升陷活血利水湯加減對心肌梗死后慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量、BNP及LVEF的影響

朱婷婷　宋彥潔　王麗彥

〔摘要〕 目的 探討升陷活血利水湯加減聯(lián)合西藥治療對心肌梗死后慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量、B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptid，BNP）及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的影響。方法 將心肌梗死后慢性心力衰竭患者98例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組49例。對照組行常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加以升陷活血利水湯加減治療。觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、6分鐘步行距離（6 minutes walking distance， 6MWD）、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、BNP及LVEF變化。結(jié)果 觀察組總有效率為90.91%，明顯高于對照組的76.09%（P<0.05）。治療后觀察組患者胸悶、氣短、心悸、面肢浮腫、自汗及尿少證候積分低于對照組（P<0.05），6MWD增加較對照組顯著（P<0.05），LVEF升高優(yōu)于對照組（P<0.05），BNP下降優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組治療后NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級者86.36%，明顯高于對照組的67.39%（P<0.05）。結(jié)論 升陷活血利水湯加減聯(lián)合西藥治療可明顯提高心肌梗死后慢性心力衰竭患者臨床療效，降低BNP、提高LVEF及6MWD、改善心功能。

〔關(guān)鍵詞〕 心肌梗死;慢性心力衰竭;升陷活血利水湯;B型鈉尿肽;6分鐘步行距離;左室射血分?jǐn)?shù)

〔中圖分類號(hào)〕R256.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.023

〔Abstract〕 Objective To investigate the effects of modified Shengxian Huoxue Lishui Decoction combined with western medicine on exercise tolerance， B-type Natriuretic Peptid （BNP） and left ventricular ejection fraction （LVEF） in patients with chronic heart failure after myocardial infarction. Methods A total of 98 patients with chronic heart failure after myocardial infarction who were divided into an observation group and a control group by random number table method， with 49 cases in each group. The control group received routine western medicine treatment， and the observation group was added modified Shengxian Huoxue Lishui Decoction. Clinical parameters such as traditional Chinese medicine （TCM） symptom score， 6 minutes walking distance （6MWD）， New York Heart Association （NYHA） cardiac function grading， BNP and LVEF were compared between the 2 groups before and after treatment. Results The total effective rate of the observation group was 90.91%， which was significantly higher than 76.09% of the control group （P<0.05）. Scores of clinical symptoms such as the chest tightness， shortness of breath， palpitations， edema of face and limbs， spontaneous sweating and oliguria were significantly in the observation group were significantly lower than the control group after treatment （P<0.05）. The increase of 6MWD was significant than the control group （P<0.05）， and the increase of LVEF was better than the control group （P<0.05）. The decrease of BNP was better than the control group （P<0.05）. The grading of NYHA level I to II in the observation group was 86.36% in proportion， which was significantly higher than 67.39% in the control group （P<0.05）. Conclusion Shengxian Huoxue Lishui Decoction can significantly improve the efficacy of patients with chronic heart failure after myocardial infarction， reduce BNP， increase LVEF， increase 6MWD， and improve cardiac function.

〔Keywords〕 myocardial infarction; chronic heart failure; Shengxian Huoxue Lishui Decoction; B-type natriuretic peptid; 6 minutes walking distance; left ventricular ejection fraction

心力衰竭是因心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重等多方面原因所致心肌損傷而引起的心肌結(jié)構(gòu)及功能方面的改變。慢性心力衰竭是指因心臟收縮或舒張功能障礙導(dǎo)致心排量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。心力衰竭為多種心臟病的終末期狀態(tài)，患者5年生存率不足50%。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)等心肌梗死急救技術(shù)的發(fā)展，心肌梗死病死率明顯下降，但隨著時(shí)間的推移，常出現(xiàn)慢性心力衰竭的表現(xiàn)，對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1-3]。近年來對于心力衰竭的研究不斷深入，該病的治療從最初的改變血流動(dòng)力學(xué)方向轉(zhuǎn)為抑制神經(jīng)體液的過度活化、逆轉(zhuǎn)心肌重塑從而提高患者生活質(zhì)量、降低病死率[4]。對于慢性心力衰竭的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等常規(guī)西醫(yī)治療為主，但療效不盡如人意。該病屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“水腫”等范疇，本研究基于對心衰病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以升陽舉陷、活血行氣、利水消腫之升陷活血利水湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療心肌梗死后慢性心力衰竭患者，觀察其對患者運(yùn)動(dòng)耐量、B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的影響，以探討該療法的療效及作用機(jī)制，旨在為心肌梗死后慢性心力衰竭患者的中西醫(yī)結(jié)合治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

所觀察病例為2015年12月至2018年5月在本院接受治療的心肌梗死后慢性心力衰竭患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組49例。其中對照組男30例，女19例;年齡58～74（63.18±8.11）歲;紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級29例;有PCI治療史32例。觀察組男28例，女21例;年齡59～75（63.25±8.37）歲;NYHA心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級31例;有PCI治療史29例。兩組性別、年齡、NYHA分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中對照組脫落3例，觀察組脫落5例，有效病例共90例。對照組46例，NYHA心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級28例;觀察組44例，NYHA心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級29例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）西醫(yī)診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中的慢性心力衰竭診斷，有明確的心肌梗死病史，NYHA心功能分級Ⅱ、Ⅲ級。（2）中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中心力衰竭的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中大氣下陷證的相關(guān)判定，辨證屬于大氣下陷，氣血瘀滯，水飲內(nèi)停證。主癥：氣短胸悶，心悸，乏力，活動(dòng)后加重，甚則動(dòng)則氣喘，喘憋不能平臥。次癥：面肢浮腫，自汗，少尿，或伴胸水、腹水，或面色晦暗，唇甲青紫。舌質(zhì)淡胖或紫暗、瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)無力，或澀，或結(jié)代。（3）患者簽署知情同意書。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）年齡小于45歲，或大于75歲;（2）急性心力衰竭的患者;（3）瓣膜性心臟病、心肌病、甲狀腺疾病、先天性心臟病以及其他臟器功能衰竭引起的心力衰竭;（4）重度心力衰竭，心功能屬于NYHA分級 IV級者;（5）合并惡性心律失常、心源性休克等心臟危急重癥者;（6）過敏體質(zhì)，以及對治療藥物過敏者;（7）合并腫瘤、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾病的患者;（8）有精神異常及不愿意合作者。

1.2.3? 脫落標(biāo)準(zhǔn)? （1）治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊生理變化，無法繼續(xù)接受治療者;（2）治療過程中，受試者不能較好依從，有效性和安全性評價(jià)受影響者;（3）因各種原因療程未結(jié)束退出者;（4）資料不全及失訪者。

1.3? 治療方法

對照組行常規(guī)西醫(yī)抗心衰治療，包括：利尿劑、硝酸異山梨酯類藥物，視患者病情給予洋地黃制劑、血管緊張素酶抑制劑、β-受體阻滯劑等以延緩心室重構(gòu)。觀察組在此基礎(chǔ)上加服升陷活血利水湯加減，藥物組成：黃芪30 g，知母15 g，升麻6 g，柴胡6 g，桂枝10 g，丹參25 g，三七粉3 g，茯苓25 g。痰濁閉阻者加半夏、瓜蔞、薤白，氣機(jī)郁滯者加香附、枳實(shí)，寒凝心脈者加附子、細(xì)辛，水飲內(nèi)停者加益母草、車前子、葶藶子，氣陰不足者加黨參、麥冬、五味子。水煎，每日1劑，分2次服用。兩組患者均在治療2個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.4? 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1? 中醫(yī)證候積分? 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定，主要對胸悶、氣短、心悸、面肢浮腫、自汗、尿少6個(gè)癥狀進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)癥狀2～6分，無則為0分，得分越高越嚴(yán)重。

1.4.2? 6分鐘步行距離（6 minutes walking distance，6MWD）? 患者在平直走廊中盡可能快地行走，測試其6MWD，不足150 m者為重度心功能不全，150～425 m者為中度心功能不全，426～550 m為輕度心功能不全[7]。

1.4.3? NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[8]? Ⅰ級：心臟病患者日?；顒?dòng)不受限，常規(guī)體力活動(dòng)不引起心悸、氣喘或心絞痛;Ⅱ級：患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無明顯癥狀，在常規(guī)體力活動(dòng)下可引起疲勞、心悸、氣喘;Ⅲ級：心臟病患者體力明顯受限，休息時(shí)無明顯癥狀，但在輕度體力活動(dòng)下有心悸、氣喘、心絞痛等表現(xiàn);Ⅳ級：患者無法進(jìn)行體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后明顯加重。

1.4.4? BNP檢測? 在治療前及治療2個(gè)月后分別抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測。

1.4.5? LVEF檢測? 治療前及治療2個(gè)月后由同一組醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用彩色多普勒超聲對患者進(jìn)行檢測。

1.4.6? 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? （1）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：證候積分減少≥60%;有效：證候積分減少≥30%;無效：證候積分<30%;（2）NYHA心功能分級療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能控制至I級，或者心功能提高2級以上者;有效：心功能提高1級但不及2級者;無效：心功能提高不及1級甚至惡化者。上述兩種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行，以NYHA心功能分級療效標(biāo)準(zhǔn)為主要標(biāo)準(zhǔn)，證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)為輔。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為90.91%，明顯高于對照組的76.09%（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療后兩組患者心悸、氣短、面肢浮腫、自汗、胸悶及尿少證候評分均明顯下降（P<0.05），且觀察組下降更顯著（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者6MWD比較

治療后兩組患者6MWD均明顯增加（P<0.05），且觀察組增加更明顯（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者心功能分級比較

觀察組治療后NYHA分級Ⅰ+Ⅱ級者為86.36%，明顯高于對照組的67.39%（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組患者LVEF及BNP比較

治療后兩組患者LVEF明顯上升（P<0.05），BNP明顯下降（P<0.05），且觀察組改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)的廣泛開展，心肌梗死患者生存率明顯增加，心肌梗死后心力衰竭的患者日益增加。目前，對于心梗后心力衰竭的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)逐漸深化，心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇，心梗后心衰的癥狀符合中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脈痹”的論述：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”;東漢張仲景在《金匱要略》中提到“其身重而少氣，不得臥”的心水。古籍對于類似心衰的疾病提出了病機(jī)及相關(guān)臨床表現(xiàn)，而對于宗氣下陷在心力衰竭中的病因病機(jī)作用認(rèn)識(shí)欠缺，張錫純指出大氣居于胸中，是全身諸氣及血脈之綱領(lǐng);喻嘉言在《醫(yī)門法律·大氣論》中所言：“夫臟腑大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間”，若氣陷則會(huì)導(dǎo)致“斡旋”失職，氣血津液運(yùn)行障礙。因此，心梗后心衰患者宗氣下陷可進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)、水飲內(nèi)停。

升陷活血利水湯是本院張兆元教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)對大氣下陷證心肌梗死后慢性心力衰竭患者的認(rèn)識(shí)，在清末醫(yī)家張錫純所提出的升陷湯的基礎(chǔ)上加減化裁而成，方中黃芪既可補(bǔ)脾益氣又有升陽舉陷之功，加以涼潤的知母以反佐其溫?zé)嶂?柴胡為和解少陽之要藥，可引下陷之氣自左而升;升麻為陽明之藥，可將下陷之氣引自右而升;加以桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣、暢旺氣血，丹參、三七活血祛瘀、通經(jīng)止痛，茯苓健脾以利水消腫。諸藥相伍，共奏升陽舉陷、活血祛瘀、利水消腫之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有大量的黃芪苷、多糖等活性成分，具有抗氧化、促進(jìn)代謝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增強(qiáng)心肌收縮力的作用，對于損傷大鼠心肌及心肌細(xì)胞的能量代謝、脂質(zhì)過氧化具有保護(hù)作用[9]。知母中含有大量的皂苷及皂苷元等活性成分，具有較強(qiáng)的抗炎、抗氧化、抑制血栓形成、降血脂及保護(hù)血管內(nèi)皮等作用，有研究顯示知母具有拮抗β受體阻斷劑的作用，知母、黃芪合用具有抗心肌肥厚的作用[10]。研究顯示柴胡提取物可通過降低Fas、Caspase-3的表達(dá)，提升Bc1-2的表達(dá)以達(dá)到減少心肌細(xì)胞凋亡、保護(hù)心肌的作用[11]。桂枝含有大量的桂皮醛、桂皮酸鈉等活性物質(zhì)，具有較強(qiáng)的利尿、解熱、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管作用，其中桂皮醛可明顯降低麻醉大鼠血壓，同時(shí)還可抑制心率，其作用機(jī)制可能與桂皮醛對心肌的負(fù)性變時(shí)、變力效應(yīng)及舒張血管作用有關(guān)[12]。另外丹參[13]、三七[14]具有顯著的抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用。本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），患者胸悶、氣短、心悸、面肢浮腫、自汗及尿少證候評分均明顯低于對照組（P<0.05），運(yùn)動(dòng)耐量提高優(yōu)于對照組（P<0.05）;LVEF上升幅度及BNP下降幅度均大于對照組（P<0.05）。提示該方與西藥聯(lián)合可起到協(xié)同作用，能加速心肌梗死后慢性心力衰竭患者癥狀的緩解及心功能的改善，從而提高療效。且治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，升陷活血利水湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可明顯提高心肌梗死后慢性心力衰竭患者臨床療效，可降低BNP、提高LVEF及6MWD、改善心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯? 馬? 薇）