吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)雙示蹤法在國內(nèi)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中應(yīng)用價(jià)值的Meta分析

王驥，吳瑞，劉曉，秦安

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 甲乳外科，江蘇 無錫 214023；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，是全球女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因，其發(fā)病率近年來逐漸升高，且有年輕化趨勢[1-2]。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，我國2013年新發(fā)乳腺癌約278 800例，占新發(fā)癌癥病例的17.07%，且城市居民的發(fā)病率高于農(nóng)村，發(fā)病高峰在55～60歲，乳腺癌在我國癌癥死亡原因中位列第五[3]。目前，手術(shù)切除是乳腺癌的首選治療，而腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）狀態(tài)則被認(rèn)為是乳腺癌重要的預(yù)后因素[4]，因此治療期間對ALN狀態(tài)的評估十分關(guān)鍵。過去曾將腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）作為乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但ALND可能會(huì)導(dǎo)致肢體疼痛及麻木、淋巴水腫、肩部活動(dòng)受限等并發(fā)癥[5]，前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的應(yīng)用，使前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）陰性患者免行ALND，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，對于臨床淋巴結(jié)陰性（clinically node negative，cN0）的早期乳腺癌患者可作為首選治療方案[6]。SLNB成功與否，和示蹤劑的選擇有密切聯(lián)系。亞甲藍(lán)和99mTc硫膠體是目前臨床上應(yīng)用最多的兩種示蹤劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高SLN檢出率，并降低假陰性率[7]。近年來的一些研究中使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）、超順磁氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）、靛胭脂、納米炭等新型示蹤劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的示蹤劑，或與傳統(tǒng)示蹤劑聯(lián)合應(yīng)用，獲得較理想的檢出率和假陰性率[8-10]，但這些示蹤劑距離廣泛臨床應(yīng)用仍有一段距離。國內(nèi)較多研究對比了ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)在SLNB中的應(yīng)用價(jià)值，但這些研究納入的病例數(shù)有限，故本研究旨在運(yùn)用Meta分析的方法對國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析，以期為ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤法在國內(nèi)乳腺癌SLNB中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed和Cochrane Library中檢索得到已公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞有：前哨淋巴結(jié)活檢、吲哚菁綠、熒光、亞甲藍(lán)、美藍(lán)。英文檢索詞有：Sentinel Lymph Node Biopsy、Sentinel Node Biopsy、SLNB、Indocyanine Green、Fluorescence、Methylene Blue。檢索時(shí)間均為自建庫至2019年8月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)⑴ 病例均來自中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；⑵ 研究納入病例均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診為乳腺癌；⑶ 觀察組示蹤劑為ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)，對照組示蹤劑為單用亞甲藍(lán)，或有多個(gè)對照組，其中包括單用亞甲藍(lán)組；⑷ 病例均為cN0，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證；⑸ 文中可提取或推算出以下指標(biāo)中的部分或全部：SLN檢出率、檢出SLN數(shù)、假陰性率、靈敏度、特異度；⑹ 文獻(xiàn)發(fā)表語言為中文或英文。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)⑴ 對照組示蹤劑非單用亞甲藍(lán)，或未設(shè)立對照組；⑵ SLNB術(shù)前接受新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）或乳腺區(qū)放療；⑶ 無法獲取全文或無有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑷ 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤或語言指向不明；⑸ 發(fā)表語言既非中文也非英文的文獻(xiàn)；⑹ 會(huì)議論文、學(xué)位論文、綜述論文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者分別依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)資料的篩選，并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的提取，對結(jié)果進(jìn)行交叉核對，若遇分歧，則通過協(xié)商達(dá)成一致或征求第3名研究者的意見后決定是否納入。提取的數(shù)據(jù)有：第一作者姓名；文獻(xiàn)發(fā)表年份；觀察組及對照組的樣本數(shù)、平均年齡；研究病例的臨床分期；研究是否涉及自身對照；病例是否均進(jìn)行ALND；觀察組及對照組的相關(guān)評價(jià)指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

使用Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies（QUADAS）質(zhì)量評價(jià)工具對納入文獻(xiàn)質(zhì)量逐一進(jìn)行評價(jià)，共14項(xiàng)條目，文獻(xiàn)符合某一條目的標(biāo)準(zhǔn)則記為“是”，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)記為“否”，無法評價(jià)記為“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。SLN檢出率、假陰性率、靈敏度和特異度的對比結(jié)果用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，SLN檢出數(shù)的對比結(jié)果用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）及其95% CI表示。各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若I2≥50%且P≤0.1，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若I2＜50%且P＞0.1，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型分析。通過漏斗圖評價(jià)發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程

通過中英文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，初步檢出81篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選，最終納入15篇文獻(xiàn)[11-25]，其中中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)3篇，均為國內(nèi)研究。文獻(xiàn)檢索和篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程Figure1 literature search and screening process

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。表中可見，納入的15項(xiàng)研究中，2項(xiàng)采用自身對照，絕大多數(shù)病例均為I～I(xiàn)I期，僅有1項(xiàng)研究為I～I(xiàn)II，1項(xiàng)研究納入病例臨床分期不清楚，此外，4項(xiàng)研究無法判斷是否所有病例均行ALND。

表1 納入研究的基本特征Table1 General features of the included studies

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。表中條目1～14分別為：疾病譜、選擇標(biāo)準(zhǔn)、金標(biāo)準(zhǔn)、疾病進(jìn)展偏倚、部分參照偏倚、多重參照偏倚、混合偏倚、待評價(jià)試驗(yàn)的實(shí)施、金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施、試驗(yàn)解讀偏倚、金標(biāo)準(zhǔn)解讀偏倚、臨床解讀偏倚、難以解釋的試驗(yàn)結(jié)果、退出病例。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Table2 Results of quality assessment of the included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 SLN檢出率納入的15項(xiàng)研究[11-25]均報(bào)道了SLN檢出率，研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.90），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)組的SLN檢出率高于單用亞甲藍(lán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.39，95% CI= 3.46～8.39，P＜0.000 01）（圖2）。

圖2 ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)示蹤法B檢出率比較Figure2 Comparison of the detection rates between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

2.4.2 SLN檢出數(shù)納入的15項(xiàng)研究中有 12項(xiàng)[11-13,16-19,21-25]報(bào)道了SLN檢出數(shù)，研究間異質(zhì)性較高（I2=90%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)組的SLN檢出數(shù)多于單用亞甲藍(lán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.06，95% CI=0.76～1.36，P＜0.000 01）（圖3）。

圖3 ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)示蹤法SLN檢出數(shù)（枚）比較Figure3 Comparison of the number of detected SLNs between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

2.4.3 假陰性率納入的15項(xiàng)研究中有 8項(xiàng)[13,15,17-19,21,23-24]報(bào)道了或可推算出SLNB假陰性率，研究間異質(zhì)性較低（I2=2%，P=0.41），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)組的假陰性率低于單用亞甲藍(lán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.15，95% CI=0.08～0.29，P＜0.000 01）（圖4）。以2018年為界，按文獻(xiàn)發(fā)表年代將這8項(xiàng)研究分為2個(gè)亞組（≥2018年組和＜2018年組）進(jìn)行亞組分析。其中＜2018年組的研究間異質(zhì)性較高（I2=63%，P=0.07），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析以降低偏倚。結(jié)果顯示，兩亞組中ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)組的假陰性率均低于單用亞甲藍(lán)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2018年組：OR=0.20，95% CI=0.08～0.49，P=0.000 4；＜2018年組：OR=0.13，95% CI=0.02～0.93，P=0.04；合 并：OR=0.18，95% CI=0.09～0.36，P＜0.000 01）（圖5）。

圖4 ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)示蹤法用于SLNB假陰性率比較Figure4 Comparison of the false negative rates of SLNB between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

圖5 ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)示蹤法用于SLNB假陰性率差異的亞組分析Figure5 Subgroup analysis of difference in false negative rates of SLNB between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone

2.4.4 靈敏度納入的15項(xiàng)研究中有8項(xiàng)[13,15,17-19,21,23,24]報(bào)道了或可推算出靈敏度，研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.86），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)組的靈敏度高于單用亞甲藍(lán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.31，95% CI= 2.68～10.55，P＜0.000 01）（圖6）。

2.4.5 特異度納入的15項(xiàng)研究中有7項(xiàng)[15,17-19,21,23,24]報(bào)道了或可推算出特異度，研究間異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.90），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果提示，ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)組的特異度高于單用亞甲藍(lán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.71，95% CI= 1.35～5.45，P=0.005）（圖7）。

圖6 ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)示蹤法用于SLNB靈敏度比較Figure6 Comparison of the sensitivities between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone for SLNB

圖7 ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)示蹤法用于SLNB特異度比較Figure7 Comparison of the specificities between ICG combined with methylene blue and methylene blue alone for SLNB

2.5 發(fā)表偏倚評價(jià)

本Meta分析中，各項(xiàng)研究指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)篇數(shù)不等，故采用報(bào)道檢出率的15篇文獻(xiàn)[11-25]進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估。由檢出率的漏斗圖可以看出，左右兩側(cè)基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚可能性較?。▓D8）。

圖8 檢出率的漏斗圖Figure8 Funnel plot for detection rate

3 討 論

SLNB已成為多數(shù)cN0的早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而示蹤劑的正確選擇對SLNB的成功進(jìn)行有重要意義。目前臨床上使用最多的示蹤劑是亞甲藍(lán)和99mTc硫膠體，將兩者聯(lián)合應(yīng)用，可獲得96%的檢出率及7.3%的假陰性率[26]。放射性核素可增加輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，且需強(qiáng)制許可，實(shí)用性低，故國內(nèi)較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍單用亞甲藍(lán)進(jìn)行SLNB，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師，往往成功率和假陰性率也不理想[27]。亞甲藍(lán)和放射性膠體聯(lián)合應(yīng)用相比單用其一，雖可提高SLN檢出率，降低假陰性率，但尚缺乏充足的臨床意義，且增加了腋窩未受累淋巴結(jié)的切除率[4]。因此，有學(xué)者[8-9,28]對新型示蹤劑進(jìn)行了研究，如ICG、SPIO、靛胭脂、納米炭等，并證實(shí)這些示蹤劑具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

ICG是一種近紅外顯像劑，波長765 nm的近紅外輻射激活I(lǐng)CG分子，發(fā)射出波長830 nm的熒光，可被近紅外光譜成像系統(tǒng)檢測到[29]。Kitai等[30]首次報(bào)道了使用吲哚菁綠熒光（indocyanine green fluorescence，ICG-F）和近紅外光譜成像系統(tǒng)的SLNB技術(shù)，并獲得了94%的SLN檢出率。后多項(xiàng)研究[29,31]證實(shí)ICG用于乳腺癌SLNB的準(zhǔn)確性和安全性。ICG目前已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）批準(zhǔn)使用，可有效應(yīng)用于多種腫瘤的鑒定及特征識別，且可用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷[32]。

由于單個(gè)臨床試驗(yàn)的樣本量有限，故有學(xué)者對ICG在SLNB中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。Zhang等[33]對ICG用于乳腺癌SLNB中的診斷效能進(jìn)行Meta分析，共納入了19項(xiàng)研究，其中6項(xiàng)研究報(bào)道了診斷數(shù)據(jù)，最終得到SLN檢出率為98%，合并靈敏度為92%，合并特異度為100%，合并假陰性率為8%，診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）為311.47，綜合受試者工作特性（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.975 8，這表明ICG應(yīng)用于SLNB具有良好的診斷效能。另外，Sugie等[34]采用Meta分析的方法將ICG示蹤法和放射性核素法進(jìn)行對比，納入12項(xiàng)研究，結(jié)果得出，兩種方法在SLN檢出率上無顯著差異，但I(xiàn)CG法可能在腋窩分期方面更有優(yōu)勢。后來國內(nèi)呂瑩等[35]又用Meta分析的方法對比了單用ICG與放射性核素在SLNB中的應(yīng)用效果，共納入16項(xiàng)研究，最終得出兩種方法獲得的SLN檢出率和假陰性率無顯著差異，結(jié)果和Sugie等研究[34]的結(jié)果部分相似。此外，Goonawardena等[36]的Meta分析在Sugie等研究[34]的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充，共納入19項(xiàng)研究，最終仍得出兩法在SLN檢出率上無顯著差異。這些Meta分析結(jié)果說明，ICG有望成為傳統(tǒng)示蹤劑的替代品。

此外，有學(xué)者將ICG與傳統(tǒng)示蹤劑聯(lián)用進(jìn)行臨床試驗(yàn)，在SLNB質(zhì)量上取得一定的改善。例如，Guo等[37]的一項(xiàng)研究納入了86例乳腺癌患者（Tis 12例，T128例，T246例），在單用ICG作為示蹤劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)用亞甲藍(lán)，結(jié)果SLN檢出率與單用ICG無顯著差異，但假陰性率從12%降至4%。另外，Jung等[38]的一項(xiàng)II期隨機(jī)對照試驗(yàn)納入86例cN0乳腺癌患者，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用ICG、放射性核素和亞甲藍(lán)進(jìn)行SLNB，對照組單用放射性核素，實(shí)驗(yàn)組在SLN平均檢出數(shù)上顯著高于對照組，但在SLN檢出率、首個(gè)SLN檢出時(shí)間、SLN平均檢出時(shí)間和SLNB總時(shí)間上無顯著差異，但這種多模式聯(lián)合法（multimodal method，MMM）更適用于NAC后需要進(jìn)行SLNB的患者。近年來Takemoto等[39]的一項(xiàng)臨床研究將ICG和靛胭脂聯(lián)合，與單用ICG對比，共納入202例0-IIA期接受保乳治療的乳腺癌患者，結(jié)果聯(lián)合組的SLN檢出率顯著高于單用ICG組，尤其對于年齡≥60歲和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥25 kg/m2的患者。

然而，目前對聯(lián)用多種示蹤劑臨床價(jià)值的匯總研究較少。國內(nèi)多項(xiàng)研究對比了ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)作為示蹤劑在SLNB中的應(yīng)用價(jià)值，但這些研究所納入的病例數(shù)有限，且尚未進(jìn)行匯總分析。本研究對國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果得出，ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤法與單用亞甲藍(lán)相比，在乳腺癌SLNB中能獲得更高的檢出率、SLN檢出數(shù)、靈敏度和特異度，以及更低的假陰性率，其中SLN檢出數(shù)這一指標(biāo)納入的研究以及2018年前涉及假陰性率的文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，該結(jié)論還需進(jìn)一步考證。這種聯(lián)合示蹤法不僅適用于國內(nèi)放射性核素示蹤劑供應(yīng)有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且對外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的要求相對較低，可降低放射性暴露的風(fēng)險(xiǎn)，在國內(nèi)有潛力成為傳統(tǒng)示蹤法的替代之一。

本研究存在一定的局限性：⑴ 涉及ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤法的研究主要集中于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國外幾乎無法檢索到對比ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)作為示蹤劑在SLNB中應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)，且僅納入中文和英文文獻(xiàn)，可能忽略了其他非中英文文獻(xiàn)，這些因素均可能導(dǎo)致納入研究不夠全面。⑵ 納入的研究中有部分未對所有病例均行ALND，因此僅能得到SLN檢出率和檢出數(shù)等指標(biāo)，可獲得假陰性率的研究有限。⑶ Meta分析本身是對過去已完成的臨床研究進(jìn)行匯總分析，在某些指標(biāo)上可能存在一定的臨床異質(zhì)性，導(dǎo)致結(jié)果可信度降低。因此，ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤法用于SLNB仍需要大量臨床研究數(shù)據(jù)的支撐，隨著研究的深入，未來將納入更多臨床研究進(jìn)行匯總分析，使該法在將來的臨床應(yīng)用中凸顯其優(yōu)勢。