李剛，鄭繼愛，于鵬

（紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院，浙江 紹興 312030）

胎盤植入（Placenta implantation）是一種在婦產科中少見但十分嚴重的疾病，常伴發(fā)子宮穿孔、大出血甚至休克，嚴重危及患者的生命健康[1]。臨床上，胎盤植入的診斷常依靠超聲成像。由于超聲對人體組織分辨率和空間分辨率的限制，以及受各種因素（空氣、水等）的影響，超聲成像在判斷胎盤植入深度方面有一定的局限性[2]。MRI克服超聲中呼吸、胎動等因素的影響，減少了偽影，對人體組織的顯示更清晰、范圍更大[3]。本文通過MRI和超聲兩種方法對胎盤植入深度進行評估，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年12月-2019年4月胎盤植入的妊娠婦女40例，均進行MRI和超聲兩種檢查方法。 納入標準：（1）年齡 18-45歲；（2）符合《婦產科學》[2]對胎盤植入的診斷標準，且均經手術或病理檢查確診為胎盤植入；（3）知曉本次研究，有良好的依從性。排除標準：（1）精神病史者；（2）子宮發(fā)育不全者。納入患者年齡23-31歲，平均（26.6±3.1）歲；孕 17-37 周，平均（29.1±6.2）周；初產婦 17 例，經產婦23例，既往有流產史19例。本次剖宮產27例。

1.2 方法 患者均行MRI和超聲檢查。MRI檢查：采用美國GE 1.5T核磁成像設備，患者體位：側臥位，且足先進；層厚 3～5mm，層間距 0.5～1mm；矩陣236×236，視野 326×350mm，激勵次數 2-3 次，掃描范圍從恥骨聯合至宮底。矢狀面、橫狀面、冠狀面進行常規(guī)掃描。超聲：采用GE Voluson E8彩超機，探頭頻率2.5～5MHz，仰臥位，常規(guī)二維檢查方式，如結果有異常再采用彩色多普勒超聲檢查。觀察胎盤位置、胎盤后間隙、內部回聲及血流變化等情況。

1.3 診斷標準

1.3.1 MRI診斷標準 （1）粘連型：圖像顯示子宮肌層與胎盤分界不清晰，接觸面呈不規(guī)則狀，或毛糙狀，子宮肌層發(fā)生局部變薄或表現為受壓改變，胎盤信號強弱不勻，T2WI上胎盤內條帶狀低信號影和散在小流空血管則判斷為粘連型。（2）植入型：在粘連性表現基礎上若出現子宮肌層內膜面呈中斷狀，發(fā)生了局灶性缺損，T2WI序列中呈現為低信號的肌層內有結節(jié)狀高信號影，子宮呈異常膨出，有較多的流空血管影和低信號帶出現在胎盤內則判斷為植入型。（3）穿透型：在具備粘連型和植入型影像學表現的基礎上有異常信號穿透子宮肌壁，膀胱壁不光滑、不規(guī)則或毗鄰器官信號不均則診斷為穿透型。

1.3.2 超聲診斷標準 （1）粘連型：胎盤增厚超過2cm，宮內呈現不均回聲，胎盤后間隙消失，被胎盤組織占據，子宮肌層厚度低于2mm則診斷為粘連型。（2）植入型：在粘連型特征基礎上子宮肌層低回聲帶消失，胎盤內出現大小不等的靜脈池，即“胎盤陷窩”，胎盤后間隙被異常擴張的血管、血池占據，血池常與異常擴張的血管相通則診斷為植入型。（3）穿透型：在粘連型和植入型特征基礎上發(fā)現子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質性塊影突入膀胱、直腸等毗鄰組織，其壁不光滑或凹凸不平。彩色及三維多普勒顯示胎盤附著處血管分布增多、增粗、不規(guī)則診斷為穿透型。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理。 計量資料以（±s）表示，進行 t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 影像學特征比較 MRI能夠多個平面成像，且軟組織的分辨率較高（圖1）；而超聲可以較為清楚地觀察到胎盤后的血流情況（圖2），但胎盤位于子宮的后壁時觀察受限。

圖1 胎盤植入的MRI多平面成像。1A：MRI橫斷面增強顯示子宮前壁團片狀明顯強化病灶，邊緣包膜樣強化，并與左側子宮內膜結合帶融合（黑箭）；1B：T2WI顯示胎盤植入，子宮明顯增大，子宮腔內混雜高信號，局部肌層變?。ê诩?；1C：STIR矢狀面顯示胎盤植入，子宮前壁見一巨大混雜高信號腫塊影，與子宮肌層界限不清（白箭）；1D：T1WI橫斷面顯示胎盤植入伴出血，子宮明顯增大，宮腔內混雜高信號（黑箭），病灶子宮肌層界限不清；1E：MRI橫斷面增強顯示宮腔內病灶明顯均勻強化，與子宮肌層界限不清，子宮肌層明顯變薄；1F：MRI矢狀面增強顯示宮腔內病灶呈“花瓣樣”強化并浸入深部肌層（白箭）。

2.2 確診率比較 與手術病理診斷結果相比較，MRI確診率明顯高于超聲檢查確診率，誤診率低于超聲檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。詳見表1。

表1 核磁共振與超聲診斷率比較[n（%）]

2.3 診斷符合率和準確率比較 臨床確診（手術或者病理活檢）發(fā)現胎盤植入深度結果：粘連性12例，植入性21例，穿透性7例。MRI診斷胎盤植入粘連型、植入型、穿透型的診斷符合率（分別為91.66%、100%、71.42%）及準確度（分別為92.50%、95.00%、90.00%）均明顯高于超聲的診斷符合率（分別為50.00%、76.19%、42.86%）及準確度（分別為80.00%、77.50%、85.00%），見表 2-4。

表2 MRI與超聲胎盤植入深度（粘連型）的比較（n）

表3 MRI與超聲胎盤植入深度（植入型）的比較（n）

表4 MRI與超聲胎盤植入深度（穿透型）的比較（n）

3 討論

臨床上胎盤植入定義[4]：因子宮底部的蛻膜出現發(fā)育不良、胎盤絨毛入侵或穿透子宮肌層而導致異常胎盤植入。胎盤植入臨床上少見，但是不容忽視，常引起嚴重的后果，如子宮穿孔、大出血、休克等，危及生命。引起胎盤植入的原因眾多[5]，剖宮史和前置胎盤為主要原因，另外有流產史、清宮史、子宮內膜炎、既往胎盤植入史、吸煙史、慢性高血壓史、多產史、Asherman綜合征、放療后以及高齡產婦等[6-7]。目前，胎盤植入根據深度分為三種情況：粘連型胎盤，指胎盤絨毛組織侵襲子宮壁，未涉及肌層；植入型胎盤，指胎盤絨毛組織侵襲子宮肌層；穿透型胎盤，指胎盤絨毛組織侵襲肌層，并穿透漿膜層，累及周圍組織[8]。對胎盤進行植入深度的判斷能給臨床治療提供參考依據，具有重要的臨床指導意義[9]。

目前，術前對胎盤植入的診斷以超聲為主，并加上臨床癥狀為診斷依據。超聲的特點是實時、動態(tài)及經濟，但不能準確顯示胎盤組織入侵子宮肌層深度，如胎盤位于宮底部或子宮后壁時，因此超聲檢查的假陰性率高于MRI，同時操作者的技術水平和手術方式也是重要的影響因素。MRI具有多平面成像的優(yōu)點，尤其對于可疑的植入部位輔以垂直于子宮壁的非常規(guī)的切面掃描，對胎盤植入的顯示具有重要的意義，且對軟組織的分辨率較高，目前MRI動態(tài)增強技術日益成熟，評價的指標可靠穩(wěn)定，其對胎盤的邊緣顯示極好，可提供重要的臨床信息。目前，MRI成像逐漸應用到胎盤植入的診斷中[10-11]，雖然臨床尚無MRI或者超聲診斷胎盤植入及分型的可靠標準，更多依賴于檢查者的臨床經驗，以及高質量參考文獻經驗的積累[12-13]。本文納入40例胎盤植入患者，采用MRI成像與超聲進行對比，發(fā)現在影像學特征方面，MRI能夠多個平面成像，且軟組織的分辨率較高；超聲可以較為清楚地觀察到胎盤后的血流情況，當胎盤位于子宮的后壁時觀察受限；與手術病理診斷結果相比較，MRI確診率明顯高于超聲而誤診率更低；MRI診斷胎盤植入粘連型、植入型、穿透型的診斷符合率及準確度均明顯高于超聲。在胎盤植入深度的評估中，MRI成像均優(yōu)于超聲。