某院中藥飲片紅豆杉處方專項點評與分析

陳麗敏，何杏儀，羅立勤，黃華德，劉健強，梁智，歐陽燕婷

(廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院藥劑科，廣東 順德 528300)

國家中醫(yī)藥管理局2015年發(fā)文要求“建立中藥飲片處方專項點評制度”[1]，但由于中藥飲片處方點評尚無統(tǒng)一標準，中藥臨床藥學剛剛起步不久，處方點評工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，因此，中藥飲片處方點評難度較大，鮮有關(guān)于中藥飲片的專項點評報道。我院早在2012年開始探索中藥飲片處方的點評工作[2]，在一定程度上減少了中藥不合理使用的情況，促進了合理用藥，取得了一定成效，得到了業(yè)內(nèi)同行的肯定。

紅豆杉，也稱紫杉，古代稱其為柏，是瀕臨滅絕的天然抗癌植物，1971 年，Wani等[3]從短葉紅豆杉( taxus brevifolia) 中分離得到紫杉醇( taxol) ，并證實其具有顯著的抗腫瘤生物活性，于近40年來聲名鵲起。我國紅豆杉有 5 種[4]，有藥材標準來源的主要有3種，即南方紅豆杉Taxusmairei(Lemee et Levl.) S.Y.Hu ex Liu，紫杉TaxuscuspidataSieb.et Zucc.和喜馬拉雅紅豆杉TaxuswallichianaZucc.。性味微甘、苦、平；有小毒。歸腎、心經(jīng)。功效主要為消腫散結(jié)，通經(jīng)利尿，主要用于癥瘕積聚，水腫，小便不利，風濕痹痛等。用量為6～10 g?，F(xiàn)代主要用于肺癌、卵巢癌、乳腺癌等腫瘤疾病的治療。

紅豆杉飲片價格較高，且有一定毒性，屬于我院重點監(jiān)控飲片，為促進其合理應(yīng)用，現(xiàn)對我院紅豆杉的使用情況進行調(diào)查分析。

1 資料與方法

通過信息系統(tǒng)導出我院HIS系統(tǒng)中2016年1月1日至3月31日全院使用了中藥飲片紅豆杉的病歷醫(yī)囑和門急診處方共384張，2017年再次導出9月1日～10月31日使用了紅豆杉的病歷醫(yī)囑和門急診處方共78張，進行點評后效果分析。根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行) 》《浙江省中藥材標準(2017年版)第一冊》《黑龍江省中藥材標準(2001年)》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》及相關(guān)循證醫(yī)學的證據(jù)等進行處方專項點評與分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片紅豆杉處方患者年齡分布

抽查的384張?zhí)幏街?，使用紅豆杉的患者年齡1～87歲，平均年齡(31.03±19.70)歲，年齡分布見圖1。其中年齡<18歲的處方有112張，占總處方數(shù)的29.17%，主要集中在普通內(nèi)科門診。

10080604020010-20-30-40-50-60-70-80-0處方數(shù)/張年齡/a

圖1全院紅豆杉處方患者年齡分布(384張?zhí)幏浇y(tǒng)計)

Figure1Age distribution of prescription patients of Taxus in the hospital (384 prescriptions statistics)

2.2 中藥飲片紅豆杉處方科室與病種分布

384張?zhí)幏街?，使用紅豆杉涉及的科室有病區(qū)腫瘤科、外科(腫瘤病人)、門診婦科、門診普通內(nèi)科，使用例數(shù)和占比分別為40(10.4%)、10(2.6%)、84(21.9%)、250(65.1%)。使用處方診斷涉及23個病種(腫瘤計為1種)，其中腫瘤病人用藥僅50例(13.02%)，感冒病使用95例(24.74%)，咳嗽病使用59例(15.36%)，婦科疾病(帶下病和月經(jīng)病)使用87例(22.66%)，腹痛病22例(5.73%)，其余內(nèi)科雜病73例(19.01%)。在腫瘤的使用方面，紫杉醇說明書批準的適應(yīng)證為乳腺癌、卵巢癌、非小細胞肺癌、AIDS相關(guān)性卡氏肉瘤、頭頸癌、食管癌、精原細胞瘤、復發(fā)性非何金氏淋巴瘤等，臨床中也常用于胃癌、宮頸癌等，是一種廣譜抗癌藥。紅豆杉在不同腫瘤病人中使用情況見圖2。

處方數(shù)/張201612840乳腺肺鼻咽甲狀腺食管腦子宮頸前列腺睪丸淋巴結(jié)腫瘤部位

圖2紅豆杉治療腫瘤部位分布(384張?zhí)幏浇y(tǒng)計)

Figure2Distribution of tumor sites treated by Taxus (384 prescriptions statistics)

2.3 中藥飲片紅豆杉處方劑量及療程情況

紅豆杉處方單劑劑量為1.0～6.0 g，以使用1.5 g/劑(191例)、及3.0 g/劑(111例)的處方居多，平均劑量為(3.19±2.68 ) g。處方用法均為1日1劑水煎服，多數(shù)為短期使用，平均療程為(2.28±1.33) d。使用療程大于7 d的處方多數(shù)為腫瘤病人使用，有2張?zhí)幏綖閶D科同一人使用，均為單方使用20 d，診斷為月經(jīng)過少病(腎虛證)及帶下病(濕熱證)，西醫(yī)診斷為:1.女性盆腔炎；2.乳腺囊性增生?。?.細菌性陰道炎。單張?zhí)幏蒋煶探y(tǒng)計見表1。

表1 384張?zhí)幏蒋煶探y(tǒng)計Table 1 384 prescriptions course statistics

2.4 中藥飲片紅豆杉處方使用金額情況

384張?zhí)幏街屑t豆杉的使用量為3 557.5 g，單張?zhí)幏郊t豆杉金額從12.9元至774.0元不等，紅豆杉總使用金額占抽查處方總金額的57.41%，其中門診使用紅豆杉金額占抽查處方總用藥金額的73.63%。

2.5 典型處方舉例

處方1：患者女，1歲3月，中醫(yī)診斷為感冒病(風熱犯表證)，西醫(yī)診斷為上呼吸道感染。處方使用清熱解表藥+紅豆杉1.5 g，共2劑，日1劑，水煎服。

處方2：患者女，44歲，中醫(yī)診斷為帶下病(濕熱證)，西醫(yī)診斷為：1.女性盆腔炎；2.乳腺囊性增生??；3.細菌性陰道炎；4.更年期綜合征；5.上呼吸道感染。處方使用單味紅豆杉3.0 g，共20劑，日1劑，水煎服。

存在問題：無適應(yīng)證用藥，無正當理由開具高價藥。

處方分析：目前，紅豆杉較明確的主要功效為抗腫瘤，無證據(jù)表明其可用于感冒、咳嗽等上呼吸道感染及婦科炎癥的治療，處方1診斷為感冒病(風熱犯表證)，處方2診斷為帶下病(濕熱證)，均屬無適應(yīng)證用藥。處方2若考慮治療乳腺囊性增生病取其消腫散結(jié)功效，權(quán)衡利弊，也不宜選擇紅豆杉，可選擇其他更安全的具有消腫軟堅散結(jié)功效的中藥，亦屬無正當理由開具高價藥；同時該處方療程為20 d，使用療程過長，也不合理。另外，兒童處于特殊生長發(fā)育期，具有特殊的生理特點，對藥物的敏感性、耐受性與成人相比也有明顯的差別，與成人相比，兒童更易產(chǎn)生藥物蓄積中毒，發(fā)生不良反應(yīng)。紅豆杉具有骨髓抑制、神經(jīng)毒性、胃腸道不適等不良反應(yīng)，對于兒童及成人普通感冒病人，均應(yīng)該慎重使用。

2.6 紅豆杉飲片處方第2次專項點評情況

再次抽查處方78張進行專項點評，以評價第1次專項點評的效果，結(jié)果見表2。本次處方再評價發(fā)現(xiàn)，處方用藥均合理，處方患者年齡范圍在25～83歲，平均年齡為(55.72±11.40)歲，未再出現(xiàn)兒童用藥的情況；病種均集中為腫瘤，未再出現(xiàn)其他疾病使用紅豆杉的情況。

表2 紅豆杉飲片處方第2次專項點評基本情況Table 2 Basic situation of the second special comment on Taxus prescriptions

3 討論

3.1 紅豆杉處方專項點評小結(jié)

通過以上專項調(diào)查數(shù)據(jù)分析可見，我院中藥飲片紅豆杉在一定程度上存在濫用的情況，不合理使用主要集中在門診，如普通內(nèi)科感冒、咳嗽等上感及腹痛使用紅豆杉，以及陰道炎、盆腔炎等婦科疾病使用紅豆杉，存在適應(yīng)證不適宜、療程不合理及無正當理由使用高價藥的情況。通過本次專項點評后，結(jié)合紅豆杉的藥理作用及安全性，醫(yī)院規(guī)定紅豆杉僅限腫瘤疾病使用，并對使用的患者進行紅豆杉安全用藥宣教。為檢驗中藥飲片專項點評效果，2017年抽查了9～10月份全院使用中藥飲片紅豆杉的病例醫(yī)囑及門急診處方78份再次進行專項點評分析，結(jié)果全部均為腫瘤專科專病用藥，未見有適應(yīng)證不適宜處方及兒童處方。該藥處方專項點評工作初見成效。

3.2 豆杉藥性小考

紅豆杉，也稱紫杉，古代稱其為柏，在古代文獻中有零散記載，入藥用見于《本草綱目》，現(xiàn)代書籍記載見于《東北藥用植物志》《吉林中草藥》《抗癌中草藥》《中華本草》《中國植物志》《中藥大辭典》等，對其性味歸經(jīng)、功能主治描述均較為簡略，尚不統(tǒng)一[4-5]。紅豆杉藥材標準見于《衛(wèi)生部藥品標準維藥分冊》紅豆杉項，《浙江省中藥材標準(2017年版)第一冊》南方紅豆杉項，《黑龍江省中藥材標準(2001年)》紫杉項。以上文獻表明，紅豆杉性味微甘、苦、平；有小毒，歸腎、心經(jīng)，功能消腫散結(jié)，通經(jīng)利尿，注意事項中特別描述了可能引起惡心、嘔吐、皮疹等癥[6]。2002年，國家衛(wèi)生部考慮到紅豆杉可引起不良反應(yīng)，發(fā)布公告嚴禁生產(chǎn)制造含紅豆杉的食品，同時禁止紅豆杉用于保健食品用品中。該公告還提出紅豆杉具有毒性，長期在無醫(yī)生指導下大量食用紅豆杉可能會造成各種程度的骨髓抑制，嚴重者會發(fā)生不同程度的心臟毒性甚至死亡等嚴重副作用[7]。說明紅豆杉的毒性得到了一定的重視。

3.3 紅豆杉現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)紅豆杉屬植物具有抗腫瘤、抗炎、止痛、抗菌、保肝、抗驚厥、降血糖、抗氧化、抗應(yīng)變性、退熱等多方面藥理作用[8-9]。其中療效確切的主要為抗腫瘤作用，其機制主要為紫杉烷類成分的細胞毒作用及水提物誘導腫瘤凋亡作用。其余作用主要見于動物或體外實驗，尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)。紅豆杉抗炎、抗菌等的主要藥效成分為非水溶性成分，即要達到抗炎、抗菌等相關(guān)效用需要經(jīng)特殊工藝提取其藥效成分，單純水煎或泡水并不能達到抗炎、抗菌等相關(guān)作用。

3.4紅豆杉安全性研究

紅豆杉有一定毒性，臨床曾報道過不少因服用紅豆杉飲片或紅豆杉制劑發(fā)生不良反應(yīng)的事件，如骨髓抑制、過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、心臟毒性、關(guān)節(jié)肌肉痛等[9-10]。

綜上所述，紅豆杉為珍稀瀕危抗癌植物，價格昂貴，療效上除抗癌作用外，飲片用于其他如抗炎、抗菌、感冒等方面療效并不十分明確，且存在一定毒性，從經(jīng)濟、療效、安全性等多角度考慮，建議紅豆杉飲片僅限腫瘤?？茖２∮盟?。同時，腫瘤?？漆t(yī)生在用藥時也應(yīng)高度警惕紅豆杉可能引起的中性粒細胞減少、皮疹、神經(jīng)毒性、消化道反應(yīng)、耳毒性、心臟毒性、肝功能損害等不良反應(yīng)，建議?？浦兴幣R床藥師加強用藥監(jiān)護，對患者做好用藥教育，保障患者用藥安全。