中西醫(yī)結(jié)合治療感染后咳嗽風(fēng)邪戀肺證32例臨床觀察

秦卜飛1 姚紅艷2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000

感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC)[1]，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽，是指呼吸道感染患者已脫離感染急性期，但咳嗽癥狀未完全好轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)持續(xù)不緩解狀態(tài)，咳嗽性質(zhì)以刺激性干咳為主，偶見咯白色粘痰，量少難咯，可伴有咽喉瘙癢、咽痛，多于刺激性因素作用下成陣發(fā)性發(fā)作?？人园l(fā)作誘因較多，可因冷空氣的刺激而引發(fā)；煙霧中的小顆粒也是誘發(fā)因素，刺激性氣體作用下咳嗽明顯加重；運(yùn)動(dòng)亦是咳嗽的誘發(fā)因素之一，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)咽喉異物感，氣道敏感性增強(qiáng)，以夜間發(fā)作多見，癥狀持續(xù)不解，病程可達(dá)3～8周[1-2]。PIC患者雖臨床癥狀明顯，但胸部影像學(xué)檢查為陰性，未發(fā)現(xiàn)感染灶，屬亞急性咳嗽范疇。PIC多可自愈，是一種自限性疾病，但癥狀亦反復(fù)，對(duì)患者正常生活、工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響；且并非所有患者均可自愈，少數(shù)出現(xiàn)頑固性咳嗽，持續(xù)不緩解，最終發(fā)展為慢性咳嗽[1]。感染后咳嗽在臨床并不少見，西醫(yī)治療上主要以鎮(zhèn)咳藥物為主，應(yīng)用抗組胺藥物緩解氣道敏感，減少氣道充血，緩解臨床癥狀，但缺乏特異性治療藥物，治療效果因人而異。為了解決上述問題，解除患者身心痛苦，筆者以此為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行研究，在原有治療的基礎(chǔ)上加用加味止嗽散，能夠有效減輕患者咳嗽癥狀，減少咳嗽發(fā)作頻率，改善咳嗽對(duì)患者日常生活、工作的影響，臨床療效明確，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)本臨床試驗(yàn)需要共納入患者64例，以上患者全部來自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診，初診時(shí)間為2018年8月至2019年8月，年齡18～54歲入院后明確診斷為PIC。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)等分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組中男性18例，女性14例，平均年齡(36.6±5.2)歲；病程21～29d，平均(24.29±4.04)d；觀察組男性15例，女性17例，平均年齡(35.4±6.2)歲；病程21～28d，平均(24.14±4.12)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]為參考，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①近期急性呼吸道感染病史；②感染急性期癥消失后，咳嗽持續(xù)不緩解；③以發(fā)作性、刺激性干咳或咳少量白粘痰為主要臨床表現(xiàn)；④胸部影像學(xué)檢查未見明顯異常；⑤該癥狀持續(xù)3周，排除其他原因引起的咳嗽，如胃食管反流性咳嗽、變異性哮喘等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷[4]。主要癥狀：咳嗽；次要癥狀：①干咳無痰或咳少許白色黏液痰，痰液粘稠難咯；②時(shí)有咽干咽癢；③惡風(fēng)、易汗出；④每因接觸冷空氣、煙霧、刺激性氣體及運(yùn)動(dòng)而發(fā)作，可伴咽喉異物感；⑤夜間多發(fā)或晨起咳嗽加??；舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈浮、緊、弦或兼有之。同時(shí)符合主要癥狀并符合2條以上次要癥狀，結(jié)合舌脈象可辨證為風(fēng)邪戀肺證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③自愿并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；②原本罹患慢性呼吸系統(tǒng)疾病及其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③妊娠、哺乳婦女；④就診前已接受相關(guān)類似治療；⑤就診時(shí)已參與其他臨床試驗(yàn)；⑥不能配合臨床觀察者，缺乏獨(dú)立行為能力者；⑦過敏體質(zhì)或藥物過敏者；⑧長(zhǎng)期吸煙或戒煙低于1年者。

1.4 方法 對(duì)照組應(yīng)用復(fù)方甲氧那明膠囊治療患者咳嗽(阿斯美上海第一三共制藥有限公司，批號(hào): H20033669，規(guī)格: 每粒含鹽酸甲氧那明 12.5mg，那可丁 7mg，氨茶堿 25mg，來酸氯苯那敏 2mg)60 粒；用法：口服，2粒/次，3次/日。觀察組在應(yīng)用阿斯美的前提下給予加味止嗽散治療。具體處方如下：炙紫菀15g，炙百部12g，桔梗12g，白前15g，蟬蛻9g、地龍15g、荊芥9g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏9g，炙枇杷葉15g、五味子9g、甘草6g。用法：煎服，日1劑，早晚溫服。

以上兩組均以2周為療程周期。

1.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)咳嗽癥狀積分表[5]，臨床試驗(yàn)開始前及治療滿療程后根據(jù)每位患者咳嗽程度、頻率綜合評(píng)分，白天及夜間咳嗽癥狀及頻率分別計(jì)分，兩者之和為該患者當(dāng)時(shí)咳嗽積分[5]。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下表1。

表1 咳嗽癥狀評(píng)分表

注：同時(shí)記錄本臨床試驗(yàn)進(jìn)行期間患者不良反應(yīng)。

1.6 療效判定 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]確定患者治療效果。①治愈：患者臨床癥狀完全消失，積分降為0分；②顯效：患者雖仍有咳嗽，但相對(duì)治療之前癥狀明顯減輕，積分大幅度下降達(dá)70%以上。③好轉(zhuǎn)：患者咳嗽癥狀減輕，咳嗽癥狀積分下降，下降程度為30%～70%。④無效：原有的咳嗽癥狀仍然存在，甚至有所加重，咳嗽計(jì)分較治療前下降<30%。注：總有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對(duì)照組總有效率為75%，觀察組有效率為84.38%，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組咳嗽癥狀積分比較 觀察組治療后咳嗽積分與對(duì)照組相比顯著降低(P<0.05)；兩組治療后均較治療前明顯改善(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)治療前治療后差值對(duì)照組326.98±1.823.45±1.91#3.53±0.37*觀察組327.03±1.442.30±1.31#*4.31±1.88

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與觀察組比較，*P<0.05。

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例，其中有1例較為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者無法正常的工作和生活，為52歲男性患者，既往前列腺增生病史，服藥后小便困難，停藥臥床休息后自行緩解。治療組未見不良反應(yīng)。

3 討論

PIC在臨床上并不少見，目前尚缺乏有可靠療效的特異性治療方法，許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究，認(rèn)為多種因素參與到本病發(fā)作過程當(dāng)中，PIC是多種因素綜合作用的結(jié)果。根據(jù)目前的研究成果，普遍認(rèn)為PIC與病原體感染后引發(fā)的一系列病理反應(yīng)有關(guān)，感染導(dǎo)致氣道炎癥，出現(xiàn)黏膜損傷，引發(fā)氣道高反應(yīng)(airway hyperresponsiveness,AHR)，使得咳嗽敏感性增高，在刺激因素的作用下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽癥狀[6]。咳嗽有可能是多種疾病造成，其中呼吸道感染最為多見，這是導(dǎo)致PIC的最常見因素，根據(jù)目前統(tǒng)計(jì)結(jié)果，成人中該病的發(fā)病率最高可達(dá)25%[7]。而在基層醫(yī)療的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于這一數(shù)字，甚至接近40%[8]。分析致病病原體，結(jié)果顯示肺炎支原體和百日咳桿菌最為多見，由此造成的PIC最高可達(dá)50%[7]。臨床上PIC給患者帶來巨大的身心壓力，而治療上主要以對(duì)癥抗過敏為主，沒有特效的緩解藥物。此類頑固咳嗽一般首選鎮(zhèn)咳藥物，同時(shí)應(yīng)用抗組胺藥物降低氣道高敏性，甚至需要使用激素加以控制。復(fù)方甲氧那明膠囊(阿斯美)為復(fù)合制劑，包含甲氧那明、馬來酸氯苯那敏、氨茶堿等成分，具有抗炎止咳作用，甲氧那明為特異性腎上腺β受體激動(dòng)劑，可激動(dòng)β受體緩解氣道痙攣；馬來酸氯苯那敏為一代H1受體拮抗劑，具有抗組胺、降低氣道高反應(yīng)作用；那可丁為鎮(zhèn)咳藥，每次單位用藥有4h鎮(zhèn)咳作用，可抑制延髓咳嗽中樞減少咳嗽；氨茶堿為茶堿類支氣管擴(kuò)張劑，可松弛氣道平滑肌，緩解氣道痙攣[9]，但長(zhǎng)期應(yīng)用上述藥物容易引發(fā)副作用，對(duì)患者造成繼發(fā)性損害，停藥后易復(fù)發(fā)[10]。如何能夠有效控制PIC癥狀，提高治療效果，減少副作用，有效防止復(fù)發(fā)是呼吸科急需解決的問題，也是許多學(xué)者研究的課題。中醫(yī)藥本身有一定優(yōu)勢(shì)[11]，在整體治療方面具有獨(dú)特性，可以將其應(yīng)用于PIC的治療當(dāng)中，增強(qiáng)療效，降低副作用，加快患者病情好轉(zhuǎn)，維持治療穩(wěn)定性，減少?gòu)?fù)發(fā)，真正幫助患者解決痛苦。

中醫(yī)認(rèn)為PIC屬于“外感咳嗽”范疇[12]。該病以刺激性干咳為主，同時(shí)伴有咽部不適，干燥瘙癢，患者多無痰或咳少量痰，色白、質(zhì)地粘稠，不易咯出。此屬于外邪入侵導(dǎo)致，治療應(yīng)祛除外邪，消除表證，但單純解表無法從根本上止咳，這與余邪未盡有關(guān)。風(fēng)邪入侵后伏于肺，未曾完全祛除，導(dǎo)致肺臟生理功能受損，宣降不利，以致咳嗽遷延不愈?！鞍W屬風(fēng)”“無風(fēng)不作癢”理論就充分說明了這一點(diǎn)[13]。巢元方曾在自己的著作中談及于此，風(fēng)邪引發(fā)咳嗽，即為風(fēng)咳。程鐘齡也曾提及此癥，認(rèn)為咳嗽的原因大多與風(fēng)寒有關(guān)。張仲景《金匱要略》也有所提及，當(dāng)風(fēng)邪入肺后會(huì)引起咳嗽癥狀?！峨s病源流犀燭》有“風(fēng)邪襲人……必內(nèi)歸于肺”的說法。前人醫(yī)家對(duì)于咳嗽都提出了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)邪是導(dǎo)致疾病的主要原因，可以針對(duì)其進(jìn)行治療。而實(shí)踐中兼夾邪氣不完全相同，因此患者的表現(xiàn)有所不同，其中以風(fēng)寒最為多見。肺屬上焦嬌臟，當(dāng)外形入侵時(shí)容易導(dǎo)致其受累，《素問·太陰陽(yáng)明論篇》中有“傷于風(fēng)者上先受之”之說。受侵初期如不能及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致風(fēng)邪戀肺，肺氣上逆為咳，出現(xiàn)咽癢等癥狀。一旦邪氣入肺，導(dǎo)致其功能失調(diào)，必然會(huì)引發(fā)咳嗽癥狀。由此可見，PIC的病理機(jī)制在于肺臟受到外邪入侵，導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降，引發(fā)咳嗽癥狀。該病的治療目前相對(duì)局限，不能夠涵蓋多種致病因素，療效有待提高。程氏于《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)止嗽散，用治風(fēng)邪咳嗽，方中桔梗可宣發(fā)肺氣，化痰止咳；荊芥性平，主祛風(fēng)邪，不論寒熱皆可用之；紫菀辛可祛風(fēng)，苦溫能降肺氣，以制逆上之邪氣；百部清潤(rùn)兼可化痰；白前專于下痰，以除咳嗽之源，用治肺氣壯盛復(fù)感外邪之咳嗽；陳皮消痞調(diào)中，祛痰導(dǎo)滯；甘草化痰尚可補(bǔ)肺，更兼調(diào)和全方之功?？v觀全方，寒散、溫潤(rùn)并行，疏風(fēng)化痰兼顧[14]，用治此病，可奏奇效。而在中醫(yī)學(xué)“整體觀念、辨證論治”原則指導(dǎo)下，針對(duì)PIC病機(jī)，以宣肺化痰、降逆止咳為法，通過服用加味止嗽散，復(fù)肺之宣發(fā)肅降，使氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，則咳嗽自愈。