鄧書華,謝煥山,2,王占璋,盧浩揚(yáng),陳宏鎮(zhèn),李璐,張沐欽,張曉瓊,尚德為,溫預(yù)關(guān)
(1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,廣東省精神疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心,廣東 廣州 510370;2. 珠海市慢性病防治中心,廣東 珠海 519000)
重癥抑郁是一種常見的精神疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確,臨床上約有33%的患者對(duì)2種或以上的藥物強(qiáng)化或合并心理治療無效[1],造成病程遷延、自殺風(fēng)險(xiǎn)和致殘率升高、住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用提高,給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。
臨床中改良性電抽搐治療(modified electrocon-vulsive therapy,MECT)用于治療重癥抑郁是目前公認(rèn)的對(duì)重癥抑郁治療最有效的方法[4],國外幾項(xiàng)研究表明MECT 通過色氨酸-犬尿氨酸代謝通路發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)[7-11],這些研究對(duì)象均集中在西方人群,MECT對(duì)中國抑郁患者人群犬尿氨酸能代謝通路的影響的研究較少有報(bào)道,因此,本研究采用LC-MS/MS法分別測定健康人、重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后血清中色氨酸、犬尿氨酸和犬尿喹啉酸的血清濃度水平,探究MECT對(duì)中國重癥抑郁人群犬尿氨酸能活性物質(zhì)水平的影響,為臨床MECT治療重癥抑郁患者提供相關(guān)的理論依據(jù)。
收集2018年6月—2019年6月在我院就診的重度抑郁癥住院患者16例及健康志愿者20例。本研究方案經(jīng)廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.1.1 重癥抑郁患者
入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡 l8~45 歲;②依據(jù)國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases-10,ICD-10)被診斷為重度抑郁的患者;③使用MECT進(jìn)行治療的住院患者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的軀體疾病,如心腦血管疾病、顱內(nèi)高壓、呼吸道疾病和嚴(yán)重的骨折;②高血壓、青光眼、動(dòng)脈瘤,或腦血管畸形;③體內(nèi)金屬異物,如起搏器或腦內(nèi)電極; ④癲癇病史; ⑤物質(zhì)濫用或依賴病史,包括酒精濫用;⑥既往麻醉劑過敏史; ⑦同時(shí)合并其他精神障礙,如癡呆、精神分裂癥;⑧主管醫(yī)生從治療角度認(rèn)為不適合進(jìn)行 MECT 治療。⑨合并使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)進(jìn)行治療的患者;⑩ MECT治療次數(shù)小于3次的患者。
1.1.2 健康志愿者
入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18~45歲;②健康狀況:無心、肝、腎、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常及代謝異常等病史,體格檢查顯示血壓、心率、心電圖、胸透、呼吸狀況、肝、腎功能和血象正?;虍惓o臨床意義。
排除標(biāo)準(zhǔn): ①精神或軀體上的殘疾患者;②近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血等有損機(jī)體的行為;③每天飲用過量茶、咖啡和/或含咖啡因的飲料(8杯以上)者;④依從性不好,不能配合試驗(yàn)者;⑤有證據(jù)表明其為藥物濫用者。
1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)備及試劑 色氨酸(純度99.0%~101.0%,Lot # SLBD9323V);犬尿氨酸 (純度≥98%,Lot # BCBH77844V)及犬尿喹啉酸 (純度≥98%,Lot #SLBC5374V) 購自Sigma-Aldrich公司。犬尿氨酸-13C415N (純度:98%,lot. 1971-070A6) 及犬尿喹啉酸-d5 (純度:98%,lot. 10-ABY-121-1) 購自Toronto Research Chemicals Inc. (多倫多,加拿大)。色譜純甲醇購自Merck KGaA(達(dá)姆施塔特,德國);質(zhì)譜純甲酸銨購自 Sigma-Aldrich 公司(班加羅爾,印度)。超純水來自Milli-Q純水系統(tǒng) (比爾里卡,美國)。
1.2.2 MECT 操作程序 ①患者在治療前 8 h 禁食,測體溫、脈搏、呼吸、血壓,排空大小便;②電極放置在兩側(cè)顳部;③MECT 過程由治療師、麻醉師各1名共同完成,總療程≥3 次,麻醉過程包括阿托品 1 mg、丙泊酚;④使用美國產(chǎn)醒脈通電抽搐治療儀,根據(jù)患者的年齡設(shè)定治療劑量(即能量百分比);⑤ MECT必須在 ECG、EEG、血氧飽和度、呼吸等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,以確?;颊叩陌踩?。
1.2.3 樣品采集 采集重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后及健康志愿者的靜脈血約3 mL,3 000 r/min離心3 min,取上層血清至2 mL離心管中,-70 ℃保存,備用。
1.2.4 樣品處理與測定 樣品測定參考Li-Jun Hu等[4]的研究,采用LC-MS/MS法測定血清中TRP、KYN和KYNA濃度。
1.2.4.1 樣品處理 ① 色氨酸-犬尿氨酸樣品處理:將100 μL血清樣品加至離心管(2 mL)中,加入內(nèi)標(biāo)KYN-13C415N (10 μg/mL) 30 μL,渦旋5 s,加入500 μL甲醇,渦旋1 min,20 000g離心5 min,取上清100 μL進(jìn)樣分析。② 犬尿喹啉酸樣品處理:將100 μL血清樣品加至2 mL離心管中,加入內(nèi)標(biāo)KYNA-d5(150 ng/mL) 20 μL,渦旋5 s,加入500 μL甲醇,渦旋1 min,20 000g離心5 min,轉(zhuǎn)移全部上清液至1.5 mL離心管中,于45 ℃真空干燥箱中揮干,100 μL流動(dòng)相復(fù)溶,渦旋1 min,20 000g離心5 min,取上清100 μL進(jìn)樣分析。
色譜條件:以甲醇-水(V∶V,犬尿喹啉酸為35∶65,色氨酸-犬尿氨酸為45∶55,含5 mmol甲酸銨)為流動(dòng)相,流速為0.5 mL/min,色譜柱為Agilent XDB C18(4.6 mm×150 mm,5 μm);柱溫為35 ℃;色氨酸-犬尿氨酸進(jìn)樣體積為3 μL,犬尿喹啉酸進(jìn)樣體積為5 μL。
質(zhì)譜條件:采用正離子多反應(yīng)監(jiān)測模式,電噴霧電離,TRP,KYN,KYN-13C415N,KYNA,KYNA-d5的裂解電壓分別為5,15,15,15,15 V。定量離子對(duì)如下:TRP 205.10→188.10;KYN 209.10→149.10;KYN-13C415N 214.10→149.2;KYNA 190.10→144.10;KYNA-d5 195.10→144.10。
1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
共納入健康志愿者20例,均為男性,年齡(27.2±5.7)歲,體重(62.8±7.4 )kg;納入重癥抑郁患者共16例,男性患者10例,年齡(28.8±8.1)歲,體重(67.5±11.5) kg,女性患者6例,年齡為(26.0±8.2)歲,體重為(56.0±11.5 )kg。健康志愿者和抑郁癥患者之間的年齡及體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
重癥抑郁患者中7例患者被診斷為復(fù)發(fā)性抑郁障礙(重度),9例患者被診斷為雙相情感障礙抑郁相(重度),接受MECT平均治療次數(shù)為(5.7±1.8)次,其中6例患者合并使用艾司西酞普蘭片,1例患者合并使用氟西汀膠囊,4例患者合并使用舍曲林,4例患者合并使用文拉法辛,1例患者未合并任何抗抑郁藥物治療。
健康志愿者TRP含量為(12 091.73±1 703.84) ng/mL,重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后TRP含量分別為(12 901.9±2 993.9) ng/mL和(11 029.3±4 119.3) ng/mL。重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療后TRP水平比治療前明顯降低(P<0.05),但與健康志愿者相比, MECT治療前后TRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。
CtroPre-ECTPost-ECT180001200060000ρ(TRP)/(ng?mL-1)*
Ctro:健康志愿者;Pre-ECT:重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前;Post-ECT:重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療后(下圖同)。*P<0.05。
圖1健康志愿者與重癥抑郁患者血清TRP濃度
Figure1SerumTrp concentration in healthy volunteers and patients with severe depression
2.2.2 健康志愿者和重癥抑郁患者KYN含量比較
健康志愿者KYN含量為(328.25±86.23) ng/mL,重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后KYN含量分別為(271.0±88.1) ng/mL和(272.8±102.5) ng/mL。 重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后相比,以及治療前后與健康志愿者相比, KYN水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。
2.2.3 健康志愿者和重癥抑郁患者KYNA含量比較
健康志愿者KYNA含量分別為(4.10±1.50) ng/mL,重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后KYNA含量分別為(2.2±1.0) ng/mL和(4.1±1.8) ng/mL。重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療后KYN水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與健康志愿者相比,重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前KYNA含量低(P<0.01),MECT治療后兩者KYNA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖3。
CtroPre-ECTPost-ECTρ(KYN)/(ng?mL-1)6004002000
圖2健康志愿者與重癥抑郁患者血清KYN濃度
Figure2Serum KYN concentration in healthy volunteers and patients with severe depression
***ρ(KYNA)/(ng?mL-1)86420CtroPre-ECTPost-ECT
*P<0.05,**P<0.01。
圖3健康志愿者與重癥抑郁患者KYNA濃度
Figure3Serum KYNA concentration in healthy volunteers and patients with severe depression
2.2.4 重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后CGI評(píng)分變化
重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后,癥狀嚴(yán)重程度、療效總評(píng)及治療效果評(píng)分平均值如表1所示。重癥抑郁患者經(jīng)MECT治療后癥狀嚴(yán)重程度、療效總評(píng)及治療效果等評(píng)分均有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
評(píng)定內(nèi)容治療前治療后癥狀嚴(yán)重程度4.4±1.12.9±1.1??療效總評(píng)3.3±0.81.8±0.9??治療效果9.5±2.53.8±3.5??
與治療前相比較:**P<0.01。
重癥抑郁患者對(duì)至少兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物足量、足療程治療無效,美國精神病協(xié)會(huì)治療指南將MECT作為重癥抑郁的重要治療方案,其治療有效率約50%~70%[5]。MECT抗抑郁的機(jī)理尚未可知,目前提出的假說主要包括神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、神經(jīng)激素類學(xué)說及表觀遺傳改變假說。近年來,犬尿氨酸能物質(zhì)在精神疾病病理生理學(xué)研究的地位逐漸被認(rèn)可,犬尿氨酸代謝途徑是色氨酸代謝的重要通路,犬尿氨酸在代謝過程中生成多種具有生物活性的化合物,這些化合物通常為犬尿氨酸能物質(zhì)。其中犬尿喹啉酸(kynurenic acid,KYNA)是谷氨酸鹽和煙堿受體拮抗劑,拮抗N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體,而另一代謝途徑主要產(chǎn)物喹啉酸(quinolinic acid,QUINA)是NMDA受體激動(dòng)劑[6]。國外研究結(jié)果表明重癥抑郁患者色氨酸-犬尿氨酸代謝通路活性物質(zhì)水平與健康志愿者存在差異,MECT能夠明顯改變重癥抑郁患者外周犬尿氨酸能活性物質(zhì)水平,與重癥抑郁臨床治療轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性[7-11]。
本研究采用LC-MS/MS法測定重癥抑郁患者M(jìn)ECT治療前后和健康志愿者血清中TRP、KYN和KYNA的水平,結(jié)果表明,重癥抑郁患者體內(nèi)KYNA水平在未經(jīng)MECT治療前較低,且與健康志愿者存在差異,經(jīng)MECT治療后,重癥抑郁患者KYNA水平與健康志愿者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示MECT治療后能夠提高重癥抑郁患者體內(nèi)KYNA的水平,并與健康人體內(nèi)水平接近,這一結(jié)果與國外的研究結(jié)果相一致[7-11]。另外患者經(jīng)MECT治療后CGI評(píng)分變化存在明顯差異,推測患者KYNA水平與抑郁癥病情以及治療療效存在相關(guān)性,并且可能成為抑郁癥疾病療效評(píng)價(jià)的生物標(biāo)志物或者療效評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)。
Schwieler等[8]研究結(jié)果表明,與健康人相比較,重癥抑郁患者TRP及KYN水平無差異,經(jīng)MECT治療后,重癥抑郁患者體內(nèi)色氨酸水平明顯降低,本研究結(jié)果與這一結(jié)論相一致。但本研究MECT治療后KYN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與其他研究結(jié)果存在差異,可能原因?yàn)榕R床樣本數(shù)量不同或患者種族差異,具體原因還有待在后續(xù)的研究中進(jìn)一步探究。
本研究中重癥抑郁患者合并使用抗抑郁藥物,結(jié)果無法排除藥物對(duì)犬尿氨酸代謝通路中色氨酸、犬尿氨酸及犬尿喹啉酸濃度的影響,但已發(fā)表文獻(xiàn)中抑郁患者接受MECT治療亦同時(shí)合并藥物治療,且本研究結(jié)果與已發(fā)表文獻(xiàn)結(jié)果一致[7-10]。本研究受限于臨床生物樣本數(shù)量影響,樣本量相對(duì)小,相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。