CBL 教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價值分析

孫軍 王娟

摘 要本文對CBL教學(xué)模式在兒科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的主導(dǎo)實施進(jìn)行了重點介紹，結(jié)合當(dāng)下兒科常見疾病的統(tǒng)計特點和CBL 教學(xué)法的優(yōu)點和缺點展開了理論研究，探討了如何在兒科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實施更加高效的教學(xué)辦法。

關(guān)鍵詞CBL 教學(xué);兒內(nèi)科;規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前國際公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，長遠(yuǎn)意義和目的是為社會培養(yǎng)具有高尚的醫(yī)德、人文關(guān)懷的精神、過硬的臨床技能、較強的職業(yè)勝任力，能夠規(guī)范且獨立地承擔(dān)臨床一線工作的合格住院醫(yī)師。關(guān)于住院醫(yī)師的相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)目前在我國醫(yī)院培訓(xùn)一線中主要采用“5+3”模式?！?”指的是相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在大學(xué)院校醫(yī)學(xué)本科階段必須完成五年的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí);“3”指的是相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在達(dá)到統(tǒng)一的住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)并取得合格身份之后，還需要在國家認(rèn)定具有規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院中完成三年的醫(yī)學(xué)實踐工作，以此錘煉提高自身的臨床工作能力，培訓(xùn)結(jié)束后考核合格方可發(fā)放規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，培訓(xùn)質(zhì)量的高低直接決定著規(guī)培學(xué)員在未來臨床工作中的工作能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。[1]

兒科又稱“啞科”，因大多數(shù)兒童不能較好地描述自己的病情，而是需要通過家長的觀察來轉(zhuǎn)述患兒病情，因此是一門相對復(fù)雜的學(xué)科。同時在兒科學(xué)教學(xué)過程中，家長和患兒的配合程度及依從性往往較成人科室低，如何提高教學(xué)質(zhì)量，探索一種高效、可行的教學(xué)方法和教學(xué)模式，使實習(xí)生、規(guī)培生能夠更好地掌握兒科專業(yè)知識，是兒科臨床教學(xué)需要重點關(guān)注的問題。[2]我科在規(guī)培生帶教過程中常用病例導(dǎo)入式教學(xué)法（Case—Based Leaming，CBL），以接受規(guī)培的學(xué)院為教學(xué)中心，在一線臨床指導(dǎo)老師的監(jiān)督指導(dǎo)下積極參與到一線臨床醫(yī)學(xué)工作中，對兒內(nèi)科常見臨床疾病，通過具體的案例進(jìn)行探索性教學(xué)。與傳統(tǒng)的以講授與模仿為主的教學(xué)方法相比，獲得了較好的教學(xué)效果。

1 CBL教學(xué)方法

CBL英文全稱為Case-Based Learning CBL，是以案例為基礎(chǔ)進(jìn)行討論式的教學(xué)方法，[3]由愛丁堡大學(xué)的Smith 教授最早于1912年用于病理學(xué)教學(xué)。[4]

CBL教學(xué)法在近40年以來在世界各國醫(yī)學(xué)教育中發(fā)展迅速，已得到廣泛應(yīng)用。具體實施方法首先圍繞本次的教學(xué)核心目標(biāo)，臨床一線的帶教老師提出一個相關(guān)的典型醫(yī)學(xué)病例，讓所有學(xué)員以代入法模擬自己在臨床處理該病例的環(huán)境下，結(jié)合之前的典型教學(xué)病例，引導(dǎo)學(xué)員能夠運用課堂所傳授的方法和理論去分析并解決實際病例的一種方法。[5]本教學(xué)法能夠讓學(xué)員在學(xué)習(xí)的過程中，能夠接觸病例，獲得真實病例資料，有一定感性認(rèn)識后再進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，在學(xué)生時期就可以培養(yǎng)自己的思維方式，將課堂所學(xué)的理論與工作中可能遇到的病例有機結(jié)合在一起，能快速加深學(xué)員對典型病例的系統(tǒng)認(rèn)知。同時，CBL教學(xué)法其對現(xiàn)實環(huán)境的模擬也是完全可控的。因此，在近些年發(fā)展中已經(jīng)比較成熟。[6]

1.1 兩種不同教學(xué)方法實施

將2019年一整年在我院兒內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員86名學(xué)員作為研究對象，所有規(guī)培學(xué)員根據(jù)醫(yī)院教育處統(tǒng)一安排的輪轉(zhuǎn)表輪轉(zhuǎn)，應(yīng)用兩種不同的教學(xué)方法，對所有學(xué)員的現(xiàn)場學(xué)習(xí)狀況及時進(jìn)行統(tǒng)計分析，研究在兩種教學(xué)方法背景下的教學(xué)效果及意義所在。接受規(guī)陪的學(xué)員在進(jìn)入兒科規(guī)培前，部分還參加過除兒科外其他科室的規(guī)培，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的知識已經(jīng)有了一定程度的掌握。

1.2 教學(xué)方法及教學(xué)效果

規(guī)培學(xué)員在兒科規(guī)培期間，由具有規(guī)培導(dǎo)師資格的帶教老師帶教，規(guī)培導(dǎo)師都具有豐富的臨床經(jīng)驗，充分保障每位學(xué)員都可以得到好的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)。對照組采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)模式，采用課堂和教師傳授的方法，帶教老師依據(jù)規(guī)培大綱要求，以帶教老師講授為主，以學(xué)生看、聽、記憶為輔，對學(xué)生進(jìn)行集中式的培訓(xùn)。實驗組則針對相同的教學(xué)內(nèi)容，使用CBL教學(xué)法授課，首先由帶教老師提供典型病例，然后以學(xué)員為教學(xué)中心，結(jié)合臨床帶教醫(yī)師提供的兒內(nèi)科相關(guān)的典型病例給出本次的教學(xué)問題。培訓(xùn)醫(yī)師針對現(xiàn)場所有學(xué)員提出的問題不要立即給出答案，而是引導(dǎo)其深入查閱檢索相關(guān)病例材料，再一次展示病歷等檔案材料以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，現(xiàn)場積極引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行分組的熱烈討論，帶教醫(yī)師針對每組的討論結(jié)果和結(jié)論現(xiàn)場點評，糾正每組結(jié)論中的錯誤和問題，指出其不到不當(dāng)之處。最終指導(dǎo)醫(yī)師可以指定某組學(xué)員完成基于典型病例的相關(guān)文獻(xiàn)綜述，此過程亦需要其他組規(guī)培學(xué)員的共同參與及幫助。兩組的授課內(nèi)容可以相同，可依據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布實施的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]為標(biāo)準(zhǔn)來明確每組學(xué)員的教學(xué)內(nèi)容。

兩組學(xué)生被分在兒內(nèi)科不同病區(qū)進(jìn)行教學(xué)，私下不得進(jìn)行過多的交流。病例素材都是兒內(nèi)科常見且教學(xué)大綱上需要重點掌握的疾病。兒科學(xué)是一門復(fù)雜的學(xué)科，兒童在每個家庭中的地位都非常重要，兒童的免疫功能發(fā)育并不是很完善，容易發(fā)生交叉感染，家長對患病兒童的保護(hù)意識比較強，對疾病治療效果期望值較高，所有這些因素均可制約兒科臨床教學(xué)的發(fā)展，都有著對兒科臨床教學(xué)質(zhì)量提高的期望。[8]

2 教學(xué)效果評估

1）每位規(guī)培學(xué)員在兒科規(guī)培結(jié)束后，由我科科主任和教學(xué)委員會進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)出科考核，考核內(nèi)容是基于規(guī)范化住院醫(yī)師的教學(xué)基本大綱的要求進(jìn)行，包括大病歷、首程的編寫、專業(yè)基礎(chǔ)理論知識的考核，占最終考核成績的30%;臨床的實踐操作包括常見的腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、灌腸術(shù)等，以上占到最終占考核成績的30%;典型的病歷分析如下：包括腹瀉病、支氣管肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性腦炎、過敏性紫癜、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征等，占考核成績的40%。由科主任、教學(xué)秘書、帶教老師一起給學(xué)員進(jìn)行打分。

2）問卷調(diào)查。在規(guī)培期結(jié)束后，對教師和學(xué)生分別進(jìn)行主觀量化問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容主要圍繞CBL 教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)、缺點展開，教師和學(xué)生的問卷形式不同。針對教師的問卷，主要的問卷內(nèi)容為相關(guān)的教學(xué)體會，包括教學(xué)實踐中教師采取哪種教學(xué)方式才能取得最佳效果同時更能提高時間利用效率、課堂上更容易與學(xué)員互動交流、方便學(xué)生分組討論、了解學(xué)生的課堂掌握情況等。針對不同學(xué)員的問卷，主要內(nèi)容為對兩種不同教學(xué)模式的偏愛、在學(xué)習(xí)過程中是否有利于提高獨立學(xué)習(xí)的效率、是否能夠更加高效的利用時間，是否有利于臨床醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合，同時有利于今后的學(xué)習(xí)再提高等。

3）評價結(jié)果。經(jīng)過對問卷結(jié)果的統(tǒng)計分析，CBL 教學(xué)法在獲得絕大多數(shù)學(xué)員的充分肯定的同時，在對兒科教學(xué)模式的態(tài)度上，規(guī)陪學(xué)員對帶教老師教學(xué)滿意度的調(diào)查上，其滿意度高達(dá)到87%，其滿意度亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組。規(guī)培生規(guī)培的最終目的是成為一名合格的住院醫(yī)師，進(jìn)入工作崗位后能規(guī)范地對患者的疾病進(jìn)行診斷和治療。兒童由于年齡小，自身的抵抗力較弱，對自身感受的描述不清晰等因素，使得兒科較之其他科室而言相對復(fù)雜，且由于兒童尚處于生長發(fā)育階段，疾病對未來的身心發(fā)育可能具有影響，加之患兒家長對疾病恢復(fù)程度期望值較高，因此對兒科專業(yè)知識要求也相對較高。CBL 教學(xué)法在加強學(xué)員和教師互動的同時，注重了對學(xué)員的臨床思維能力的培養(yǎng)，加快了理論到實踐的過渡過程，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方案，使學(xué)生直接接觸臨床真實案例，在充分調(diào)動于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)主動性的同時，提高對典型病例診斷的邏輯思維能力，核心優(yōu)勢在于提高了學(xué)員終身學(xué)習(xí)能力。

3 結(jié)語

通過以上內(nèi)容的分析統(tǒng)計，上述教學(xué)方法的研究充分證明了在兒科規(guī)范化住院醫(yī)師的培訓(xùn)過程中應(yīng)用CBL教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的模仿式帶教模式相比下，更加高效的激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)員文獻(xiàn)查閱及檢索能力;以臨床病例為基礎(chǔ)，讓規(guī)培學(xué)員獨立面對病患兒與病患兒家長的時候，在順利溝通的前提下，加深學(xué)員對典型病例的有效認(rèn)識、深刻領(lǐng)悟，同時極大的錘煉了規(guī)培學(xué)員的現(xiàn)場語言表達(dá)和與病患的溝通能力;學(xué)員與指導(dǎo)教師在教學(xué)中的互動，有效促進(jìn)教學(xué)相長，提升了兒科臨床教學(xué)質(zhì)量，提升了學(xué)員在臨床一線工作中的邏輯思維能力。

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