姜國錦,劉宇亭
(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院,浙江 紹興312000)
原發(fā)性腦淋巴瘤(PLB)是一種少見的顱脊柱軸的非霍奇金淋巴瘤的的結(jié)外變異型,占顱腦腫瘤1%~5%[1],近年來,發(fā)病率逐漸上升且原發(fā)性腦淋巴瘤高度惡性型增加、中度惡性型減少[2]。PLB對放化療敏感,早期診斷對臨床治療方案的制定及預(yù)后至關(guān)重要。本文收集13例經(jīng)手術(shù)病理證實的原發(fā)性腦淋巴瘤的MRI影像及臨床資料,并結(jié)合1HMRS對其MRI特征進行回顧性分析,旨在提高對該疾病的認識水平和術(shù)前影像學(xué)診斷。
1.1 一般資料 收集2012年1月-2018年12月本院經(jīng)臨床及病理確診的原發(fā)性腦淋巴瘤患者13例,其中男8例,女5例;年齡21-75歲,平均(59.2±15.6)歲。本組所有患者未發(fā)現(xiàn)特異性臨床癥狀及體征,其中主要表現(xiàn)為頭痛頭暈8例,惡心2例,視物模糊1例,言語不清1例,肢體無力2例,精神障礙2例,大部分患者以上臨床表現(xiàn)同時存在。發(fā)現(xiàn)輕度偏癱1例,共濟失調(diào)1例。13例中8例接受開顱手術(shù),術(shù)后接受化療;5例接受立體定向穿刺活檢,確診后接受化療聯(lián)合放療后進行MR隨訪檢查,2例半年后死亡。術(shù)前誤診為高級別膠質(zhì)瘤2例,腦梗死1例,轉(zhuǎn)移瘤1例。13例均為B淋巴細胞源性非霍奇金淋巴瘤,其中彌漫性大B細胞型淋巴瘤12例,免疫母細胞型1例?;颊呔鶡o器官移植病史及免疫功能缺陷病史,并經(jīng)影像及其他檢查排除系統(tǒng)性淋巴瘤。
1.2 方法 13例均采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀,頭顱線圈,掃描參數(shù)為:橫斷面SE系列 T1WI(TR 450ms,TE 140ms),T2WI(TR 5000ms.TE 108ms),平面回波(EPI)系列行 DWI(TR 3800ms,TE102ms,b 值分別為 0、1000s/mm2),層厚 5-8mm。層間距1mm。13例在常規(guī)平掃基礎(chǔ)上行MRS掃描,采用點分辨頻譜分析法采集信號,成像參數(shù):TR1700ms,TE 135ms,行多體素掃描,層厚 15mm。FOV 160mm×160mm,一次激發(fā),波譜感興趣區(qū)包括病變區(qū)、正常對照區(qū)。頻譜分析應(yīng)用機器自帶軟件,測定膽堿(Cho)、肌酸(Cr)、N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、脂質(zhì)(Lip)、乳酸(Lac)峰下面積及 Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr。常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈注射對比劑(Gd-DTPA),劑量 0.2mL/kg,行橫斷面、冠狀位及矢狀面掃描。
1.3 觀察指標(biāo) (1)基本征象。病灶數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、發(fā)病部位、大小、形態(tài)及瘤周水腫情況[3]:0級指腫瘤周圍無水腫,1級指輕度水腫且水腫帶寬度≤2cm,2級指中度水腫且水腫帶寬度>2cm~1/2大腦半球,3級指重度水腫且水腫帶寬度≥1/2大腦半球。(2)MRI表現(xiàn)。平掃及增強掃描特征以及1H-MRS信號特征,測算對比Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的變化情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料用(±s)表示,采用 t檢驗。
2.1 基本征象 病灶單發(fā)11例(84.6%),多發(fā)2例(15.4%),共發(fā)現(xiàn)病灶17個,其中腦干2個,側(cè)腦室旁4個,枕葉3個,頂葉及顳葉各2個,小腦半球4個。病灶位于腦深部近中線區(qū)域10例(76.9%)。腫瘤形態(tài)為結(jié)節(jié)、腫塊 12 個(圖 1),不規(guī)則5個(圖2)。10例(76.9%)可見2級以上瘤周水腫(圖 3)。
2.2 MRI表現(xiàn)
2.2.1 平掃 病灶T1WI多呈稍低或等信號(圖1A)。T2WI多呈等、稍高信號(圖1B),多數(shù)病灶信號均勻,腫瘤內(nèi)未見明顯囊變、壞死,16個病灶周圍可見不同程度水腫信號。DWI及ADC值:17個病灶中12個DWI呈均勻高信號(圖4A),ADC呈低信號(圖 4B),ADC 值約(0.58±0.05)×10-3mm2/s;5 個病灶DWI呈略高信號(圖5A),ADC呈略低信號(圖5B),ADC 值約(0.75±0.12)×10-3mm2/s。
2.2.2 增強掃描 11個病灶呈團塊狀、結(jié)節(jié)狀明顯均勻強化,其中一個呈“握拳征”(圖6),6個病灶呈斑片狀中度強化(圖7)。
2.2.31H-MRS 13例均行患側(cè)區(qū)與對側(cè)鏡像健側(cè)區(qū)檢查(圖 7),并測算對比 Cho、Cr、NAA、Lip、Lac、Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的變化。發(fā)現(xiàn)患側(cè)區(qū) Cho/Cr、Cho/NAA明顯高于健側(cè)區(qū),NAA/Cr明顯低于健側(cè)區(qū),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 患側(cè)與健側(cè)1H-MRS主要數(shù)據(jù)比較(±s)
表1 患側(cè)與健側(cè)1H-MRS主要數(shù)據(jù)比較(±s)
與健側(cè)區(qū)比較*P<0.05
指標(biāo)參數(shù) n 患側(cè)區(qū) 健側(cè)區(qū)Cho/Cr 13 5.61±2.25* 1.45±0.32 Cho/NAA 13 4.05±1.87* 0.76±0.12 NAA/Cr 13 1.86±0.28* 2.53±0.15
3.1 臨床特征 在免疫正常人群中原發(fā)性腦淋巴瘤大約90%~95%都是彌漫性大B細胞型,T細胞罕見。本組彌漫性大B細胞型淋巴瘤12例,免疫母細胞型1例。腫瘤細胞多在Virchow-Robin間隙內(nèi)聚集,呈多層環(huán)狀向心性排列,并向腦實質(zhì)浸潤,腫瘤內(nèi)有豐富的網(wǎng)狀纖維分布,網(wǎng)狀纖維主要為膠原蛋白,水分少[4]。原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于中老年男性,本組年齡(59.2±15.6)歲,男性 8 例(61.5%),基本符合PLB發(fā)病性別、年齡分布特點。部分病程較短,本組2例于2個月之內(nèi)進展迅速,推斷可能與淋巴瘤細胞惡性程度及機體免疫功能有關(guān)。發(fā)病部位多在幕上大腦半球腦室周圍區(qū),可能與這些部位血管間隙明顯、更適合腫瘤生長有關(guān)[5]。本組僅4例(30.7%)發(fā)生在側(cè)腦室周圍,與樣本病例少有關(guān)。臨床表現(xiàn)多伴有認知障礙及精神行為異常,本組2例發(fā)生在顳葉,因“意識障礙”就診,推測跟淋巴瘤浸潤、破壞顳葉情感功能區(qū)有關(guān)。
3.2 MRI表現(xiàn)與病理對照 原發(fā)性腦淋巴瘤起源尚未完全清楚,多數(shù)學(xué)者認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)無淋巴組織,腫瘤可能由腦組織血管周圍未分化的多潛能干細胞分化而來[6-7]。腫瘤可單發(fā)、多發(fā),以單發(fā)為主。腫瘤MRI一般序列中T1WI呈稍低或等信號,T2WI呈等、稍高信號,多數(shù)病灶信號較均勻,該信號與腫瘤瘤體內(nèi)豐富的網(wǎng)狀纖維及緊密的細胞排列有關(guān)[4],網(wǎng)狀纖維主要成分為膠原蛋白,含水量很少,同時腫瘤細胞胞質(zhì)少,含水量亦少,核大。本文中單發(fā) 11例(84.6%),多發(fā) 2例(15.4%),病灶T1WI多呈稍低或等信號;T2WI多呈等、稍高信號,多數(shù)病灶信號均勻,符合PLB發(fā)病數(shù)量及常規(guī)MRI信號特點。
圖1 男,38歲。左側(cè)小腦半球淋巴瘤。1A:T1WI呈等信號;1B:T2WI呈等、稍高信號,周圍見明顯水腫信號(白箭)。
圖2 男,62歲,左側(cè)腦室旁淋巴瘤。增強后顯示形態(tài)不規(guī)則(白箭)。
圖3 男,59歲,左側(cè)顳葉淋巴瘤周圍大片水腫信號,最大寬度為2.9cm。
圖4 中線結(jié)構(gòu)旁淋巴瘤。4A:DWI呈高信號;4B:ADC呈低信號。
圖5 左側(cè)顳葉淋巴瘤。5A:DWI呈略高信號(白箭);5B:ADC呈略低信號。
圖6 男,38歲,左側(cè)小腦半球淋巴瘤。6A:增強后橫斷位及冠狀位示病灶呈明顯均勻結(jié)節(jié)狀強化;6B:增強后病灶呈“握拳征”。
圖7 男,52歲,右側(cè)腦室后角旁淋巴瘤。7A:增強后呈斑片狀中度強化;7B:患側(cè)1H-MRS示強化區(qū)Cho(P1)峰明顯升高,而 Cr(P2)、NAA(P3)峰明顯減低,并且可見 Lac(P4)和 Lip(P5)峰;7C:對照組正常腦白質(zhì) 1H-MRS。
PLB病理表現(xiàn)中典型團塊狀病灶可見分葉,瘤周水腫可輕可重,無特異性,腫瘤囊變壞死少見,本組8個結(jié)節(jié)、腫塊狀病灶可見輕度分葉,分析為腫瘤浸潤周邊正常腦組織后生長不均衡所致。10例(76.9%)可見2級以上瘤周水腫,推測與以下2個因素有關(guān):(1)腫瘤破壞血腦屏障后浸潤正常腦組織以及正常腦血管遭受破壞;(2)正常腦組織因腫瘤原因造成血供不足,導(dǎo)致血管通透性增加,細胞外水分子增多。作者認為PLB周圍水腫雖然沒有特異性,但仍有重要的鑒別意義。腫瘤有“嗜血管”生長的病理特點,瘤細胞沿血管周圍間隙呈“套袖”樣浸潤生長,易破壞血腦屏障,增強后對比劑滲出到腫瘤細胞間隙,腫瘤多呈明顯均勻強化。本組11個病灶呈團塊狀、結(jié)節(jié)狀明顯均勻強化。腫瘤內(nèi)新生血管少,而且腫瘤供血血管常受壓,增強后病灶可見“尖角征”、“握拳征”、“蝶翼征”等,可能與腫瘤破壞血腦屏障使對比劑進入細胞外間隙、腫瘤生長速度不均衡及腫瘤生長過程中受血管阻擋有關(guān)[8-9],本組4例小腦病變呈結(jié)節(jié)狀強化,其余病灶均可見“握拳征”、“蝶翼征”等不規(guī)則強化征象,分析與淋巴瘤生物學(xué)特征密切相關(guān),符合既往研究推斷。
DWI是無創(chuàng)性檢測活體組織內(nèi)水分子擴散運動的方法,PBL腫瘤細胞多而密集,其細胞外間隙相對狹窄,同時細胞內(nèi)水分子粘稠度高,腫瘤內(nèi)水分子擴散受限,故腫瘤實質(zhì)DWI多呈高信號,ADC值降低[10]。近年研究[11-13]認為,PBL的 ADC值為(0.57±0.14)×10-3~(1.01±0.16)×10-3mm2/s,本研究所有病灶彌散顯示不同程度受限,平均ADC值為(0.58±0.05)×10-3mm2/s,符合既往研究。 DWI表現(xiàn)及ADC值對PBL診斷具有重要意義。
MRS是利用各種磁性原子核的化學(xué)位移現(xiàn)象來無創(chuàng)性測得活體組織代謝的化學(xué)成分和含量的檢查方法。目前常用氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)技術(shù)。臨床上常用于腦腫瘤定性診斷。多項研究[3,14]表明,與高級別膠質(zhì)瘤相比,腦原發(fā)性淋巴瘤的無壞死瘤體區(qū)域顯示出更高的Lip峰和Cho比值(Cho/Cr、Cho/NAA),無壞死瘤體區(qū)高聳 Lip 峰的出現(xiàn)對診斷原發(fā)性腦淋巴瘤有高度特異性,作者認為這與原發(fā)性腦淋巴瘤中的淋巴細胞及浸潤的巨噬細胞內(nèi)含有大量的脂質(zhì)成分有關(guān)。本組所有病例患側(cè)區(qū)均見Lip峰升高,Cho/Cr、Cho/NAA明顯高于健側(cè)區(qū),NAA/Cr明顯低于健側(cè)區(qū),符合PLB細胞代謝及生物組織學(xué)特性。
3.3 鑒別診斷 (1)膠質(zhì)瘤。越高級別的膠質(zhì)瘤血供越豐富,強化越明顯,多呈不均勻或不規(guī)則環(huán)狀強化,瘤體有大量新生血管,生長迅速,瘤體囊變壞死多見,周圍水腫范圍大,占位效應(yīng)明顯。原發(fā)性腦淋巴瘤1H-MRS:無壞死瘤體區(qū)出現(xiàn)高聳的Lip峰,具有較高的特異性[3,14]。本組2例術(shù)前誤診為高級別膠質(zhì)瘤,1例發(fā)生在顳葉,另1例發(fā)生在小腦半球,富血供且彌散受限。分析原因:顱內(nèi)膠質(zhì)瘤發(fā)病率高,而原發(fā)性腦淋巴瘤相對罕見,臨床及放射科醫(yī)生對PLB認識不足,因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)富血供腫瘤時,多首先考慮常見的膠質(zhì)瘤?;仡櫺詫Ρ确治鰞烧進RI增強圖像,發(fā)現(xiàn)有交叉、類似表現(xiàn)(強化明顯、彌散受限),且膠質(zhì)瘤1H-MRS也可表現(xiàn)為Cho峰升高、NAA峰減低及Lac峰的出現(xiàn),故單純分析單個峰高很難將膠質(zhì)瘤和PLB鑒別。需指出,“病灶未見明顯囊變、壞死且強化均勻”這點不符合高級別膠質(zhì)瘤常見影像特點。(2)轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)原發(fā)性腦淋巴瘤發(fā)生于皮層或皮層下多發(fā)時需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別,前者瘤周水腫輕、占位效應(yīng)輕,增強后常見“尖角征”,后者多呈環(huán)狀強化。本組1例老年男性,結(jié)腸癌根治術(shù)后3年、頭暈2個月就診,行MRI增強檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)灰白質(zhì)交界區(qū)占位(多發(fā)),1H-MRS上Cho峰略增高,誤診為轉(zhuǎn)移瘤。分析原因為“惡性腫瘤手術(shù)史”和“瘤周水腫明顯及強化明顯、均勻”對于兩者均可存在,轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā),環(huán)形強化多見。(3)腦膜瘤:顱內(nèi)腦外腫瘤,形態(tài)規(guī)則,與腦膜呈廣基底相連,增強后多見“腦膜尾征”。MRS檢查常表現(xiàn)為NAA波缺失,出現(xiàn)明顯的Ala(丙氨酸)波,而原發(fā)性腦淋巴瘤出現(xiàn)明顯Lip波。一般腦膜瘤與PLB不難鑒別。本組術(shù)前無診斷為腦膜瘤案例。(4)脫髓鞘假瘤:急性期病變所致的腦組織壞死區(qū)可出現(xiàn)Lip峰,但均出現(xiàn)在壞死區(qū),脫髓鞘假瘤MRS谷氨酸及谷氨酰胺峰升高有助于鑒別。本組所有病例無診斷為脫髓鞘假瘤病例。(5)淋巴瘤。少有鈣化、出血、壞死囊變,增強后多見顯著均勻強化,少見環(huán)形強化,通常是因為病灶內(nèi)壞死,常見于免疫缺陷患者,尤其是感染HIV人群。花環(huán)狀強化也常見于高級別膠質(zhì)瘤。本組均無免疫功能缺陷病史,病灶未出現(xiàn)環(huán)形強化表現(xiàn)。
總之,原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于中老年人,近年來有年輕化現(xiàn)象。如腦內(nèi)腫瘤尤其發(fā)生在非典型部位,經(jīng)MRI常規(guī)檢查聯(lián)合1H-MRS提示腫塊呈明顯均勻強化,彌散受限,Cho峰升高,Cr、NAA峰降低,Lip峰升高,應(yīng)考慮到本病可能性大。