastric cancer surgery. Methods A total of 84 cases of gastrointestinal surgery underwent laparoscopic D2 radical gastrectomy were randomly divided into 44 cases of the control group （ERAS group） and 40 cases of the observation group （Chinese materia medica and ERAS group）. Both groups were managed according to ERAS. Modified Chaishao Liujunzi Decoction was added to the observation group after surgery. The serum albumin （ALB）， C-reactive protein （CRP）， and white blood cell （WBC） of the 2 groups before surgery and 1st， 3rd， and 5th day after surgery and postoperative? evacuation time， defecation time， hospitalization time and incidence of surgical complications were observed and compared. Results On the 1st day after surgery， WBC and CRP in both groups were significantly increased than before surgery （P<0.05）， and ALB was significantly decreased （P<0.05）; the ALB levels in the 2 groups on the 3rd and 5th day after surgery were increased than those on the 1st day after surgery （P<0.05）， and WBC and CRP levels decreased compared with the 1st day after surgery （P<0.05）， and the improvement of each index in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. After surgery， the observation group's evacuation and defecation time were earlier than the control group （P<0.05）， and the hospital stay was shorter than the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the 2 groups （P>0.05）. Conclusion It is safe and effective to use Chaishao Liujunzi Decoction in laparoscopic gastric cancer patients after ERAS management， which can further accelerate the recovery after surgery.

〔Keywords〕 gastric cancer; laparoscopy; surgery; Chaishao Liujunzi Decoction; accelerated rehabilitation surgery

早在20世紀(jì)90年代末由丹麥醫(yī)師Kehlet[1]提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念后，受到外科學(xué)界廣泛關(guān)注，現(xiàn)已在結(jié)直腸、肝膽、乳腺等多個外科領(lǐng)域開展起來并獲得成功[2]。ERAS是指通過采用一些被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的圍術(shù)期處理措施，如麻醉學(xué)、疼痛控制、營養(yǎng)支持和外科手術(shù)等方面的新技術(shù)，多學(xué)科團(tuán)隊合作方式來有效減少患者的手術(shù)、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時間、減少住院費用的效果，而不增加術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科自2010年ERAS實施以來體會到其仍有值得進(jìn)一步優(yōu)化的空間，故對2015年2月至2018年12月期間本院胃腸外科收治的腹腔鏡胃癌手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，比較分析圍手術(shù)期單純采用ERAS和ERAS配合柴芍六君子湯加減對臨床康復(fù)效果的影響，為進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

所觀察病例為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科2015年 2月至2018年12月期間接受腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（ERAS組）44例和觀察組（中藥配合ERAS組）40例。對照組男24例，女20例，年齡（59.4±13.9）歲;TNM分期屬Ⅰ期2例、Ⅱ期18例、Ⅲ期24例。觀察組男21例，女19例，年齡（58.9±15.1）歲;TNM分期屬Ⅰ期1例、Ⅱ期17例、Ⅲ期22例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證（以胸脅脹痛、腹脹、便溏、情志不暢、食少納呆、疲乏體倦為主證。舌紅，苔黃膩或薄黃，脈弦）[6];（3）年齡在20～75歲;（4）TNM分期屬Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;（5）可耐受根治性手術(shù)治療;（6）術(shù)前常規(guī)、生化及凝血相關(guān)實驗室資料和胸腹部CT、磁共振等影像學(xué)檢查資料完整，無嚴(yán)重心、肺、腦疾病和代謝性疾病。（7）自愿接受實驗，簽署知情同意書。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝、腎功能不全及糖尿病患者;（2）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者;（3）過敏體質(zhì)，對中藥過敏患者;（4）不能按要求用藥的病例。

1.3? 治療方法

對兩組患者根據(jù)ERAS要求進(jìn)行心理宣教和輔導(dǎo)，緩解患者的恐懼、焦慮情緒。不行麻醉前給藥，不做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，手術(shù)前2 h 再進(jìn)食10%糖溶液250 mL。不放置胃管（胃腸減壓）。術(shù)中采用全身麻醉，有效控制低體溫（術(shù)中輸液加溫器加溫，使用加溫床墊，溫滅菌注射用水沖洗腹腔），限制性補液，不常規(guī)輸血。術(shù)中均采用超生刀進(jìn)行組織游離、血管解剖及淋巴結(jié)清掃，均采用腹腔鏡行遠(yuǎn)端胃大部分切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，左肝外緣放置十字引流管1根。術(shù)后予硬膜外自控鎮(zhèn)痛或靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛。次日下床活動，24 h內(nèi)拔除尿管。

對照組：術(shù)后12 h開始進(jìn)食水，24 h后進(jìn)食流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素（Tresubin，為復(fù)方營養(yǎng)制劑，國藥準(zhǔn)字H20020588，由華瑞制藥公司生產(chǎn)，營養(yǎng)含量：碳水化合物138 g/L，蛋白38 g/L，脂肪34 g/L電解質(zhì)、維生素及微量元素），排氣后改為半流飲食，后逐漸恢復(fù)到正常飲食。

觀察組：術(shù)后12 h開始進(jìn)食水，24 h后進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞素），36 h后開始服用柴芍六君子湯加減（藥物組成：柴胡10 g，白芍10 g，陳皮10 g，法夏10 g，茯苓10 g，人參10 g，白術(shù)10 g，甘草5 g。由本院制劑室統(tǒng)一煎制，真空包裝，每劑2袋，每袋100 mL），早晚分服。療程為7 d。排氣后改半流飲食，后逐漸恢復(fù)到正常飲食。

1.4? 觀察指標(biāo)

兩組患者于術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天檢測血清白蛋白（albumin ，ALB）、C反應(yīng)蛋白（ C-reactive protein， CRP）、白細(xì)胞（white blood cell ，WBC）水平，觀察比較術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用“x±s”表示，t檢驗;計數(shù)資料采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組手術(shù)前后血清ALB、WBC、CRP水平比較

兩組術(shù)前血清ALB、WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天兩組血清ALB水平較術(shù)前下降（P<0.05），WBC、CRP水平較術(shù)前升高（P<0.05），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天兩組ALB水平較術(shù)后第1天升高（P<0.05），WBC、CRP水平較術(shù)后第1天下降（P<0.05）;術(shù)后第5天兩組ALB水平較術(shù)后第3天升高（P<0.05），WBC、CRP水平較術(shù)后第3天下降（P<0.05）;術(shù)后第3天、術(shù)后第5天兩組間比較，觀察組各項指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1-3。

2.2? 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后觀察組排氣、排便時間均較對照組提前（P<0.05），住院天數(shù)短于對照組（P<0.05）。見表4。

2.3? 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組與對照組術(shù)后均無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.0%（6/40）和13.6%（6/44），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

胃癌屬于中醫(yī)學(xué)“噎嗝”“反胃”“胃脘痛”“癥瘕”“積聚”等范疇?！夺t(yī)宗必讀·積聚》指出“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”[7]。古今諸多醫(yī)家認(rèn)為，其發(fā)病根本內(nèi)在因素是正氣不足，病理因素是氣滯、血瘀、痰凝、毒結(jié)，病由漸生，演變發(fā)展，終成頑疾[8]。

手術(shù)切除是胃癌治療的重要方式之一，腹腔鏡已被廣泛認(rèn)可，D2淋巴結(jié)清掃是胃癌切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。ERAS是通過具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，減少或降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，自ERAS成功用于結(jié)直腸手術(shù)后[10]，目前胃癌ERAS亦逐漸被認(rèn)可及推廣[11-12]，但仍有值得優(yōu)化的空間，如術(shù)后胃腸麻痹的處理等[13]。胃癌根治術(shù)中大部分或全部胃切除、充分的淋巴結(jié)清掃、迷走神經(jīng)切斷以及消化道的重建，可導(dǎo)致術(shù)后不同程度的胃腸功能障礙，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、持續(xù)性腹脹或排氣排便時間延遲，直接影響患者術(shù)后康復(fù)[14]。本研究在腹腔鏡胃癌手術(shù)聯(lián)合ERAS基礎(chǔ)上加用柴芍六君子湯以減少胃腸麻痹，從而促進(jìn)快速康復(fù)。國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為脾虛是胃癌發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)[15]。張介賓云：“脾主濕，濕動則為痰?！逼⑻搫t運化失職，水濕停滯，積聚成痰，而脾胃氣機(jī)升降有序依賴于肝臟疏泄功能[16]，術(shù)后患者常情志抑郁，肝失疏泄，脾失健運、升降失常，木乘土虛[14]。故選用柴芍六君子湯以疏肝解郁、健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方可加速胃排空、促進(jìn)腸蠕動、增強消化道運動[18]。方中柴胡疏肝解郁、行氣止痛;人參、白術(shù)和甘草具有健脾、補中益氣、抗炎、抗腫瘤、提高對腸道刺激的耐受性等作用[19]，白術(shù)同時還具有調(diào)節(jié)胃腸道功能、促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收的作用[20];白芍可緩急止痛，砂仁、香附可行氣調(diào)胃消食，緩解腹脹。

胃癌術(shù)后因手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為CRP、WBC等炎性指標(biāo)發(fā)生變化[21-22]及血清ALB水平顯著下降。血清ALB不僅能反映機(jī)體的營養(yǎng)、免疫狀況[23]，更能反映炎癥的活動性，從而作為術(shù)后感染、并發(fā)癥以及死亡的危險因素[24-25]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)配合ERAS管理，可有效減輕胃癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，并加快術(shù)后康復(fù)[26]。本研究顯示，觀察組術(shù)后第3天、第5天CRP和WBC明顯低于對照組，而ALB明顯高于對照組，術(shù)后肛門排氣、排便時間亦較對照組顯著縮短，住院天數(shù)短于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、肺部感染、傷口感染等發(fā)生率兩組無明顯差異。表明配合柴芍六君子湯不僅可促進(jìn)患者更早地排氣排便、減少炎癥反應(yīng)、促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)、縮短住院時間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，柴芍六君子湯配合ERAS在腹腔鏡胃癌圍手術(shù)期具有良好的實用性和安全性，值得臨床推廣。

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（本文編輯? 馬? 薇）