國(guó)醫(yī)大師熊繼柏辨證化裁運(yùn)用溫膽湯驗(yàn)案舉隅

孫豪嫻　孫貴香　鄧琳蓉　厲佳俊　肖丹　張婷　熊繼柏

〔摘要〕 溫膽湯首載于《集驗(yàn)方》，具有理氣化痰、和胃利膽之功效。國(guó)醫(yī)大師熊繼柏在該方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁，形成了一系列具有代表性的溫膽湯方劑，如棗仁溫膽湯、大黃黃芩溫膽湯、茵芩溫膽湯等。本文通過列舉熊老師辨證化裁運(yùn)用溫膽湯案例：失眠案、十二指腸淤積癥案、黃疸案、肺動(dòng)脈高壓案、腦梗死后遺癥案5則，通過對(duì)上述異病同治案例的分析，總結(jié)其運(yùn)用溫膽湯的臨證經(jīng)驗(yàn)，以示熊繼柏教授的辨證思路，為臨床上應(yīng)用溫膽湯提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 溫膽湯;失眠;十二指腸淤積癥;黃疸;熊繼柏

〔中圖分類號(hào)〕R249? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.002

〔Abstract〕 Wendan Decoction was firstly recorded in Ji Yan Fang， which has the effects of regulating Qi and resolving phlegm， and benefiting the stomach and gallbladder. National TCM master XIONG Jibo modified this formula， and formed a series of representative formulas of Wendan Decoction， such as Semen Ziziphi Spinosae Wendan Decoction， Radix et Rhizoma Rhei and Radix Scutellariae Wendan Decoction， Herba Artemisiae Scopariae and Radix Scutellariae Wendan Decoction. This paper listed 5 cases of Prof. XIONG Jibo's cases of applying modified Wendan Decoction by syndrome differentiation including insomnia， duodenal congestion， jaundice， pulmonary hypertension， sequelae of cerebral infarction. Through analyzing the above-mentioned cases of treating different diseases with the same method， this paper summarized Prof. XIONG Jibo's clinical experience of applying Wendan Decoction， and demonstrated his thoughts of syndrome differentiation， so as to provide references for clinical application of Wendan Decoction.

〔Keywords〕 Wendan Decoction; insomnia; duodenal congestion; jaundice; XIONG Jibo

關(guān)于溫膽湯的最早記載，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在南北朝時(shí)期姚僧垣的《集驗(yàn)方》，《千金要方》及《外臺(tái)秘要》所載之溫膽湯其方源于此[1-2]，《外臺(tái)秘要》中有提及：“《集驗(yàn)方》‘溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法……，出第五卷”?！度驑O一病證方論》書中亦載有溫膽湯方，該方由《集驗(yàn)方》溫膽湯減生姜量、增用茯苓而成，由此溫膽湯的使用范圍得到了擴(kuò)展，故后世所用溫膽湯多以《三因方》溫膽湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減變化[3]。溫膽湯方由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，方中半夏燥濕化痰為君，臣以竹茹清熱除煩，君臣相伍，溫涼相并;佐以枳實(shí)化痰消痞，陳皮理氣和胃，茯苓健脾利濕，使氣順則痰消，氣順則火降;姜棗、草益氣和中，兼為佐使。全方溫涼并進(jìn)，不涼不燥，化痰與理氣合用，清膽與和胃兼行，目前臨床上主要用于治療素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂所致的膽郁痰擾證。

國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授十三歲拜師習(xí)醫(yī)，十六歲獨(dú)自行醫(yī)，從事中醫(yī)臨床六十余年，理論功底扎實(shí)，通曉中醫(yī)經(jīng)典，諳熟中醫(yī)方藥，臨證善于辨證施治，擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)、婦、兒科病證，臨證經(jīng)驗(yàn)極其豐富，是國(guó)內(nèi)外著名的中醫(yī)專家。溫膽湯是熊老師門診常用的眾方之一，熊老師根據(jù)其多年的經(jīng)驗(yàn)臨證化裁加減，形成了許多以溫膽湯為基礎(chǔ)的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)方，且臨床應(yīng)用屢屢獲得很好的療效。

1 失眠案

郭某，男，44歲，2018年08月10日初診。

患者訴失眠，入睡困難，每晚睡時(shí)短，易醒，心煩，手足心熱，伴有頭昏耳鳴，納一般，口干，口中有異味，大便偏黏，小便正常，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。辨證屬肝血不足，痰熱內(nèi)擾，治以清熱化痰，養(yǎng)血除煩，方予棗仁溫膽湯加減。處方：炒棗仁40 g，知母10 g，法半夏10 g，茯神15 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，夜交藤15 g，龍齒30 g，珍珠母30 g，黃連5 g，天麻30 g，葛根40 g，石菖蒲30 g，甘草6 g。15劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年08月26日?；颊咴V藥后入睡情況較前改善，夜間醒來次數(shù)減少，睡眠時(shí)長(zhǎng)大致同前，手足心發(fā)熱，夜間口干明顯，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。擬原方加減治之：炒棗仁40 g，知母10 g，法半夏10 g，茯神15 g，陳皮10 g，竹茹20 g，枳實(shí)10 g，夜交藤15 g，龍齒30 g，黃連5 g，天麻30 g，葛根40 g，石菖蒲30 g，甘草6 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：2018年09月15日?；颊咚咻^前進(jìn)一步改善，精神狀態(tài)較治療前佳，無明顯頭暈，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。守上方20劑，水煎服，分兩次溫服。后隨訪訴夜間可睡較久，睡眠質(zhì)量可。

按：失眠屬睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡后早醒易醒、醒后難以再入睡等[4]。長(zhǎng)期失眠對(duì)人體的健康造成威脅，隨著現(xiàn)代生活壓力的增大，失眠患者的人數(shù)日益增長(zhǎng)[5]。熊老師常用溫膽湯來治療失眠，雖《集驗(yàn)方》云之“療大病后虛煩不得眠”，但現(xiàn)代學(xué)者通過研究實(shí)踐表明溫膽湯不僅具有溫膽和胃化痰之力，也可清熱化痰，又可行氣化痰[6]，可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，最終減少大腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡來改善睡眠[7]，因此對(duì)于辨證相符者，均可用之。本例患者證屬肝血不足，痰熱內(nèi)擾，因此熊老師選用清熱化痰之溫膽湯為主方，同時(shí)熊老師還合入養(yǎng)血除煩之酸棗仁湯。《金匱要略》中云：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。棗仁“主煩心不得眠……益肝氣……”（《別錄》），對(duì)于該類病人，熊老師在臨床上酸棗仁的劑量可以用到30～40 g。仲景棗仁湯方以棗仁兩升補(bǔ)不足之肝血，斂陰除煩，于肝血不足之體，熊老師此處用大劑量棗仁亦在此意。再以夜交藤養(yǎng)心，龍齒、珍珠母鎮(zhèn)驚，合知母、黃連清熱瀉火，增其安神除煩之效;天麻、葛根主入歸屬厥陰、陽明經(jīng)，性擅上行，祛風(fēng)通絡(luò)，兼治其頭暈耳鳴;石菖蒲開竅豁痰，助祛清竅之邪。全方清熱與安神共奏，化痰與養(yǎng)血并施，使痰熱得除，肝血得養(yǎng)，心神得安，失眠自然得以改善。

2 十二指腸淤積癥案

申某，女，11歲，2018年09月08日初診。

患者一月前因腹脹嘔吐就診于省兒童醫(yī)院，考慮為十二指腸淤積癥，西藥治療效果欠佳，欲求中藥治療前來就診?，F(xiàn)便秘，大便4～5天/次，便質(zhì)干結(jié)，便前上腹脹痛，解后稍緩，嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，吐后喝冷水則舒，時(shí)有咳嗽咯痰，舌淡紅，苔黃滑，脈細(xì)滑。辨證屬痰熱壅滯，腑氣不降，治以清熱化痰，理氣通腑，方予大黃黃芩溫膽湯加減。處方：大黃4 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，竹茹20 g，茯苓30 g，枳實(shí)10 g，甘草6 g，白蔻仁6 g。7劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年09月15日。癥狀明顯改善，已無嘔吐，大便通暢，腹脹緩解，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。原方去大黃，守方繼進(jìn)。7劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

按：十二指腸淤積癥主要是由于腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平部致十二指腸阻塞，其中靠近阻塞的上部擴(kuò)張，常伴有食糜滯留。臨床上以慢性發(fā)病最常見，主要表現(xiàn)為脘腹撐脹，疼痛，以臍上或臍周為主，嘔吐，每于進(jìn)食后加重，該病與中醫(yī)學(xué)之噎膈證和心下痞相關(guān)[8]。本例患者以便秘、嘔吐為主癥，飲食積滯于十二指腸，日久生痰化熱，痰熱互結(jié)中焦，氣機(jī)不暢故腹脹痛，腑氣無以順降則便秘，胃氣不降上沖則嘔吐。痰熱當(dāng)歸屬陽邪，故吐后得冷水則舒;慮肺與大腸表里相關(guān)，腸腑不通，肺氣肅降不下，因此患者時(shí)有咳嗽咯痰的癥狀。壅滯之痰熱為本難以速去，不通之腑氣為標(biāo)又需速降，故以溫膽湯為主方清化痰熱，更入大黃、黃芩，組成了大黃黃芩溫膽湯。熊老師取大黃滌蕩之力，意在速祛腸腑積滯。用黃芩瀉火，但取其清泄之力，以助大黃通腑下氣，再加白蔻仁化濕止嘔，標(biāo)本兼顧，痰熱互清，最終病愈。

3 黃疸案

劉某，男，31歲，2018年10月08日初診。

患者厭油膩、惡心欲吐3年余，多次服用中西藥未見明顯改善，1周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血查肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（81.2 U/L），現(xiàn)可見雙目白睛發(fā)黃，時(shí)有目脹不適，夜寐一般，納差，口苦，小便黃，大便偏溏，舌紅，苔薄白，脈滑略數(shù)。辨證屬濕熱熏蒸，治以清熱利濕退黃，化痰和胃止嘔，予以茵芩溫膽湯加減。處方：茵陳20 g，黃芩10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，甘草6 g，山楂15 g，砂仁10 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年10月30日。訴藥后小便偏黃，口苦減輕，嘔吐顯減，覺目睛黃色較前變淡，舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。予以前方：茵陳20 g，黃芩10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，甘草6 g，山楂15 g，砂仁10 g。再進(jìn)20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。后告知復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)為正常，目睛黃色消退，已無明顯不適。

按：《金匱要略》云：“然黃家所得，從濕得之”，黃疸的發(fā)生，主在濕熱，“濕氣不能發(fā)泄，則郁蒸而生熱”（《丹臺(tái)玉案》），濕熱壅遏肝膽，疏泄失職，膽汁外溢，則發(fā)為黃疸[9]。臨床主要表現(xiàn)為目黃、身黃、小便黃。本例患者雖上述“三黃”表現(xiàn)不明顯，但其嘔吐、目黃卻是濕熱熏蒸之象。熊老師選用茵芩溫膽湯進(jìn)行治療。方中以溫膽湯為主方清化肝膽之濕熱，并加入茵陳，《藥典》中記載茵陳：“……于濕熱熏蒸而發(fā)生黃疸的病癥，可單用一味，大劑量煎湯內(nèi)服”[10]，可見其利濕退黃之力。全方以溫膽湯為本，取茵芩增其清利，輔以砂仁醒脾和胃，山楂消食化積，切中病機(jī)，標(biāo)本兼顧，遂收良效。

4 肺動(dòng)脈高壓案

易某，女，18歲，2018年04月16日初診。

患者肺動(dòng)脈壓力升高，病已半年輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未明確病因，考慮為原發(fā)性可能?，F(xiàn)動(dòng)輒氣促喘息，胸悶、心悸，靜息狀態(tài)下情況尚可，兩顴潮紅，四肢乏力，時(shí)咳嗽，咳吐少量黃黏痰，夜寐欠安，納一般，大便稍黏，小便可，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。辨證屬肺氣虛弱，痰熱邪結(jié)，治以清肺化痰，益氣寧心，予以十味溫膽湯合生脈散，再合小陷胸湯。處方：西洋參4 g，棗仁15 g，遠(yuǎn)志8 g，五味子3 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，陳皮8 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，桑白皮6 g，川貝母8 g，黃連5 g，瓜蔞5 g，丹參15 g，麥冬15 g。15劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年04月30日。訴氣促情況稍緩，現(xiàn)可輕微活動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度增加后仍有喘息，乏力癥狀改善，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。續(xù)以前方：西洋參6 g，丹參10 g，棗仁15 g，遠(yuǎn)志8 g，五味子3 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，陳皮8 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，黃連5 g，瓜蔞5 g，法半夏10 g，桑白皮6 g，川貝母8 g。再進(jìn)15劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：2018年05月15日。喘息氣促較前緩解，劇烈活動(dòng)后氣喘，日?；顒?dòng)無明顯受限，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。擬上方去桑白皮、川貝母，繼續(xù)服20劑。后家屬來門診告知癥狀明顯緩解，可正常去上學(xué)。

按：肺動(dòng)脈高壓是因肺動(dòng)脈壓力超過一定界值所引起的一種慢性進(jìn)展性疾病，可導(dǎo)致右心衰竭，有很高的致殘率和致死率[11]。在中醫(yī)學(xué)中并無該病一說，結(jié)合其臨床特征表現(xiàn)可將其歸于“肺脹”“喘證”等范疇[12]。《諸病源候論》中提到：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也。”本例患者肺氣虛弱，宣降無力，故動(dòng)輒喘息、乏力，肺氣不暢，則為咳嗽;郁久化熱，痰熱膠著，則見咯吐痰色黃質(zhì)黏。辨證屬肺氣虛弱，痰熱邪結(jié)。熊老師選十味溫膽湯，此方首載于《世醫(yī)得效方》，原方由溫膽湯去竹茹，增酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、熟地黃、人參等藥而成，具有益氣養(yǎng)血、化痰寧心的功效。臨證時(shí)熊老師再化裁加減，形成其特有的加減十味溫膽湯，再配入桑貝小陷胸湯，小陷胸湯寬胸散結(jié)，合桑白皮、川貝母，即成桑貝小陷胸湯，與溫膽湯相配，增其清熱滌痰之力。藥證相符，故療效立竿見影。

5 腦梗死后偏頭痛案

蔣某，男，63歲，2018年10月22日初診。

患者2年前因腦梗死住院，出院后一直口服西藥，但頭痛明顯，癥狀未得到控制。現(xiàn)偏頭痛，以右側(cè)頭部為主，陣發(fā)性頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，頸部脹滿不適，夜寐一般，納欠佳，時(shí)嘔吐，口干口苦，大小便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨證屬肝風(fēng)上亢、痰熱阻絡(luò)，治以清熱息風(fēng)、化痰通絡(luò)，予以天鉤溫膽湯加減。處方：天麻片30 g，鉤藤20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，甘草6 g，黃芩10 g，川芎10 g，白芷30 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年11月14日。訴藥后頭痛程度減輕，已無明顯頭暈嘔吐，頸部稍脹，時(shí)覺口干，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。守原方加葛根：天麻片30 g，鉤藤20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，甘草6 g，葛根40 g，川芎10 g，白芷30 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。后頭痛未復(fù)發(fā)。

按：腦梗死是指由于各種因素導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，腦組織供血不足，繼而出現(xiàn)急性缺血壞死的疾病，具有高殘疾率和死亡率，且多伴有后遺癥的發(fā)生[13]。本例患者腦梗死后出現(xiàn)偏頭痛。患者脈絡(luò)經(jīng)氣虧虛，機(jī)體臟腑功能紊亂，氣血津液代謝失常，痰熱濁邪內(nèi)生，閉阻清竅不通，故而發(fā)生腦梗死。急性期西醫(yī)治療轉(zhuǎn)歸雖可，然伏邪未得除去，羈留官竅臟腑，因此常伴隨各種后遺癥狀?！妒?jì)總錄》中云：“偏頭痛之狀……其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角”，邪氣久伏，化熱生風(fēng)，風(fēng)性善行，攜痰熱之邪走躥，于清竅神機(jī)受累，故頭暈、視物旋轉(zhuǎn);于頸部經(jīng)絡(luò)不暢，故脹滿不適;于中焦臟腑受擾，故納欠，時(shí)嘔吐，且口干口苦。治當(dāng)清熱與化痰共施，息風(fēng)與通絡(luò)并舉，熊老師予溫膽湯清痰濁，加入天麻、鉤藤息風(fēng)，佐黃芩清熱，再合入川芎、白芷，以增其祛風(fēng)止頭痛之力。配伍準(zhǔn)確，故病情向愈。

6 小結(jié)

“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”，溫膽湯即為一首治痰之效方，其“溫”取溫和之意，欲求膽腑清靜，膽氣安和，使膽腑寧?kù)o溫和而能司其所主。上述病例雖病種不同，病位各異，但仔細(xì)辨別，均有痰熱內(nèi)擾之象，故清熱化痰為貫穿于全病程的根本治法，再據(jù)疾病的具體情況酌情增減藥物?？诳嗾呒狱S芩，即黃芩溫膽湯;心煩不寐者加黃連清心除煩，即黃連溫膽湯;若大便干結(jié)，用大黃溫膽湯;若頭暈，加天麻，即天麻溫膽湯，或是天鉤溫膽湯;如果痰熱較甚，合入小陷胸湯，稱之為陷胸溫膽湯;若失眠者，合入酸棗仁湯，稱之為棗仁溫膽湯;如果有心氣不足，用加減十味溫膽湯;如有黃疸者，選茵芩溫膽湯。臨床上溫膽湯的運(yùn)用可涉及到內(nèi)、外、婦、兒各科，其加減變化，終以辨證為前提，熊老師化裁運(yùn)用溫膽湯的真諦亦在于此，值得學(xué)習(xí)體會(huì)。

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（本文編輯? 李路丹）