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    MRI聯(lián)合1H-MRS對(duì)原發(fā)性腦淋巴瘤的診斷

    2020-06-05 02:15:54姜國(guó)錦劉宇亭
    浙江實(shí)用醫(yī)學(xué) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:信號(hào)

    姜國(guó)錦,劉宇亭

    (紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院,浙江 紹興312000)

    原發(fā)性腦淋巴瘤(PLB)是一種少見(jiàn)的顱脊柱軸的非霍奇金淋巴瘤的的結(jié)外變異型,占顱腦腫瘤1%~5%[1],近年來(lái),發(fā)病率逐漸上升且原發(fā)性腦淋巴瘤高度惡性型增加、中度惡性型減少[2]。PLB對(duì)放化療敏感,早期診斷對(duì)臨床治療方案的制定及預(yù)后至關(guān)重要。本文收集13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性腦淋巴瘤的MRI影像及臨床資料,并結(jié)合1HMRS對(duì)其MRI特征進(jìn)行回顧性分析,旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)水平和術(shù)前影像學(xué)診斷。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2012年1月-2018年12月本院經(jīng)臨床及病理確診的原發(fā)性腦淋巴瘤患者13例,其中男8例,女5例;年齡21-75歲,平均(59.2±15.6)歲。本組所有患者未發(fā)現(xiàn)特異性臨床癥狀及體征,其中主要表現(xiàn)為頭痛頭暈8例,惡心2例,視物模糊1例,言語(yǔ)不清1例,肢體無(wú)力2例,精神障礙2例,大部分患者以上臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。發(fā)現(xiàn)輕度偏癱1例,共濟(jì)失調(diào)1例。13例中8例接受開(kāi)顱手術(shù),術(shù)后接受化療;5例接受立體定向穿刺活檢,確診后接受化療聯(lián)合放療后進(jìn)行MR隨訪檢查,2例半年后死亡。術(shù)前誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤2例,腦梗死1例,轉(zhuǎn)移瘤1例。13例均為B淋巴細(xì)胞源性非霍奇金淋巴瘤,其中彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤12例,免疫母細(xì)胞型1例?;颊呔鶡o(wú)器官移植病史及免疫功能缺陷病史,并經(jīng)影像及其他檢查排除系統(tǒng)性淋巴瘤。

    1.2 方法 13例均采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀,頭顱線圈,掃描參數(shù)為:橫斷面SE系列 T1WI(TR 450ms,TE 140ms),T2WI(TR 5000ms.TE 108ms),平面回波(EPI)系列行 DWI(TR 3800ms,TE102ms,b 值分別為 0、1000s/mm2),層厚 5-8mm。層間距1mm。13例在常規(guī)平掃基礎(chǔ)上行MRS掃描,采用點(diǎn)分辨頻譜分析法采集信號(hào),成像參數(shù):TR1700ms,TE 135ms,行多體素掃描,層厚 15mm。FOV 160mm×160mm,一次激發(fā),波譜感興趣區(qū)包括病變區(qū)、正常對(duì)照區(qū)。頻譜分析應(yīng)用機(jī)器自帶軟件,測(cè)定膽堿(Cho)、肌酸(Cr)、N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)、脂質(zhì)(Lip)、乳酸(Lac)峰下面積及 Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr。常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑(Gd-DTPA),劑量 0.2mL/kg,行橫斷面、冠狀位及矢狀面掃描。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)基本征象。病灶數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、發(fā)病部位、大小、形態(tài)及瘤周水腫情況[3]:0級(jí)指腫瘤周?chē)鸁o(wú)水腫,1級(jí)指輕度水腫且水腫帶寬度≤2cm,2級(jí)指中度水腫且水腫帶寬度>2cm~1/2大腦半球,3級(jí)指重度水腫且水腫帶寬度≥1/2大腦半球。(2)MRI表現(xiàn)。平掃及增強(qiáng)掃描特征以及1H-MRS信號(hào)特征,測(cè)算對(duì)比Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的變化情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料用(±s)表示,采用 t檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 基本征象 病灶單發(fā)11例(84.6%),多發(fā)2例(15.4%),共發(fā)現(xiàn)病灶17個(gè),其中腦干2個(gè),側(cè)腦室旁4個(gè),枕葉3個(gè),頂葉及顳葉各2個(gè),小腦半球4個(gè)。病灶位于腦深部近中線區(qū)域10例(76.9%)。腫瘤形態(tài)為結(jié)節(jié)、腫塊 12 個(gè)(圖 1),不規(guī)則5個(gè)(圖2)。10例(76.9%)可見(jiàn)2級(jí)以上瘤周水腫(圖 3)。

    2.2 MRI表現(xiàn)

    2.2.1 平掃 病灶T1WI多呈稍低或等信號(hào)(圖1A)。T2WI多呈等、稍高信號(hào)(圖1B),多數(shù)病灶信號(hào)均勻,腫瘤內(nèi)未見(jiàn)明顯囊變、壞死,16個(gè)病灶周?chē)梢?jiàn)不同程度水腫信號(hào)。DWI及ADC值:17個(gè)病灶中12個(gè)DWI呈均勻高信號(hào)(圖4A),ADC呈低信號(hào)(圖 4B),ADC 值約(0.58±0.05)×10-3mm2/s;5 個(gè)病灶DWI呈略高信號(hào)(圖5A),ADC呈略低信號(hào)(圖5B),ADC 值約(0.75±0.12)×10-3mm2/s。

    2.2.2 增強(qiáng)掃描 11個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀明顯均勻強(qiáng)化,其中一個(gè)呈“握拳征”(圖6),6個(gè)病灶呈斑片狀中度強(qiáng)化(圖7)。

    2.2.31H-MRS 13例均行患側(cè)區(qū)與對(duì)側(cè)鏡像健側(cè)區(qū)檢查(圖 7),并測(cè)算對(duì)比 Cho、Cr、NAA、Lip、Lac、Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的變化。發(fā)現(xiàn)患側(cè)區(qū) Cho/Cr、Cho/NAA明顯高于健側(cè)區(qū),NAA/Cr明顯低于健側(cè)區(qū),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

    表1 患側(cè)與健側(cè)1H-MRS主要數(shù)據(jù)比較(±s)

    表1 患側(cè)與健側(cè)1H-MRS主要數(shù)據(jù)比較(±s)

    與健側(cè)區(qū)比較*P<0.05

    指標(biāo)參數(shù) n 患側(cè)區(qū) 健側(cè)區(qū)Cho/Cr 13 5.61±2.25* 1.45±0.32 Cho/NAA 13 4.05±1.87* 0.76±0.12 NAA/Cr 13 1.86±0.28* 2.53±0.15

    3 討論

    3.1 臨床特征 在免疫正常人群中原發(fā)性腦淋巴瘤大約90%~95%都是彌漫性大B細(xì)胞型,T細(xì)胞罕見(jiàn)。本組彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤12例,免疫母細(xì)胞型1例。腫瘤細(xì)胞多在Virchow-Robin間隙內(nèi)聚集,呈多層環(huán)狀向心性排列,并向腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn),腫瘤內(nèi)有豐富的網(wǎng)狀纖維分布,網(wǎng)狀纖維主要為膠原蛋白,水分少[4]。原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于中老年男性,本組年齡(59.2±15.6)歲,男性 8 例(61.5%),基本符合PLB發(fā)病性別、年齡分布特點(diǎn)。部分病程較短,本組2例于2個(gè)月之內(nèi)進(jìn)展迅速,推斷可能與淋巴瘤細(xì)胞惡性程度及機(jī)體免疫功能有關(guān)。發(fā)病部位多在幕上大腦半球腦室周?chē)鷧^(qū),可能與這些部位血管間隙明顯、更適合腫瘤生長(zhǎng)有關(guān)[5]。本組僅4例(30.7%)發(fā)生在側(cè)腦室周?chē)?,與樣本病例少有關(guān)。臨床表現(xiàn)多伴有認(rèn)知障礙及精神行為異常,本組2例發(fā)生在顳葉,因“意識(shí)障礙”就診,推測(cè)跟淋巴瘤浸潤(rùn)、破壞顳葉情感功能區(qū)有關(guān)。

    3.2 MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照 原發(fā)性腦淋巴瘤起源尚未完全清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)無(wú)淋巴組織,腫瘤可能由腦組織血管周?chē)捶只亩酀撃芨杉?xì)胞分化而來(lái)[6-7]。腫瘤可單發(fā)、多發(fā),以單發(fā)為主。腫瘤MRI一般序列中T1WI呈稍低或等信號(hào),T2WI呈等、稍高信號(hào),多數(shù)病灶信號(hào)較均勻,該信號(hào)與腫瘤瘤體內(nèi)豐富的網(wǎng)狀纖維及緊密的細(xì)胞排列有關(guān)[4],網(wǎng)狀纖維主要成分為膠原蛋白,含水量很少,同時(shí)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少,含水量亦少,核大。本文中單發(fā) 11例(84.6%),多發(fā) 2例(15.4%),病灶T1WI多呈稍低或等信號(hào);T2WI多呈等、稍高信號(hào),多數(shù)病灶信號(hào)均勻,符合PLB發(fā)病數(shù)量及常規(guī)MRI信號(hào)特點(diǎn)。

    圖1 男,38歲。左側(cè)小腦半球淋巴瘤。1A:T1WI呈等信號(hào);1B:T2WI呈等、稍高信號(hào),周?chē)?jiàn)明顯水腫信號(hào)(白箭)。

    圖2 男,62歲,左側(cè)腦室旁淋巴瘤。增強(qiáng)后顯示形態(tài)不規(guī)則(白箭)。

    圖3 男,59歲,左側(cè)顳葉淋巴瘤周?chē)笃[信號(hào),最大寬度為2.9cm。

    圖4 中線結(jié)構(gòu)旁淋巴瘤。4A:DWI呈高信號(hào);4B:ADC呈低信號(hào)。

    圖5 左側(cè)顳葉淋巴瘤。5A:DWI呈略高信號(hào)(白箭);5B:ADC呈略低信號(hào)。

    圖6 男,38歲,左側(cè)小腦半球淋巴瘤。6A:增強(qiáng)后橫斷位及冠狀位示病灶呈明顯均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;6B:增強(qiáng)后病灶呈“握拳征”。

    圖7 男,52歲,右側(cè)腦室后角旁淋巴瘤。7A:增強(qiáng)后呈斑片狀中度強(qiáng)化;7B:患側(cè)1H-MRS示強(qiáng)化區(qū)Cho(P1)峰明顯升高,而 Cr(P2)、NAA(P3)峰明顯減低,并且可見(jiàn) Lac(P4)和 Lip(P5)峰;7C:對(duì)照組正常腦白質(zhì) 1H-MRS。

    PLB病理表現(xiàn)中典型團(tuán)塊狀病灶可見(jiàn)分葉,瘤周水腫可輕可重,無(wú)特異性,腫瘤囊變壞死少見(jiàn),本組8個(gè)結(jié)節(jié)、腫塊狀病灶可見(jiàn)輕度分葉,分析為腫瘤浸潤(rùn)周邊正常腦組織后生長(zhǎng)不均衡所致。10例(76.9%)可見(jiàn)2級(jí)以上瘤周水腫,推測(cè)與以下2個(gè)因素有關(guān):(1)腫瘤破壞血腦屏障后浸潤(rùn)正常腦組織以及正常腦血管遭受破壞;(2)正常腦組織因腫瘤原因造成血供不足,導(dǎo)致血管通透性增加,細(xì)胞外水分子增多。作者認(rèn)為PLB周?chē)[雖然沒(méi)有特異性,但仍有重要的鑒別意義。腫瘤有“嗜血管”生長(zhǎng)的病理特點(diǎn),瘤細(xì)胞沿血管周?chē)g隙呈“套袖”樣浸潤(rùn)生長(zhǎng),易破壞血腦屏障,增強(qiáng)后對(duì)比劑滲出到腫瘤細(xì)胞間隙,腫瘤多呈明顯均勻強(qiáng)化。本組11個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀明顯均勻強(qiáng)化。腫瘤內(nèi)新生血管少,而且腫瘤供血血管常受壓,增強(qiáng)后病灶可見(jiàn)“尖角征”、“握拳征”、“蝶翼征”等,可能與腫瘤破壞血腦屏障使對(duì)比劑進(jìn)入細(xì)胞外間隙、腫瘤生長(zhǎng)速度不均衡及腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中受血管阻擋有關(guān)[8-9],本組4例小腦病變呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,其余病灶均可見(jiàn)“握拳征”、“蝶翼征”等不規(guī)則強(qiáng)化征象,分析與淋巴瘤生物學(xué)特征密切相關(guān),符合既往研究推斷。

    DWI是無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方法,PBL腫瘤細(xì)胞多而密集,其細(xì)胞外間隙相對(duì)狹窄,同時(shí)細(xì)胞內(nèi)水分子粘稠度高,腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散受限,故腫瘤實(shí)質(zhì)DWI多呈高信號(hào),ADC值降低[10]。近年研究[11-13]認(rèn)為,PBL的 ADC值為(0.57±0.14)×10-3~(1.01±0.16)×10-3mm2/s,本研究所有病灶彌散顯示不同程度受限,平均ADC值為(0.58±0.05)×10-3mm2/s,符合既往研究。 DWI表現(xiàn)及ADC值對(duì)PBL診斷具有重要意義。

    MRS是利用各種磁性原子核的化學(xué)位移現(xiàn)象來(lái)無(wú)創(chuàng)性測(cè)得活體組織代謝的化學(xué)成分和含量的檢查方法。目前常用氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)技術(shù)。臨床上常用于腦腫瘤定性診斷。多項(xiàng)研究[3,14]表明,與高級(jí)別膠質(zhì)瘤相比,腦原發(fā)性淋巴瘤的無(wú)壞死瘤體區(qū)域顯示出更高的Lip峰和Cho比值(Cho/Cr、Cho/NAA),無(wú)壞死瘤體區(qū)高聳 Lip 峰的出現(xiàn)對(duì)診斷原發(fā)性腦淋巴瘤有高度特異性,作者認(rèn)為這與原發(fā)性腦淋巴瘤中的淋巴細(xì)胞及浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞內(nèi)含有大量的脂質(zhì)成分有關(guān)。本組所有病例患側(cè)區(qū)均見(jiàn)Lip峰升高,Cho/Cr、Cho/NAA明顯高于健側(cè)區(qū),NAA/Cr明顯低于健側(cè)區(qū),符合PLB細(xì)胞代謝及生物組織學(xué)特性。

    3.3 鑒別診斷 (1)膠質(zhì)瘤。越高級(jí)別的膠質(zhì)瘤血供越豐富,強(qiáng)化越明顯,多呈不均勻或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化,瘤體有大量新生血管,生長(zhǎng)迅速,瘤體囊變壞死多見(jiàn),周?chē)[范圍大,占位效應(yīng)明顯。原發(fā)性腦淋巴瘤1H-MRS:無(wú)壞死瘤體區(qū)出現(xiàn)高聳的Lip峰,具有較高的特異性[3,14]。本組2例術(shù)前誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤,1例發(fā)生在顳葉,另1例發(fā)生在小腦半球,富血供且彌散受限。分析原因:顱內(nèi)膠質(zhì)瘤發(fā)病率高,而原發(fā)性腦淋巴瘤相對(duì)罕見(jiàn),臨床及放射科醫(yī)生對(duì)PLB認(rèn)識(shí)不足,因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)富血供腫瘤時(shí),多首先考慮常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤?;仡櫺詫?duì)比分析兩者M(jìn)RI增強(qiáng)圖像,發(fā)現(xiàn)有交叉、類(lèi)似表現(xiàn)(強(qiáng)化明顯、彌散受限),且膠質(zhì)瘤1H-MRS也可表現(xiàn)為Cho峰升高、NAA峰減低及Lac峰的出現(xiàn),故單純分析單個(gè)峰高很難將膠質(zhì)瘤和PLB鑒別。需指出,“病灶未見(jiàn)明顯囊變、壞死且強(qiáng)化均勻”這點(diǎn)不符合高級(jí)別膠質(zhì)瘤常見(jiàn)影像特點(diǎn)。(2)轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)原發(fā)性腦淋巴瘤發(fā)生于皮層或皮層下多發(fā)時(shí)需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別,前者瘤周水腫輕、占位效應(yīng)輕,增強(qiáng)后常見(jiàn)“尖角征”,后者多呈環(huán)狀強(qiáng)化。本組1例老年男性,結(jié)腸癌根治術(shù)后3年、頭暈2個(gè)月就診,行MRI增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)灰白質(zhì)交界區(qū)占位(多發(fā)),1H-MRS上Cho峰略增高,誤診為轉(zhuǎn)移瘤。分析原因?yàn)椤皭盒阅[瘤手術(shù)史”和“瘤周水腫明顯及強(qiáng)化明顯、均勻”對(duì)于兩者均可存在,轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā),環(huán)形強(qiáng)化多見(jiàn)。(3)腦膜瘤:顱內(nèi)腦外腫瘤,形態(tài)規(guī)則,與腦膜呈廣基底相連,增強(qiáng)后多見(jiàn)“腦膜尾征”。MRS檢查常表現(xiàn)為NAA波缺失,出現(xiàn)明顯的Ala(丙氨酸)波,而原發(fā)性腦淋巴瘤出現(xiàn)明顯Lip波。一般腦膜瘤與PLB不難鑒別。本組術(shù)前無(wú)診斷為腦膜瘤案例。(4)脫髓鞘假瘤:急性期病變所致的腦組織壞死區(qū)可出現(xiàn)Lip峰,但均出現(xiàn)在壞死區(qū),脫髓鞘假瘤MRS谷氨酸及谷氨酰胺峰升高有助于鑒別。本組所有病例無(wú)診斷為脫髓鞘假瘤病例。(5)淋巴瘤。少有鈣化、出血、壞死囊變,增強(qiáng)后多見(jiàn)顯著均勻強(qiáng)化,少見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化,通常是因?yàn)椴≡顑?nèi)壞死,常見(jiàn)于免疫缺陷患者,尤其是感染HIV人群?;ōh(huán)狀強(qiáng)化也常見(jiàn)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤。本組均無(wú)免疫功能缺陷病史,病灶未出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)。

    總之,原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于中老年人,近年來(lái)有年輕化現(xiàn)象。如腦內(nèi)腫瘤尤其發(fā)生在非典型部位,經(jīng)MRI常規(guī)檢查聯(lián)合1H-MRS提示腫塊呈明顯均勻強(qiáng)化,彌散受限,Cho峰升高,Cr、NAA峰降低,Lip峰升高,應(yīng)考慮到本病可能性大。

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