醫(yī)療事故罪中因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)鍵詞 醫(yī)療事故罪 因果關(guān)系 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

作者簡介：趙詩敏，石河子大學(xué)政法學(xué)院。

中圖分類號：D924.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.04.252

一、問題的提出

近年來，我國醫(yī)療事故案例屢見不鮮對我國的醫(yī)療立法與司法實踐提出了更高的要求。由于醫(yī)療事故罪橫跨醫(yī)學(xué)與法學(xué)兩個相距較遠(yuǎn)的學(xué)科門類，因此在實踐中它的立案、起訴、審理等過程都十分艱難。對于醫(yī)療事故罪涉及的許多問題，醫(yī)學(xué)與法學(xué)的認(rèn)知是有差異的。例如：從醫(yī)學(xué)的角度來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與以往相比，雖然已經(jīng)攻克了許多難題，但是，醫(yī)學(xué)能攻克的領(lǐng)域依舊是有限的，而且醫(yī)務(wù)工作人員也并不是全知全能的，因此，對于醫(yī)療行為要有一定程度的風(fēng)險容忍能力。但是，站在法學(xué)的角度上，對于醫(yī)療行為的容忍度究竟應(yīng)該設(shè)置到哪種范圍一直是個問題，在這方面，醫(yī)學(xué)與法學(xué)的容忍標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，因為法律畢竟是要調(diào)整社會關(guān)系的，需要考慮除了醫(yī)學(xué)知識之外的許多因素。另外，因果關(guān)系的認(rèn)定也是認(rèn)定醫(yī)療事故罪中的一大難題。一方面，由于醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療行為的復(fù)雜性，以及現(xiàn)階段科學(xué)技術(shù)的限制，在很多時候要確定造成患者死亡或受到嚴(yán)重?fù)p害的原因是很難的。另一方面，因果關(guān)系的認(rèn)定在刑法學(xué)上本身就是一個難點，學(xué)術(shù)界對此也是各執(zhí)己見。因此，醫(yī)療事故罪中因果關(guān)系的認(rèn)定就是將兩個學(xué)科的難點結(jié)合到了一起。此時，如何協(xié)調(diào)兩個學(xué)科的關(guān)系，確定醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)司法實踐，對于理論界來說是十分重要的。

二、醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定存在的疑難問題

（一）因果關(guān)系的認(rèn)定具有專業(yè)性

首先，眾所周知，醫(yī)學(xué)是一門十分深奧的學(xué)科是集自然科學(xué)與社會科學(xué)于一體的所有科學(xué)領(lǐng)域中最具高難度的科學(xué)之一。因此，與之相關(guān)的醫(yī)療事故罪所涉及的專業(yè)知識相較于其他罪名來說更加繁多。一般來說，要從事醫(yī)務(wù)工作，往往要經(jīng)過多年系統(tǒng)的學(xué)習(xí)才能勝任。但是，雖然醫(yī)療事故罪的認(rèn)定涉及很多醫(yī)學(xué)以及其他相關(guān)專業(yè)的專業(yè)知識，但是作為審理者的法律工作者往往是沒有相關(guān)專業(yè)知識的。因此，醫(yī)療事故罪的審理往往十分困難，對法官理解能力要求很高。

其次，在診療過程中，對于同樣的病情，不同的醫(yī)生可能會拿出不同的治療方案，因此醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系的認(rèn)定由于其專業(yè)性面臨認(rèn)定難的問題。

（二）醫(yī)療事故通常具有多因性

現(xiàn)代的治療工作已經(jīng)體系化，一個治療行為往往由多個環(huán)節(jié)構(gòu)成，因此，在一些情況下要弄清楚是哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題并找到相應(yīng)的責(zé)任人是十分困難的;另外，在極端情況下，可能各個環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了一些差錯，每個層面都有漏洞，這時，不安全因素就像一束光正好穿過了所有的漏洞，最終致害。這就是著名的“瑞士奶酪模型”理論。在一些醫(yī)療事故中，醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師恰好形成了一片片有漏洞的奶酪，最終病人死亡或受到嚴(yán)重?fù)p害的結(jié)果。但是，在這一過程中，但很難確定究竟是哪個環(huán)節(jié)的漏洞造成了最終的結(jié)果。因此，在這種情形下，讓某一個人去承擔(dān)最終的責(zé)任顯然是有失公平的。但是，在因果關(guān)系不能確定的情形下，法官如果一味套用公平原則，讓整個系統(tǒng)中的所有人都為最終的結(jié)果負(fù)責(zé)，那很有可能對一些人造成懲罰畸重的后果，無法做到罪刑相適應(yīng)。

（三）因果關(guān)系具有不可預(yù)測性

首先，從患者個人的角度來看，每個人的個人體質(zhì)并不相同對于同樣的藥物，同樣的治療方案，同樣的輔助器具、同樣的康復(fù)訓(xùn)練可能會產(chǎn)生完全不同的反應(yīng)，這就導(dǎo)致了治療結(jié)果的難以預(yù)料。在某些情況下，對于一些特殊體質(zhì)的患者，什么樣的治療方案最終會產(chǎn)生什么樣的后果更是難以預(yù)料。

其次，從病情的發(fā)展來看，病情的發(fā)展過程及速度有時候是難以預(yù)料的，它會受到很多因素的影響。這個世界是復(fù)雜多樣并普遍聯(lián)系的，通常情況下，疾病的發(fā)展與外界環(huán)境因素緊密相關(guān)，很難確定病人的病情因為怎樣的原因發(fā)生怎樣不可預(yù)料的改變。

最后，從整個醫(yī)學(xué)學(xué)科本身的局限性來看，眾所周知，人體是一個非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，雖然經(jīng)歷了長時間的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于神秘的人體依舊存在許多未知，現(xiàn)按照冰山理論，現(xiàn)代人所了解的醫(yī)學(xué)只是露出海面的那一部分。因此，由于技術(shù)的限制，在很多情況下，因果關(guān)系的判斷都難以找到足夠的證據(jù)去支撐，很難做出定論。所以，醫(yī)療事故罪中的因果關(guān)系具有不可預(yù)測性。

綜上所述，目前在醫(yī)療事故最終因果關(guān)系的判斷存在專業(yè)性、多因性和不可預(yù)測性三大難題。因此，很多時候病人病情的突然惡化，突如其來的死亡是很難弄清楚背后真正的原因的。再加上因果關(guān)系的判斷在刑法學(xué)界本身就是一個疑難問題，這就更增加了弄清因果關(guān)系的難度。但是在審理醫(yī)療事故罪的案件時，法官必須做出判斷，弄清楚病人最終死亡或身體受到嚴(yán)重?fù)p害的確切原因，判斷醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)療行為與最終的損害結(jié)果之間是否存在刑法學(xué)上的因果關(guān)系。

三、 因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）理論探討

1.直接因果關(guān)系說

從字面意思我們就可以了解到，直接因果關(guān)系學(xué)說是指只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為直接造成了就診人死亡受到嚴(yán)重?fù)p害的后果時，醫(yī)務(wù)人員才構(gòu)成此罪。即“有 a 必有 b，無 a 則無 b”，只有成立此類聯(lián)系才可認(rèn)定此罪。這一學(xué)說得到了包括張明楷、周光權(quán)何秉松在內(nèi)的許多刑法大家的支持。

2.相當(dāng)因果關(guān)系說

相當(dāng)因果關(guān)系說是指就診者的主要死因雖然是其本身的病癥，但是這些病癥本身或許不足以立刻引發(fā)死亡或者嚴(yán)重?fù)p害的后果而是醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為增加了就診者的危險程度最終引發(fā)了損害結(jié)果。這就是相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說的主要內(nèi)容。相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說是我國臺灣地區(qū)的學(xué)者中的主流觀點。

3.疫學(xué)因果關(guān)系學(xué)說

疫學(xué)因果關(guān)系學(xué)說是起源于醫(yī)學(xué)界的一種因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前在一批年輕法學(xué)學(xué)者當(dāng)中比較受歡迎。起初它被用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，后來被應(yīng)用到著名日本的熊本水俁病事件的病因?qū)ふ疫^程中。疫學(xué)上的因果關(guān)系，是指疫學(xué)上所采用的因果關(guān)系認(rèn)定方法，某因子與疾病之間的關(guān)系，即使不能從醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)等觀點進(jìn)行詳細(xì)的法則證明，但根據(jù)統(tǒng)計的大量觀察，認(rèn)為其間具有高度的蓋然性時，就肯定存在因果關(guān)系。

（二）我國醫(yī)療事故罪認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)路

在醫(yī)療事故罪中，我國《刑法》只是簡單地規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任造成……”，并沒有指出何為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，也沒有明確指出嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為與損害結(jié)果二者之間需要多高的相關(guān)性以及二者之間的相關(guān)性達(dá)到什么地步足以認(rèn)定為“造成”。由此可見，針對醫(yī)療事故罪，我國目前在立法上尚未形成統(tǒng)一的因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

上一節(jié)所提到的三種理論自我國都獲得了一定的支持，各個學(xué)者的觀點莫衷一是。大家都在尋找能夠解決目前存在于我國醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定領(lǐng)域沉疴的良方，能讓審判人員在司法實踐的過程中做出快速且準(zhǔn)確的判斷。

在醫(yī)療事故罪中如果采取疫學(xué)因果關(guān)系學(xué)說與直接因果關(guān)系學(xué)說作為因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)都存在一定的問題，疫學(xué)因果關(guān)系本身就是一種對因果關(guān)系的推斷，通過重復(fù)出現(xiàn)大量現(xiàn)象而肯定某事件發(fā)生的高度蓋然性，進(jìn)而認(rèn)定因果關(guān)系。而醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系具有專業(yè)性，對醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的判斷往往會借助于相關(guān)的鑒定，醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系是現(xiàn)實存在的、可以被我們把握和認(rèn)知的客觀聯(lián)系，如果進(jìn)行大量的實證工作來證明高度蓋然性不僅低效而且沒有必要，疫學(xué)因果關(guān)系學(xué)說還是更適合用在公害犯罪領(lǐng)域。直接因果關(guān)系學(xué)說，雖然備受諸多法學(xué)大家的推崇，但是正文第二種所提到的，醫(yī)療事故的發(fā)生往往具有多因性，那么，在多因一果的情況下，采用直接因果關(guān)系說會導(dǎo)致許多應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的人逃脫罪責(zé)，這有悖于刑法的罪責(zé)性相適應(yīng)原則。

在筆者看來，采用相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說更為適宜，理由如下：

第一，與直接因果關(guān)系學(xué)說不同，相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說并不只追究直接造成最終損害結(jié)果的責(zé)任人，對于那些增加了就診人的危險以及最終導(dǎo)致就診人死亡及受到嚴(yán)重?fù)p害后果的人都追究，這就一定程度上避免了本應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的人逃脫罪責(zé)的情況，有助于在多因一果的情況出現(xiàn)時因果關(guān)系的認(rèn)定，實現(xiàn)了刑法的公平原則。

第二，在醫(yī)療事故罪的認(rèn)定中適用相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說有助于實現(xiàn)進(jìn)一步保障就診人的權(quán)利。關(guān)于這一點我們可以從一個案例中得到一些啟示。2019年10月15日江蘇省宜興市衛(wèi)健委官方通報了一則醫(yī)療糾紛案件，此案中五歲患兒朱某在于2019年9月8因為病毒性腦炎入院治療。期間，患兒病情加重，護(hù)士在輸液時錯誤地將甲硝唑當(dāng)成甘露醇對患兒進(jìn)行了靜脈注射;當(dāng)天下午，患兒轉(zhuǎn)院治療，最終被診斷為“急性壞死性腦病”搶救無效死亡。在這個案例中，患兒本身換的病毒性腦炎本身就是一種惡性急病，流行病學(xué)統(tǒng)計顯示它的致死率和致殘率都比較高。因此，我們可以得知，患兒本身所患的疾病就很容易致死，他最終也確實死于病毒性腦炎。但是，我們應(yīng)該注意到護(hù)士在整個事件中扮演了什么角色呢？護(hù)士錯誤地將甲硝唑當(dāng)成了甘露醇進(jìn)行了靜脈注射，我們應(yīng)當(dāng)注意到甲硝唑與甘露醇的藥效是不一樣的，由于病毒性腦炎會增加患者的顱內(nèi)壓，針對病毒性腦炎，甘露醇是起到降低顱壓，減少腦組織壓力的作用;而甲硝唑雖然本身并不具有致命性，但是它是一種活動性中樞神經(jīng)疾病患者及血液病患者禁用的藥，就藥效而言與甘露醇本身是大相徑庭的，且不論它的錯誤使用是否加重了患兒的病情，至少，它的使用是貽誤了治療時機的。因此，按照相關(guān)因果關(guān)系的理論，雖然患兒最終致死的原因是入院時就已經(jīng)患上的病毒性腦炎，但是毋庸置疑的是，護(hù)士輸錯藥物的舉動明顯增加了患兒死亡的風(fēng)險，甚至說，加速了患兒的死亡。此時，如果按照相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說來判定因果關(guān)系成立與否，護(hù)士輸錯藥的行為與患兒最終的死亡結(jié)果之間就是存在因果關(guān)系的。但是，如果按照直接因果關(guān)系學(xué)說或者疫學(xué)因果關(guān)系學(xué)說，此時護(hù)士輸錯藥的行為與患兒最終的死亡結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，護(hù)士不需要承擔(dān)刑事責(zé)任，這是不利于保護(hù)患者的生命權(quán)的。

在記者的采訪中患兒的母親曾經(jīng)說過一句一語中的的話：“我的孩子病再重，他有權(quán)利接受最好的治療。就算最后注定要走，多活一分鐘也是他的生命?！倍嗷钜环昼娨彩撬纳?，這就是對于患者生命權(quán)利的尊重，而除了相當(dāng)因果學(xué)說之外的其他學(xué)說往往忽略了這一點，只關(guān)注行為與結(jié)果之間的直接關(guān)系，而忽略了患者每一分每一秒的生命權(quán)利，在這個案例中，雖然最終造成患兒死亡的依舊是他本身的疾病，但是患兒本可以生的希望被護(hù)士的錯誤行為掐滅了，這是不恰當(dāng)?shù)?，沒有人可以剝奪他人求生的權(quán)利。

醫(yī)療事故罪中因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)目前仍未有定論，但可以確定的是無論采取哪種理論作為其認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，目的都是為了指導(dǎo)司法實踐，更好地保護(hù)當(dāng)事人雙方的權(quán)益，從這一點上來看，采取相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說是明智之舉。

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