擴(kuò)張型心肌病患者左心室球形度與附壁血栓的相關(guān)性分析

王雪芹，張菲斐，楊廷杰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）以心室腔擴(kuò)大和心肌收縮功能下降為特征，臨床表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常和血栓栓塞，是引起猝死的常見疾病之一。DCM由于收縮功能障礙發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險較高，血栓脫落可導(dǎo)致腦栓塞、肺栓塞及周圍動脈栓塞，使患者致殘甚至死亡［1］。Gottdiener等［2－3］通過超聲心動圖觀察發(fā)現(xiàn)8%～19%的左心室收縮功能下降患者的左心室內(nèi)形成附壁血栓。Kaolawanich等［4］進(jìn)一步的研究提出左心室重構(gòu)過程中大小和形態(tài)的改變可能與其附壁血栓的形成密切相關(guān)。但左心室形態(tài)的改變與DCM患者附壁血栓的關(guān)系目前尚無定論。因此，本研究通過心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）計算左心室球形度，定量描述左心室的球形重構(gòu)，探究其與DCM患者附壁血栓的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2013年1月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科因心衰住院診斷為DCM的患者，根據(jù)是否形成附壁血栓并經(jīng)過年齡與性別配對后，納入對照組和研究組共56對（112例）患者。對照組為無附壁血栓的擴(kuò)張型心肌病患者，研究組為DCM病合并附壁血栓的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》［5］中擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ven tricular end－diastolic volume，LVEDd）＞5 0 cm（女性）和 ＞5 5 cm（男性）；（2）左室射血分?jǐn)?shù)（left ven tricular ejection fraction，LVEF）＜45%（Simpsons法），左室短軸縮短率（left ventricular fraction shortening，LVFS）＜25%；（3）除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往高血壓病史、心臟瓣膜病史、先天性心臟病史或缺血性心肌病史；（2）由于永久性起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器植入而無法進(jìn)行 CMR；（3）既往釓過敏史；（4）幽閉恐懼癥病史。對所有患者進(jìn)行完整的體格檢查及詳細(xì)的病史采集，入院后次日早晨空腹進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等生化檢查并行心臟彩超及心臟磁共振檢查。

1.2 左心室球形度的測量飛利浦Ingenia 3 0 T進(jìn)行心臟磁共振檢查，每分鐘心率＞75次者給予β受體阻滯劑25～50 mg。采用16通道體線圈，平掃檢查包括電影序列（心臟電影序列包括左心室短軸及兩腔心、三腔心及四腔心長軸電影圖像）、T2加權(quán)成像（T2WI）、增強(qiáng)前的T1定量檢查；增強(qiáng)檢查包括首過灌注、延遲增強(qiáng)及增強(qiáng)后的T1定量檢查。準(zhǔn)確測量左心室橫徑、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end－systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積指數(shù)（left ventricular end－diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（left ventricular end－systolic volume index，LVESVI）、心肌質(zhì)量指數(shù)、LVEF等參數(shù)。左室球形度是根據(jù)左心室舒張末期容積與四腔心切面中左室舒張末期長軸為直徑所計算假想球體積之比［6］。見圖1。左心室長軸為四腔心切面心尖至二尖瓣瓣環(huán)中點的連線。本研究最大與最小左心室球形度對應(yīng)的心室切面形態(tài)見圖2。

圖1 左心室球形度計算示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22 0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料按照例（%）來表示，服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，配對計數(shù)資料間的比較采用配對χ2檢驗，服從正態(tài)分布的配對計量資料間的比較采用配對t檢驗。繪制ROC曲線進(jìn)一步分析左心室球形度的診斷價值。P＜0 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 A和B分別為最大與最小左心室球形度時矢狀面、水平面、冠狀面的左心室切面形態(tài)（圖A中心室內(nèi)的黑色代表附壁血栓）

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究組房撲或房顫發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0 05）。兩組其他指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0 05）。見表1。

2.2 CMR結(jié)果研究組LVEF低于對照組，左室球形度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 05）。見表2。

2.3 左心室球形度與血栓形成的預(yù)測繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），顯示左心室球形度：AUC＝0 863，95%CI（0 785，0 940），P＜0 001。根據(jù)ROC曲線及約登指數(shù)分析，左心室球形度以54 44%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為82 9%和75 6%，Logistic回 歸 顯 示：OR ＝65 291，95%CI（2 452，1 738 904），P＝0 013。左心室球形度以60 27%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為68 3%和 90 2%，Logistic回歸顯示：OR＝25 000，95%CI（3 397，184 503），P＝0 002。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組心臟磁共振結(jié)果比較（±s）

表2 兩組心臟磁共振結(jié)果比較（±s）

指標(biāo) 研究組（n＝56）對照組（n＝56） t／χ2P體表面積／m21.89±0.17 1.95±0.2 1.349 0.185左室橫徑／mm 73.51±7.90 72.20±10.74 0.616 0.541 LVEDV／mL 305.00±108.187 303.65±95.43 0.099 0.922 LVESV／mL 250.82±107.22 236.98±85.5 0.592 0.524 LVEDVI／（g·m－2） 156.05±45.50 155.90±59.15 0.013 0.990 LVESVI／（g·m－2） 131.87±52.10 122.17±40.91 0.896 0.376心肌質(zhì)量指數(shù)／（g·m－2） 120.79±63.72 99.84±21.25 1.974 0.055 LVEF／% 19.60±7.80 22.80±6.90 2.715 0.047左心室球形度／% 66.93±15.80 48.27±9.78 6.865 ＜0.001

3 討論

DCM患者的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是心室重構(gòu)，表現(xiàn)為心室腔擴(kuò)大、室壁變薄或相對變薄和心室腔幾何形態(tài)的改變，附壁血栓形成的風(fēng)險較高。有研究提出，左心室重構(gòu)與附壁血栓密切相關(guān)［4］。但左心室形態(tài)的改變與DCM患者附壁血栓的關(guān)系目前尚無定論。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組左心室球形度明顯高于對照組，但兩組性別、吸煙史、飲酒史、BMI、血脂異常、腦卒中、相關(guān)用藥史、體表面積、左室橫徑、LVEDV、LVESV、LVEDVI、LVESVI無顯著差異。ROC曲線分析顯示左心室球形度以54 44%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為82 9%和75 6%；左心室球形度以60 27%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為68 3%和90 2%。提示左心室球形度作為一項定量描繪心室球形重構(gòu)的指標(biāo)，可能成為DCM患者附壁血栓形成的一項獨立預(yù)測因子。

既往研究表明，心肌應(yīng)力和心室壁張力的增加及心肌纖維化可能參與心室重構(gòu)過程［7－8］。Kramer等［9］研究發(fā)現(xiàn)左心室形態(tài)改變與心肌纖維化進(jìn)程密切相關(guān)，并提出左心室三維球形指數(shù)可成為評估心室重構(gòu)的一項臨床指標(biāo)。Zeng等［10］研究發(fā)現(xiàn)心室重構(gòu)過程中左心室由橢圓形向球形轉(zhuǎn)變的趨勢，并提出左心室球形指數(shù)可用于評估擴(kuò)張型心肌病患者左心室形狀的改變。Douglas等［11］提出左心室球形度是DCM患者發(fā)生不良心血管事件的獨立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓的形成與射血分?jǐn)?shù)下降、血流速度減慢、血液淤滯、心室內(nèi)膜表面炎癥狀態(tài)和心室重構(gòu)等多種因素密切相關(guān)。Fyrenius等［12］提出在不對稱形態(tài)的心腔中，血液易產(chǎn)生渦流，可明顯減少血液緩慢流動的區(qū)域。與此相反，對稱的球形心腔結(jié)構(gòu)則會明顯減少渦流，促進(jìn)血液淤滯及血栓形成［13］。Tumkosit等［14］研究也提出與正常受試者相比，球狀左心室心尖部血流多為淤滯或湍流狀態(tài)，易于形成附壁血栓。因此，心室重構(gòu)過程中左心室的球形改變會引起心室腔內(nèi)的血流動力學(xué)改變，促進(jìn)附壁血栓的形成。此外，心室重構(gòu)過程中伴隨的室壁內(nèi)膜的慢性炎癥狀態(tài)，可促進(jìn)心內(nèi)膜細(xì)胞的損傷和血小板及凝血酶的活化，促進(jìn)附壁血栓的形成。

指南中提出對于已有附壁血栓形成和血栓栓塞并發(fā)癥的DCM患者必須接受長期抗凝治療［5］。DCM由于心室重構(gòu)發(fā)生房顫或房撲的風(fēng)險較高。本研究中DCM合并附壁血栓組中有26例（46 43%）患者合并有心房顫動，應(yīng)當(dāng)提前接受抗凝治療，可能避免附壁血栓的形成。結(jié)合ROC曲線分析，本研究左心室球形度以54 44%作為分界值劃分是否具有球形左心室，敏感度和特異度分別為82 9%和75 6%。進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示球形左心室較非球形左心室患者，附壁血栓形成的風(fēng)險增加約64倍，提示球形左心室與附壁血栓的形成密切相關(guān)。研究組中46例（82 14%）患者具有球形左心室，其中 23例（41 07%）未合并心房顫動，若給予此部分患者適當(dāng)?shù)目鼓委煟?1 07%的患者可能避免附壁血栓形成及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究從左心室形態(tài)的角度著手，探討其與附壁血栓的相關(guān)性，獲得獨立于傳統(tǒng)的抗凝治療證據(jù)，在精準(zhǔn)醫(yī)療的時代，有助于制定個體化治療方案。

綜上所述，左心室球形度是評估左心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)過程的一種定量指標(biāo)，與DCM患者附壁血栓密切相關(guān)，可能成為DCM患者附壁血栓形成的一項獨立預(yù)測因子。本研究樣本量較少，今后仍需進(jìn)一步的大樣本前瞻性臨床研究證實左心室球形度對附壁血栓的預(yù)測價值。